Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
주정의존환자에서 나타나는 신경학적 손상은 중추성의 Wernicke-Korsakoff 증후군, 치매, 말초신경염, 성기능장애 등 다양하다(Nakada와 Knight 1984；Claus 등 1985；Schiavi 1990). 신경화학적 연구에서 ethanol은 noradrenergic, serotonergic, cholinergic, 그리고 GABA 신경전달물질에 영향을 미친다(전진숙과 장환일 1984；Nestoros 1980；Le Marquand 등 1994). 병인으로서 말초신경염의 경우에는 영양결핍, 비타민결핍, 알콜의 직접적인 독작용 등이 거론되고 있으며(Victor와 Adams 1961；Behse와 Buchthal 1977；Ballantyne 등 1980), 성기능장애의 경우에는 내분비적, 혈관적, 사회심리학적 요인과 그리고 신경병적 요인을 들고 있다(Moon 등 1993；Speckens 등 1993). 만성주정의존 환자의 신경염에 대한 전기진단학적 연구가 활발하게 이루어지고 있다(박명희 등 1986；전진숙과 한호성 1996；Blackstock 등 1972；Casey와 Le Quesne 1972；Behse와 Buchthal 1977). 또한 만성주정의존환자에서 성기능장애가 빈번하게 보고되지만 그 양상이나 빈도, 병리학적 연구는 결여되어 있다(Fahrner 1987；Schiavi 1990). Schiavi(1990)는 이제까지의 연구를 고찰하면서 주정의존 환자에서 음위(impotence)의 유병율은 8∼54%로 나타났음을 밝혔는데, 우리나라의 경우 25%로 보고되었다(전진숙 1997).
성기능장애에 대한 신경학적 검사법 중 외음부신경 감각전위유발(pudendal somatosensory evoked potentials, 이하 pudendal SEPs)검사가 유용하다(이영애와 이강목 1985；오현탁 등 1987；김영찬과 최형기 1990；Lemere와 Smith 1973；Ertekin 등 1985；Padma-Nathan 1988).
이에 저자들은 주정의존 환자에서 주정성 말초신경염과 성기능장애의 발생 빈도와 양상을 전기진단학적 방법으로 조사하고, 두 종류의 문제가 서로 연관성이 있는지의 여부를 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
환자군은 1994년 11월초부터 1995년 10월말까지 고신대학교 복음병원 신경정신과에 DSM-Ⅳ(American Psychiatric Association 1994)의 진단기준에 의거하여 주정의존으로 입원한 남자 환자 34명을 선택하였다.
이들의 평균연령은 43.7±9.5세(27∼70세 범위)로서 평균 18.2±7.9년(6∼30년 범위)동안 지속적으로 음주한 기왕력을 지녔다. 그들은 최소한 입원 후 1주 이상이 지나서 해독과정을 거치고 의식이 명료한 상태가 되었으며, 뇌 외상이나 척수손상 등의 기왕력이 없고, 알콜성간염 외에 특기할 만한 내과적 질환이 없었다. 소량의 benzodiazepine계열 약물인 chlordiazepoxide와 비타민제제, 그리고 간장약을 제외하고는 성기능에 영향을 미칠 수 있는 약물은 사용하지 않았다.
신경전도검사(nerve conduction velocity, 이하 NCV)와 근전도검사(electromyography, 이하 EMG)의 대조군으로는 동 기간동안 본원에 내원했던 주정남용의 기왕력이 없는 신경증환자 17명을 선택하였는데, 이들의 평균연령은 40.9±2.7세(27∼56세 범위)로서 환자군과 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
Pudendal SEPs검사의 대조군으로서는 동 기간동안 본원에 내원했던 주정남용의 기왕력이 없는 신경증 남자 환자 25명을 선택하였다. 이들의 평균연령은 43.2±8.6세(26∼62세 범위)로서 환자군과 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
2. 연구 방법
1) 신경전도검사 및 근전도검사
입원 1주 후에 실온을 26℃로 유지시키고, Quantum 84(Cadwell사제)를 사용하여 신경전도검사와 근전도검사를 시행하였다. 운동신경중 정중신경, 척골신경, 비골신경, 경골신경에 대해 활동전위 진폭, 원위 잠복기, 신경전도속도를 구하였으며, 감각신경중 정중신경, 척골신경, 비복신경에서 동일한 검사를 하였다. 연령을 맞춘 정상대조군 17명에 대해서도 동일조건에서 동일한 방법으로 검사를 시행하였다. 운동신경 전도속도는 침상(needle)전극을 사용해서 근육활동전위가 정중신경의 최대자극후에 단모지외전근(abductor pollicis brevis)으로부터, 척골신경 자극으로 신근단지두근(extensor digiti brevis)으로부터 척골신경 자극으로 제 5 지 및 제 5 지두외전근(abductor digiti quinti), 비골신경 자극으로 신극단지두근(extensor digiti brevis), 경골신경 자극으로 모지외전근으로부터 방출되었다. 또한 근신전반사(muscle stretch reflex)의 전기적 기록을 반영하는 H-반사는 경골신경에 준최대자극(submaximal stimulation)을 준후 침상전극으로 내비복근(gastrocnemius medialis)에서 기록하였다.
감각신경 전도속도는 정중신경 자극으로 제 2 지, 척골신경자극으로 제 5 지, 비복신경자극으로 외족에서 방출되는 활동전위를 기록하였다.
감각신경 전도검사시 사용한 장비의 설치 지표는 gain 20μV/div, hicut 2000Hz, locut 100Hz, sweep speed 1ms/div이었고, 운동신경 전도검사시 사용한 지표는 gain 5000μV, hicut 10000Hz, locut 10Hz, sweep speed 5ms/div이었다. 근전도검사시 사용한 지표는 gain 100μV, hicut 10000Hz, locut 100Hz, sweep speed 10ms/div이었다.
2) Pudendal SEPs
주정의존 남자환자의 성기능장애가 신경병적 요인에 기인되는 것인지 알아보기 위해서, 실온을 26℃로 유지시키고, Quantum84(Cadwell)를 사용해서 pudendal SEPs를 측정하였다. 자극방법으로서는 음경의 배측신경에 1cm간격으로 윤상전극을 끼우고, 감각역치의 3배되는 자극강도로, 1∼4.7Hz 빈도로, 0.1 또는 0.2m/sec 동안 자극을 주었다. 기록은 Cz 후방 2cm인 두개 중심선에 활동전극을 붙이고, reference electrode를 이마부위에 부착하여 기록하였다(Fig. 1).
3. 통계분석
자료의 통계분석은 Excel 5.0(Microsoft사제) 및 SPSS for MS Windows Release 5.0을 사용하여 Student two-tailed t-test, χ2-test, Pearson’s correlation, One-way ANOVA 및 Post-Hoc Scheffe’s test를 산출하여 검토하였다.
결과
1. 신경전도검사의 비교
주정의존환자 34명중 신경전도검사 및 근전도검사상 27명(79.4%)에서 신경염의 소견을 보였다.
주정의존 환자의 운동신경에 대한 NCV 검사에서 대조군(7.49±3.46mV)보다 비골(peroneal)신경(4.55±2.30mV)의 진폭이 유의하게 감소되었고(p<0.001), 전도속도는 정중(median)신경(52.49±3.48m/sec)(p<0.001)과 비골신경(42.05±4.15m/sec)(p<0.01)에서 대조군(각각 55.91±3.02m/sec, 45.39±3.12m/sec)보다 유의하게 감소되었으며, 원위잠복기는 유의한 차이가 없었다(Table 1).
주정의존 환자의 감각신경에 대한 NCV검사에서 진폭은 정중신경(22.14±11.03μV)(p<0.001)과 척골(ulnar)신경(20.85±11.54μV)(p<0.001)에서 대조군(각각 43.75±17.89μV, 33.44±11.13μV)보다 유의하게 감소되었고, 전도속도는 정중신경(45.38±5.50m/sec)(p<0.05)에서 대조군(50.25±8.47m/sec)보다 유의하게 감소되었고, 원위잠복기는 정중신경(3.28±0.56 msec)(p<0.001), 척골신경(3.0±0.50msec)(p<0.001)로서 대조군(각각 2.72±0.45msec, 2.51±0.38msec)보다 유의하게 지연되었다(Table 1).
주정의존 환자군을 NCV 및 EMG 검사상 신경염이 없는군(7명)과 신경염을 보인군(27명)으로 구분하여 대조군과 비교하였는데(Table 2), 운동신경은 대조군보다 신경염을 보인군에서 비골(peroneal) 신경과 경골신경의 진폭(각각 4.42±2.43mV, p<0.005；8.96±4.66mV, p<0.01)이 유의하게 감소되었고, 전도속도는 신경염을 보인군에서 정중신경, 비골신경, 경골신경에서(각각 51.87±3.38m/sec, p<0.001；41.54±4.45m/sec, p<0.01；42.51±3.06m/sec, p<0.01) 대조군보다 유의하게 감소되었다. 감각신경에서는, 진폭은 정중신경에서 대조군(43.75±17.89mV)보다 신경염이 없는군과 신경염을 보인군, 두군(각각 27.49±16.65mV；20.70±8.88mV)에서 유의하게 감소되었고(p<0.0001), 척골신경에서는 신경염을 보인군(19.74±8.96mV)에서 대조군보다 유의하게 감소되었다(p<0.01).
전도속도는 정중신경에서 대조군(50.25±8.47m/sec)보다 신경염을 보인군(44.53±5.56m/sec)에서 유의하게 감소되었다(p<0.05). 원위잠복기는 척골신경에서 대조군(2.51±0.38msec)보다 신경염을 보인군(3.09±0.49msec)에서 유의하게 지연되었다(p<0.001).
2. Pudendal SEPs의 비교
주정의존 환자에서 성기능장애의 신경병적 요인을 알아보기 위해 pudendal SEPs를 측정한 결과는 Table 3과 같다. 즉 P1 latency경우, 대조군 25명 모두는 정상범위를 보였으며 평균치는 35.17±2.77msec였고, 근전도검사상 신경염이 없는 주정의존환자 7명중 1명에서 지연(14.3%)을 보인 반면 근전도검사상 신경염을 보인 주정의존환자 27명에서는 7명이 정상(25.9%), 6명이 지연(22.2%), 그리고 14명(51.9%)이 무반응을 보여 두군간에 유의한 차이를 보였다(p<0.05).
N1 latency 경우, 대조군 25명 중 23명이 정상범위를 보였고, 지연과 감소가 각각 1명씩 나타났으며 평균치는 49.77±3.93m/sec였고, 근전도검사상 신경염이 없는 주정의존환자 7명중 1명에서 지연(14.3%)을 보인 반면 근전도검사상 신경염을 보인 주정의존환자 27명에서는 7명이 정상(25.9%), 6명이 지연(22.2%), 그리고 14명(51.9%)이 무반응을 나타내어 두군간에 유의한 차이를 보였다(p<0.05).
3. 신경전도검사와 pudendal SEPs의 상관성
Pudendal SEPs 검사상 대조군의 평균에서 2 S.D.를 가감하여 정상범위를 산출한 다음 주정의존환자에 적용하여 통계분석 하였다. 무반응 또는 지연을 보인 경우에 성기능이상으로 규정하였는데, 주정의존 환자 34명중 21명(61.8%)이 여기에 해당되었다. 이들중 한명을 제외한 21명(95.5%)이 신경염 소견을 보였고, 성기능이상을 보이지 않는 12명 중에서는 6명(50.0%)이 신경염 소견을 보였다(p<0.05). 두군간에 NCV를 비교하였는데, 운동신경에서는 유의한 차이가 없었고, 감각신경에서는 비복신경의 진폭(11.36±4.88mV)(p<0.05)이 성기능이상이 없는군(18.03±6.93mV)보다 유의하게(p<0.05) 감소되었다(Table 4).
신경전도검사의 각기 항목과 pudendal SEPs의 P1 그리고 N1 latency간의 연관성을 조사해 본 결과는 다음과 같다(Table 5). 신경전도검사의 진폭의 경우에 통계적으로 유의한 수준은 아니었으나 운동신경중 척골신경과 P1(γ=-0.37)과 N1(γ=-0.31)간에 역상관관계의 경향을 보였고, 감각신경은 비복신경과 P1(γ=-0.36)과 N1(γ=-0.35), 척골신경에서 N1(γ=-0.30)과 역상관관계의 경향을 보였다. 전도속도의 경우에는 운동신경중 척골신경에서 P1(γ=0.49)과 통계적으로 유의한 순상관관계를 보였고(p<0.05), N1(γ=0.32)과는 통계적으로 유의한 수준은 아니나 순상관관계의 경향을 보였다. 원위잠복기는 비골신경과 P1(γ=0.38), N1(γ=0.37)과 유의한 수준은 아니나 순상관관계의 경향을 보였다.
고찰
주정성 말초신경염에 대한 평가 방법중 전기진단학적 검사는 객관적이고 유용한 검사법으로 알려져 왔다(Blackstock 등 1972；Behse와 Buchthal 1977；Ballantyne 등 1980). Casey와 Le Quesne(1972)는 임상증상이 없는 주정의존 환자 16명의 NCV 검사에서 감각신경 진폭의 감소가 상지의 근위 부위에서 가장 현저하고 전도속도는 보존되어 있어 축삭변성이 그 원인이라 하였고, Ballantyne 등(1980)은 운동신경의 전도속도의 지연과 감각신경의 활동전위 진폭의 감소가 축삭 손상의 결과로 초래된다고 하였다. 국내에서는 박명희 등(1986)이 주정의존 환자에서 원위잠복기의 지연, 전도속도의 감소 및 감각신경 활동전위 진폭의 감소를 보고 축삭변성 및 Wallerian 변성에 의한 신경병변이라고 주장하였고, 이영애와 이강목(1985)은 다발성 신경염으로 진단된 235명의 환자들을 대상으로 그 원인을 분석하였는데, Guillain-Barre 증후군, 당뇨병, 주정의존 순으로 각각 23.5%, 15.7%, 10.2%의 빈도를 보였으며, 알콜성 신경염 24예에서 하지의 신경장애가 79.2%로 나타났음을 보고하였다. Behse와 Buchthal(1977)도 37명의 알콜성 신경염 환자에서 신경전도검사와 비복신경을 생검하였는데, 비복신경 전도속도가 대조군에 비해 60%정도 지연되었고 진폭의 감소도 현저하였음을 관찰하였고, 현미경검사상 수초화와 비수초화된 신경다발의 변성을 증명하였고, 50%의 환자에서 검사상 신경염소견을 보였는데 대부분 감각신경에 이상을 보였고, 영양결핍과 비타민 B의 감소 등이 알콜성 신경염의 선행요소로 보이지 않으며, 궁극적으로 알콜이 신경염의 병인에 중요한 역할을 한다고 주장하였다.
저자들의 연구에서는 운동신경에서는 비골신경의 진폭의 감소, 정중신경, 비골신경, 경골신경의 전도속도의 감소가 유의하게 나타났고, 감각신경에서는 정중신경, 척골신경 진폭의 감소, 정중신경의 전도속도 감소, 정중신경, 척골신경의 원위잠복기의 지연이 관찰되었다.
한편, 만성주정의존은 불임증, 무정자증, 고환위축, 남성호르몬저하, 여성화를 야기하고 알콜은 비타민 A의 대사를 방해하여 고환의 산화반응(redox state)의 장애를 초래한다(Van Thiel과 Lester 1976). Van Thiel과 Lester(1976)는 주정의존 환자에서 시상하부뇌하수체-성선기능, 즉 FSF, LH, E2, testosterone을 조사하였는데 이들의 기능이상과 간질환의 심도와는 특이한 상관성이 없다고 하였다. Cornely 등(1984)은 간경화 환자에서 알콜과 음위 사이의 상관관계를 조사 하였는데, 주정의존에서 혈중 testosterone치가 낮고, gonadotropin치는 높았으며 알콜성 간경화 환자의 70%에서 음위를 보였는데, 알콜로 야기된 진행된 간경화에서 음위의 빈도, 심도 및 기간 등이 유의하게 증가한다고 주장하였다. 이희영 등(1987)은 음위를 호소하는 환자에 대한 내분비검사에서 testosterone치가 3.0ng/ml 이하인 환자가 9.7%로 나타났으며, 혈중 testosterone치의 측정이 성선기능저하증의 진단에 가장 좋은 선별검사라고 주장하였다. Kosch 등(1988)은 1180명중 34%의 환자에서 음위가 나타났고 기질적 원인을 지닌 12명중 41.7%가 주정의존환자였다. 다른 연구들에서는 16%에서 음위가 나타났다(Blackstock 등 1972；Slag 등 1983). Fagan 등(1988a)은 DSM-Ⅲ 진단기준을 사용하여 성기능장애를 호소한 환자들의 정신과적 질환을 규명하였는데, 정신성장애로 진단받은 환자중 68명(30.5%)에서 axis Ⅰ/Ⅱ가 진단되었고 이중 진단명(dual diagnosis)으로는 알콜의존이 가장 많았다. Fagan 등(1988b)은 성기능 이상을 호소한 환자에서 주정의존 심도를 측정하는 도구인 Michigan Alcoholism Screening Test를 이용하여 그들 중 29%인 42명에서 주정의존을 밝혔는데 그들중 6명만이 주정과 관련된 진단을 받은 것을 보고, 성적인 문제를 지닌 환자에서 주정의존이 간과되고 있음을 밝혔다. Schiavi 등(1990)은 만성주정의존 환자에서 성기능 이상의 빈도와 양상을 고찰하면서 내분비적, 신경학적, 심리적 요인들을 살펴보았는데, 음위의 빈도는 8∼54%이며 주정의 만성적 영향은 음위뿐 아니라 성욕의 장애까지 야기하고, 주정으로 인한 간손상과 독립적으로 성선기능 저하증과 정자형성의 이상, 고환위축 등이 나타난다고 하였다. 성기능장애에 대한 신경학적 검사법중 pudendal SEPs가 유용한데(이영애와 이강목 1985；오현탁 등 1987；Lemere와 Smith 1973；Haldeman 등 1982；Ertekin 등 1985；Padman-Nathan 1988), 오현탁 등(1987)의 연구에서 성기능장애를 호소한 111명중 pudendal SEPs와 구해면체검사를 시행하였는데, 심인성 환자군을 제외하면 30.6%에서 pudenal SEPs에 이상을 보였다. 저자들의 연구에서는 34명의 주정의존 환자에 대한 pudendal SEPs에서 14명은 무반응을, 7명은 지연을 보였다. 즉, 61.8%에서 이상소견을 나타내었는데, 근전도와 신경전도검사상 신경염이 없는 환자(7명) 중 14.3%에서 P1과 N1의 지연이 보인 반면, 신경염을 보인군(27명)에서는 22.2%가 지연을, 51.9%는 무반응을 보였으며, 신경전도검사의 각기 항목과 pudendal SEPs의 P1과 N1 latency간의 연관성을 검토해 본 결과 신경전도검사의 진폭의 경우에, 통계적으로 유의한 수준은 아니었으나 운동신경중 척골신경과 P1(γ=-0.37)과 N1(γ=-0.31)간에 역상관관계의 경향이 있었고, 감각신경은 비복신경과 P1(γ=-0.36)과 N1(γ=-0.35), 척골신경에서 N1(γ=-0.30)과 역상관관계의 경향을 보였다. 전도속도의 경우에는 운동신경중 척골신경에서 P1(γ=0.49)과 통계적으로 유의한(p<0.05) 순상관관계를 보였고, N1(γ=0.32)과는 통계적으로 유의한 수준은 아니나 순상관관계의 경향을 보였다. 원위잠복기는 비골신경과 P1(γ=0.38), N1(γ=0.37)과 유의한 수준은 아니나 순상관관계의 경향을 나타내었다. 이는 주정성 말초신경염과 성기능장애간에 어느 정도의 연관성을 지니며, 주정성 말초신경염이 성기능장애에 선행될 가능성을 시사한다.
결론
저자들은 주정의존 환자에서 주정성 말초신경염과 성기능장애의 발생 빈도가 어느 정도이며, 두 종류의 문제가 서로 상관성이 있는 것인지 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
주정의존군의 79.4%에서 신경전도검사 및 근전도검사상 말초신경염의 소견을 볼 수 있었으며, 주정의존군의 61.8%에서 외음부신경 감각유발전위검사상 이상소견이 나타났다. 신경전도검사 및 근전도검사상 주정성 말초신경염의 소견을 보인 주정의존군 34명의 주정의존 환자에 대한 pudendal SEPs에서 14명은 무반응을, 7명은 지연을 보였다. 즉, 61.8%에서 이상소견을 나타내었는데, 근전도와 신경전도검사상 신경염이 없는 환자(7명)중 14.3%에서 P1과 N1의 지연이 보인 반면, 신경염을 보인군(27명)에서는 22.2%가 지연을, 51.9%는 무반응을 보였다. 신경전도검사의 각기 항목과 pudendal SEPs의 P1 그리고 N1 latency간의 연관성, 주정의존군에서 말초신경염과 성기능장애 간에는 통계적으로 유의한 수준은 아니었으나 연관성의 경향을 보였다. 이상의 소견은 주정의존 환자에서 준임상적인 주정성 말초신경염과 성기능장애의 발생 빈도가 예상외로 높으며, 두 문제는 서로 연관성이 있고, 주정성 말초신경염이 성기능장애에 선행될 가능성을 시사한다.