Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
우울증은 주관적인 고통, 기능 손상, 이차적인 정신적, 신체적인 합병증, 그리고 사망율을 증가시키는 주요 공공 건강문제중의 하나이다. 우리나라의 경우 우울증의 평생 유병율은 남자 약 4%, 여자 약 6% 정도로 보고되고 있다(이정균 등 1986).
삼환계 항우울제는 1950대에 발견된 이후 현재까지 가장 광범위하게 우울장애의 치료에 사용해왔고 효과가 입증되어 온 고전적 항우울제이다. 하지만 이 삼환계 항우울제가 가지고 있는 체위성 저혈압등의 심혈관계 부작용, 구갈, 변비, 시력장애등의 항콜린성부작용등이 많은 환자들에 약물 순응도나 삶의 질 면에 적지않은 문제를 보이고 있는 실정이다. Sertraline은 현재 여러나라에서 항우울제로 승인되어 사용되고 있는 선택적 세로토닌재흡수 억제제(SSRI)중의 하나이며(Doogan과 Cillard 1988) 많은 연구에서 약물의 효과와 수용성이 삼환계 항우울제와 비등하다는 것이 입증이 되어온 약물이다(Fontaine 1991；Reimherr등 1990). 이 약제는 심혈관계, 항콜린성, 항히스타민성 그리고 항도파민성 효과들이 다른 삼환계 항우울제보다 적게 나타나지만 소화기계 부작용, 불면증, 성기능 장애를 보이는 것으로 알려져 있다(Mendels 1987). 이러한 삼환계 항우울제와 sertaline은 약물학적 양식이 다르지만 비슷한 효능을 가지며 두 약물 모두 다양한 우울장애에 효과적인 것으로 보여진다.
우울증은 이 장애에 이환된 환자의 삶의 질(Quality of Life), 즉 환자의 사회적, 개인적 기능과 안녕(well-being)을 심각하게 손상시킨다. 우울증상과 관련된 환자의 이러한 기능들의 저하는 고혈압, 당뇨병, 심질환등의 주요 만성질환과 비등하거나 더 심한 양상을 보이는 것으로 보고되고 있다(Wells등 1989). 예를 들면 우울증상과 관련되어 침상에서 보내는 경우가 고혈압이나 당뇨병, 관절염 등의 경우보다도 의미있게 많다는 것이다. 고혈압이나 암 등 만성 질환에 대한 환자의 삶의 질에 대한 연구(Fletcher등 1992)들보다 정신질환에 대한 삶의 질 연구는 적으며 우울증 환자들을 대상으로 항우울제 투여에 따른 삶의 질에 대한 변화를 살펴본 논문이 외국의 경우 몇 편(Lonnqvist 1994；Lydiard 1994) 있으나 우리나라에서는 거의 연구된 바 없는 실정이다. 여러 임상 질환의 치료에 있어서 삶의 질이라는 측면에 대한 관심이 커져가고 있으며 우울증도 환자의 삶의 질 측면에 상당한 영향을 미치게 되므로 항우울제 투여시 환자의 삶의 질의 측면에서 어떠한 효과가 있는가에 대한 평가가 요구되고 있다. 항우울제의 효용성이 보다 인정되려면 임상적 효과뿐만이 아니라 환자의 삶의 질의 여러 측면에서도 호전이 있어야만 하겠다.
이에 본 저자들은 우울증 환자의 항우울제 투여에 있어서 삶의 질 연구의 일환으로 삼환계 항우울제와 sertaline 투여 후 환자들의 삶의 질의 변화와 항우울 효과를 검토하였다.
대상 및 방법
1. 대상과 연구설계
연구 대상은 고려대학교부속 안암병원 정신과에 우울증으로 입원하거나 외래에 방문한 환자를 대상으로 하였고 범위는 새로 우울 삽화가 발생한 외래 및 입원 환자중 Hamiton Depression Rating Scale(이하 HDRS)상 16점 이상인 18세에서 60세 사이의 성인 남, 녀로 하였다. 배제기준으로는 심각한 내과적 질환이 있는 환자, 약물남용, 간질등의 환자, 본 연구중에 추가적인 약물이나 전기충격요법 그리고 심층 정신치료가 필요한 환자, 연구 시작 30일전 심한 감염이나 주요 수술의 과거력이 있을 경우, 기질적 뇌질환이나 악성 종양의 존재, 자기 보고서를 작성하지 못할 만큼 인지기능의 손상이 있을때로 정하여 실시하였다. 정신장애의 진단 및 통계편람 제 4 판(DSM-Ⅳ) 진단기준에 적용시켰을 때 양극성 기분장애 환자 한명을 제외하고는 모든 환자가 주요우울장애의 기준에 일치하였다(Table 2).
환자 선별검사에는 내과적 과거력, 신체검사, 임상 검사실 검사, 활력증후, 체중, 심전도 등이 포함되었다. 정신과적 선별검사로는 정신과적 면담과 HDRS를 실시하였다. 이에 따라 모두 32명의 새로 우울 삽화가 발생한 환자가 연구에 참여하게 되었다. 이들중 삼환계 약물 투여군에서는 5명, sertraline투여군에서는 11명이 연구기간중 탈락되었다. 따라서 나머지 총 16명이 6주간의 연구 기간동안 관찰될 수 있었다(Table 1).
약 용량은 처음 일주일 동안 sertraline 50mg/day, imipramine, amitriptyline 또는 dothiepine 50∼100mg/day를 투여하였으며 이후 임상 경과에 따라 sertraline은 150mg/day, imipramine등은 200mg/day까지 증량하였다.
2. 효과와 안정성 평가
약물의 효과 평가는 HDRS, Montgomery Asberg Depression Scale(이하 MADS), Beck Depression Inventory(이하 BDI)를 사용하였으며 삶의 질은 Health-related Quality of Life Questionnaire(이하 HQLQ)를 사용하였고 부작용은 환자들의 자기 보고와 문진에 의해 기록되었다. 이들 평가들은 baseline, 2주, 4주, 6주에 각각 시행되었다.
HQLQ는 1992년 Revicki등에 의해서 신뢰도와 타당도 연구가 된 척도로서 본 연구에서는 이 척도를 번안하여 사용하였다. 사용방식은 자기기술척도이며 구성은 건강에 대한 지각(health perception), 침상에서 지낸 날수(bed disability days), 에너지/활력(energy/vitality), 인지기능(cognitive function), 주의력을 요하는 행동(alertness behavior), 직업활동(work behavior), 가정관리(home management), 사회관계(social interaction) 등의 8항목으로 이루어져 있다. 건강에 대한 지각은 환자가 과거 자신과 그리고 다른 사람들과 비교하여 생각하는 현재의 건강상태이며 침상에서 지낸 날 수는 검사전 2주동안 기력이 없어 침상에서 지낸 날 수가 몇일인지를 평가하는 것이다. 에너지/활력 항목은 환자가 지쳤음을 느끼는지, 어느정도 원기를 느끼는지에 대한 것이고 인지기능은 집중을 유지하고 기억력과 사고를 포함하는 활동에 대한 능력을 말한다. 주의력을 요하는 행동은 환자의 각성상태와 사고행위를 평가하는 것이며 가정관리는 시장보기, 요리, 청소 등과 신변의 일상적인 일들에 관한 사항들로 구성되어 있다.
3. 통계방법
약물에 대한 효과와 삶의 질 척도상에서 각 2, 4, 6주에서의 변화는 paired T-test를 사용하여 분석하였으며 통계분석은 SPSS-PC+ stastistical package를 사용하였다.
결과
총 32명의 환자를 대상으로 하여 무작위로 14명에 삼환계약물을 투여하였으며 18명에 sertraline을 투여하였다. 이중 16명이 6주 연구기간을 마치게 되었다. Baseline HDRS 점수와 MADS 점수는 두군이 비슷하였다.
조기 탈락 환자수는 총 16명으로 삼환계약물투여군 5명(35%), sertraline 투여군 11명(61%)였다. 탈락 이유는 이들이 모두 외래 환자들이었고 추적 관찰이 불가능하였기 때문에 정확히 알아낼 수 없었으나 부작용 문제나 치료에 반응하지 않았던 환자라고 추정되었다.
1. 효과
두 집단의 평균 기준 HDRS 점수는 비슷하였다. 평균 HDRS 점수는 삼환계약물투여군은 baseline 22.2점에서 6주후 4.9점으로, 마찬가지로 sertraline투여군은 21.6점에서 5.4점으로 감소하여 유의한 호전을 나타내었다(p<.001). 특히 2주후부터 유의한 호전을 보였다(p<.05). 평균 감소율은 삼환계투여군 78%, sertraline투여군 76%였다(Fig. 1).
평균 MADS 점수도 두군이 비슷하였다. 평균 MADS 점수는 삼환계약물투여군은 baseline 25.7점에서 6주후 4.9점, sertraline투여군에서는 27.4점에서 5.6점으로 감소하여 유의한 호전을 나타내었다(p<.001)(Fig. 2).
2. 삶의 질
삼환계약물투여군에서 침상에서 지낸 날수 항목은 baseline 5.2점에서 2주후부터 2.3점으로 감소하여 유의하게 호전을 나타내었으며, 주의력을 요하는 행동 항목은 baseline 2.3점에서 6주후 1.6점으로, 사회관계 항목은 baseline 27.1점에서 6주후 22.1 점으로 감소하여 유의한 호전을 나타내었다(p<.05). 그리고 sertraline투여군에서 건강에 대한 지각 항목은 baseline 13점에서 6주후 14.8점, 주의력을 요하는 행동 항목은 4.5점에서 2.4점으로, 가정관리 항목은 4.3점에서 2.8점으로, 사회관계 항목은 26.1점에서 22점으로 감소하여 각 baseline에서 6주후 유의한 호전을 나타내었다(p<.05)(Table 3).
3. 부작용
투약과 관련되어 보고된 부작용은 삼환계 항우울제 26건, sertraline 20건이었다. 삼환계약물 투여군에서 흔히 호소된 부작용은 시력장애, 졸려움증, 소화기계 증상, 구갈증 등이었고 sertraline 투여군에서는 진전, 시력장애가 가장 흔히 호소되는 부작용이었다(Table 4).
논의
만성 질환이 증가하고 그들이 치료 가능해짐에 따라 의료서비스의 성질도 변화하고 있으며 과거의 비용/효과 비율면이 중시되어 치료법이 결정되는 방식에 많은 의문이 제기 되어왔다. 즉 치료가 하나의 질병 과정을 정지시킬 수 있지만 환자에 대한 심각한 심리적인 비용은 무시되어 왔다는데 대한 비판이었다. 이러한 관점에서 제기된 것 중의 하나가 환자의 삶의 질(quality of life) 측면을 중시하고 이를 적절히 평가하여 치료에 반영해야 한다는 것이다(Elaine 1991). 이러한 삶의 질 평가의 목적은 의사에 의해 주도되는 환자의 임상경과에 대한 평가 외에 환자 스스로 자신의 임상 상태와 넓은 범위의 개인생활에 대한 영향을 평가하고자 하는 것이다. 의사의 임상적 판단은 환자의 적정 기능으로의 회복 즉 작업 능력, 정신의 명료성, 증상에서의 탈피, 그리고 생화학적, 생리학적 정상으로 돌아가는 것에 주로 관심을 두지만 환자들은 스스로 즐길 수 있는 능력, 가정에서의 의무를 다하는 것, 피로감, 흥미 감소 등에 더 관심을 보인다고 알려져 있다(Hunt와 McKenna 1992). 환자에게 더욱 이득을 주기 위해서는 임상의들이 보다 더 환자의 입장에서 치료에 임하는 것이 필요하며 이러한 견지에서 환자의 자기보고형식의 삶의 질 척도를 도입하는 것이 도움을 줄 수 있을 것이다. 또한 환자의 병원의 이용은 객관적인 증상들보다도 그들이 어떻게 느끼느냐가 더 큰 영향을 미친다고 하며 치료에 대한 순응도도 환자의 안녕에 대한 치료 효과에 의존한다는 것이 밝혀졌다(Coronary Drug Project Research Group 1983). 이것 역시 환자 자신의 치료 과정에 대한 평가가 필요하다는 것을 나타내고 있다. 본 연구에서도 환자 자신이 평가할 수 있는 척도로서 건강에 대한 지각(health perception), 침상에서 지낸 날수(bed disability days), 에너지/활력(energy/vitality), 인지기능(cognitive function), 주의력을 요하는 행동(alertness behavior), 직업활동(work behavior), 가정관리(home management), 사회관계(social interaction) 등의 8항목으로 구성된 삶의 질 척도를 사용하였다.
삼환계약물과 sertraline 모두 위약대조군 연구에서 이미 그 효과가 입증된 약물들이다. 본 연구에서도 약물의 항우울 효과는 이전의 연구들과 유사하게 나타났다. 의미있는 호전이 치료 2주안에 나타났으며(p<.05) 6주 연구기간 동안 두 약물투여군의 대부분 환자에서 HDRS 점수상 50%이상의 호전을 나타내었다. 평균 점수상의 감소율은 삼환계약물투여군 78%, sertraline투여군 76%였다.
삶의 질 척도상 삼환계약물투여군에서 침상에서 지낸 날수, 주의력을 요하는 행동, 사회관계 항목에서 그리고 sertraline투여군에서는 건강에 대한 지각, 주의력을 요하는 행동, 가정관리, 사회관계 항목에서 각각 유의한 호전을 나타내었지만 우울증척도상의 변화만큼의 현저한 호전을 나타내지는 못하였다. Lonnqvist 등(1994)의 연구에서는 삶의 질 척도의 모든 항목에서 fluoxetine이 효과적이라는 결과를 보고하였고 Lydiard(1994)의 연구에서는 sertraline 투여군에서 인지기능, 건강에 대한 지각, 활력, 사회관계, 생활에 대한 만족 항목에서 유의한 호전이 있었고 amitriptyline 투여군에서는 활력, 사회적 상호관계, 생활에 대한 만족, 가정 관리 항목에서 유의한 호전이 있었다고 보고하였는데 본 연구의 결과는 이러한 연구들 보다 적은 수의 항목에서 호전을 나타내었다. 이러한 결과는 대상수의 차이 때문에 정확히 비교할 수는 없는 것으로 보이며 임상적인 우울척도 상의 호전과 환자가 느끼는 주관적인 건강 상태가 일치하지 않았다는 것이 주목해야할 점이라 판단된다. 또한 이러한 결과는 우울증 환자의 치료에 있어서 환자의 우울증상 뿐만이 아니라 그 환자들의 건강 상태와 기능에 대해 좀더 세심한 관심이 필요하다는 것을 제시한 논문들(George 1989；Weismann 1978；Johnson 1992；Wells등 1989)의 결과와 일치한다고 하겠다.
본 논문의 제한점으로 연구 대상의 수가 작았기 때문에 예비적 연구의 성격을 띠게 되었다는 것이고 사용되어진 삶의 질 척도가 우리나라에서 신뢰도와 타당도 검사가 시행되어지지 않은 상태에서 실시된 점이다. 하지만 항우울제 약물치료로서 상당한 정도로 우울증상의 호전이 나타나게 되었을 때 그에 비례해서 환자의 삶의 질이 호전되는 것은 아니라는 것을 상기시켰다는 것이 의의가 있겠다. 향후 보다 많은 환자를 대상으로 보다 타당한 척도에 의한 통제된 비교 연구가 필요한 것으로 판단되며 항우울제 투약의 효용성을 연구할 때 우울증상 뿐만이 아니라 환자의 개인적, 사회적 기능과 안녕에 대한 영역에 대해서도 고려를 해야한다는 것을 시사해주고 있다.
결론
삼환계약물 투여군과 sertaline투여군 모두에서 평균 HDRS 점수와 MADS상 유의한 호전을 보였고 HDRS상 평균 감소율은 삼환계약물 투여군 78%, sertraline투여군 76%였다. 이에 반해서 삶의 질 척도상에서는 삼환계약물투여군은 침상에서 지낸 날수, 주의력을 요하는 행동, 사회관계 항목 그리고 sertraline투여군에서는 건강에 대한 지각, 주의력을 요하는 행동, 가정관리, 사회관계 항목에서만 유의한 호전을 나타내었다. 이는 항우울제의 효과가 임상적으로 입증되더라도 환자의 주관적인 삶의 질의 모든 면에 호전이 있는 것은 아니라는 것을 보여주고 있으며 환자의 삶의 질의 관점에 더한 관심이 필요하다는 것을 시사해준다.