Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
전기 경련 요법은 1938년 이태리 정신과 의사 Ugo Cerletti와 Lucio Bini에 의해 처음 소개된 이후 정신분열증, 우울증, 조증 등 각종 정신질환에 널리 이용되어져 왔다(Salzman 1980). 그러나 작용기전의 근거 부족, 윤리적인 문제, 골절이나 기억장애와 같은 합병증등과 함께 1950년대 이후 눈부신 항정신병 약물의 발전으로 인하여 사용빈도가 줄게되고 치료의 이차적 방법으로 고려되어진 것도 사실이다(Kalinowsky 1980).
이후 전기 경련 요법으로 인한 골절, 탈구등을 방지하기 위해 1940년 Bennet가 curare를 사용하여 근육의 경련을 없앤 상태에서의 E.C.T.를 사용하기 시작하였고 1951년 이래 curare대신 succinylcholine을 사용하여 같은 효과를 보기도 했다.
그 외에도 기억상실을 최소로 줄이려는 노력의 하나로 비우성대뇌반구에만 전극을 설치하는 편측성 전기경련요법이 소개되었으며 전처치의 사용과 짧은 기간동안에 안전한 마취를 통해 환자가 갖게되는 공포와 불안을 경감시키는 등 많은 변화와 발전을 가져왔다(Frankel 1977).
이러한 변화와 발전과 함께 E.C.T.는 다른 방법에 비해 전에 생각되었던 것 보다 비교적 안전하고 효과가 빨리 나타나는 등 좋은 치료 방법임이 밝혀지면서 최근 다시 각광을 받고있다.
우리나라 정신과 의사들의 E.C.T.에 대한 견해에 대한 연구에서도 73%가 치료방법으로서 E.C.T.를 찬성하는 태도였고 찬성하는 가장 큰 이유로서는 적응증만 잘 고려된다면 일반적으로 우수한 효과를 볼 수 있다는 것이었다(정환증과 변원탄 1983).
그럼에도 불구하고 실제 E.C.T. 사용에 있어서는 다수에서 조심스런 태도를 보이고 있고 어느 면에서는 상당히 소극적인 측면도 있는 것 같다. 국내에서 전기경련치료 경험에 관한 임상적 평가보고는 1983년 이후 미비한 상태이다. 이러한 측면에서 저자들은 본병원의 경험을 고찰하여 국내에서 전기경련요법이 좀더 활발히 상용화되는데 도움이 되고자 보고하는 바이다. 그리고 최근에 널리 사용되고 있는 마취제인 propofol을 pentothal과 경련기간의 측면에서 비교하여 보았다. Pentothal에 비하여 propofol은 마취후 회복이 빠르고 부작용이 상대적으로 적다고 보고되고 있다(Mackenzie 1985). 그러나 경련기간을 단축시킨다는 보고도 있었다(Rampton등 1989). 이에 저자들은 본병원에서 전기경련요법이 시행된 환자들 가운데 마취제로 pentothal과 propofol을 모두 사용해 보았었던 환자들을 대상으로 경련기간을 고찰해 마취제로서 propofol의 유용성을 살펴보았다.
연구대상 및 방법
1. 연구 대상
조사대상은 1993년 5월 1일부터 1997년 4월 30일 까지 한강성심병원에 입원하여 전기경련요법을 받은 60명을 대상으로 하였다. 이들은 모두 편측성 전기경련요법을 시행 받았으며 본인 또는 보호자의 동의를 얻고 시행되어졌다.
2. 연구 방법
조사방법은 대상환자의 병록기록을 토대로 하여 성별, 나이, 교육, 경제, 결혼 상태, 진단, 입원일수, 치료의 대상이 되었던 주요증상들, ECT 시행횟수를 조사하였다. 또한 연성 전기 경련요법에 사용된 atropine, 근육이완제 succinylcholine과 마취제인 pentothal 또는 propofol의 사용량을 조사하였다. 10명의 환자는 두 번 입원하여 처음에는 pentothal을 마취제로 사용했고 두번째는 propofol을 마취제로 사용했었다. 이 경우는 seizure duration을 비교해 보았다. 진단기준은 DSM-Ⅲ-R에 의거 정하였다. 전기경련요법은 당일오전중에 모두 실시하였다. 연성전기경련요법을 시행하기 전날 자정부터 금식을 하였으며 당일 아침에는 머리를 감거나 세면을 하지 못하도록 하고 안경, 틀니, 시계등 전기적 반응에 영향을 미칠 수 있는 부착물 등을 모두 제거하게 하고 소, 대변을 충분히 보게하였다.
E.C.T. 시행전에 전처치로 atropine을 근주 하였다. E.C.T. 시행전 pentothal이나 propofol을 정주하여 마취를 하였고 그후 succinylcholine을 정맥주사하여 근육이완을 시켰다. 근육이완과 함께 연축이 머리로부터 발끝까지 내려간 직후 E.C.T.를 실시하였다. 사용된 E.C.T. 기계는 미국제 MECTA를 사용하였으며 이를 통해 E.C.T. 시행 전부터 끝날때까지 EEG를 monitoring하여 seizure duration을 측정 하였다.
연구결과
1. 대상 환자의 진단, 성별 및 연령분포
대상환자 60명에서 E.C.T.를 시행받은 환자는 진단별로 정신분열증 31명(51.7%), 주요 우울장애 13명(21.6%), 양극성 정동장애, 조증 10명(16.7%), 기타 6명(10.0%) 이었다.
대상환자의 연령은 정신분열증에서 20세에서 29세 까지의 분포가 정신분열증 환자 31명중 18명(58.0%)으로 가장 많았으며 주요 우울장애는 13명중 6명(46.2%)이 30세에서 39세에 분포하고 있었다. 성별 분포에서 정신분열증에서는 남자가 51.6%, 여자가 48.4%이었다.
주요우울장애에서는 남자가 38.5%, 여자가 61.5%이었다(Table 1).
2. 진단별 E.C.T. 시행 횟수 및 평균 입원일수
진단별 E.C.T. 시행 횟수를 보면 정신분열증에서 평균 14.9회로 가장 많았으며 그 다음으로 양극성 정동장애(13.6회), 주요 우울장애(12.2회) 순이었다. 평균 입원기간에서는 역시 정신분열증이 72.3일로 가장 높았으며 그 다음으로 양극성 정동장애(63.2일), 주요 우울장애(52.7일) 순이었다. 전기 경련요법은 최소 5회에서 최고 30회 까지 이루어졌으며 입원기간은 최소 7일에서 최고 201일에 이르렀다(Table 2).
3. 치료의 대상이 되었던 주된 증상들
치료의 대상이 되었던 주된 증상들은 정신분열증에서는 피해망상(33.3%)이 가장 많았으며 그 다음으로 환청(26.1%), 자살에 대한 상념 또는 자살시도(10.1%) 순이었다. 주요우울장애에서는 정신운동지체를 보이는 경우가 28.9%로 가장 많았으며 그 다음이 우울기분(15.8%), 자살사고 또는 자살시도(13.2%) 그리고 다양한 신체증상(13.2%)을 호소하는 순이었다. 양극성 정동장애에서는 난폭하고 파괴적 행동(35%), 흥분상태(30%), 기분과 일치하는 망상(20%) 순이었다. 그외에도 괴상한 망상, 거부증 및 위축, 긴장성등이 E.C.T.를 시행하게 된 증상들이었다(Table 3).
4. 마취제로 pentothal 또는 propofol 사용환자의 비교
1) 대상환자의 특성
동일한 환자에서 마취제로 pentothal을 사용하기도 하고 propofol을 사용하기도 했던 경우는 10명이었다. 이들의 특성을 보면 평균 연령은 평균 265.2세 이었고 몸무게는 452.7kg이었으며 남성이 6명 여성이 4명 이었다. E.C.T. 시행전 약물치료를 동시에 받고 있었던 경우는 phenothiazine은 3명, butyrophenone은 4명, TCA는 3명, benxodiazepine은 1명, lithium은 2명 그리고 antiparkinsonian drug은 3명이 사용하고 있었다. 대상환자의 신체질환을 보면 COPD 1명, old MI 1명, frozen shoulder 1명이었다(Table 4).
2) 마취제인 pentothal사용과 propofol사용에 따른 seizure duration의 비교
Total induction dose는 pentothal이 평균 2.76mgkg-1이었고 propofol은 1.42mgkg-1이었다. Seizure duration은 pentothal을 사용했을때 평균 35.7초, propofol 사용시는 20.5초로 propofol을 마취제로 사용한 경우에 suizure duration이 짧았다(p<0.001). Recovery time은 pentothal과 propofol에서 각각 5.8±0.6분, 6.1±0.6분으로 마취제에 따른 회복시간의 차이는 없었다(Table 5)(Fig. 1).
고찰 및 토의
전기경련요법은 아직도 그 시행에 있어 찬반의 논란이 정신과 의사들 사이에 있는 것이 사실이며 특히 우리나라에서는 정환증등(1983)의 논문에서 볼 수 있듯이 전기경련요법이 가장 안전하고 경제적이며 효과적인 치료방법으로 쓰인다는 의견에 미국이 72%의 찬성인 반면 한국에서는 20%만이 찬성(p<0.01)을 보여 미국의 정신과 의사들에 비해 매우 소극적인 태도를 보이고 있는 것을 알 수 있다. 그 이유는 아마도 한국의 정신과 의사들이 정신약물학적 방법에 더 긍정적인 태도를 가지고 있으며 과거 전기경련요법시에 자주 보였던 척추압박골절, 탈구, 기억장애 등의 부정적 경험 그리고 환자와 보호자들이 보이는 불안, 공포, 거부감 등의 결과라고 생각된다. 전기경련요법의 사용은 효과의 근거가 과학적이라기 보다는 다소 경험적인 면이 있는 것이 사실이다.
전기경련요법의 기전이 아직도 완전하게 명확히 밝혀져 있지는 않으나 신속하고 확실한 치료를 요하는 내과적, 정신과적 상황, 다른 치료방법이 있으나 위험성이 전기경련치료의 위험성을 능가하는 경우, 그리고 약물에 반응하지 않고 전기경련치료에 잘 반응했던 기왕력이 있는 경우는 우선적으로 E.C.T.를 고려해야 할 것이다(한규희 1995).
전기경련요법으로 효과를 볼 수 있는 질환은 과거부터 역시 주요 우울 장애, 양극성 정동장애 그리고 정신분열증 순으로 볼 수 있다.
그러나 본 조사에서는 정신분열증 환자가 E.C.T. 시행 대상환자의 51.7%로 가장 높았는데 이는 정염성과 방승규(1982)의 연구와 일치하는 것이다. 이는 환자의 정신병적 증세가 각종 약물치료에 효과를 보이지 않을 때 이차적으로 E.C.T.를 사용했으며 병동내 환자관리의 어려움, 사고 가능성등의 방지등이 현실적 이유로 작용한 것 같다.
환자의 평균입원일수를 보면 정신분열증 72.3일, 주요 우울 장애 52.7일, 양극성 정동장애 63.2일로 나타나고 있다. 이는 E.C.T.를 시행받지 않은 환자들의 평균입원일수에 비하면 거의 두배 가까이 되고 있다. 이유로서는 이들 환자들이 대부분 약물치료를 시행 받은 후 효과가 없을 때 이차적인 방법으로 E.C.T.가 사용되어졌고 E.C.T.를 시행하기 위해 동의서를 받는다든지 각종 사전검사를 받는 등 시간을 요하게 되고 E.C.T.가 끝난 이후에도 다시 약물치료를 시작해서 유지요법을 시행하게 되는데 시간이 걸리는 이유 때문으로 보인다. 이런 역설적 결과를 극복하기 위해서는 E.C.T.의 득실을 빨리 판단하여 E.C.T.를 초기부터 과감히 사용할 필요가 있고 또한 E.C.T.후 환자가 호전된 다음 지속적 치료효과를 위해 외래 차원에서의 간헐적 E.C.T.의 사용등을 고려해 볼 수 있겠다.
저자들은 4년간 연성전기경련요법을 시행하면서 척추압박골절이나 뇌손상, 심장마비, 간질발작 등의 심각한 부작용 등을 다행스럽게 경험하지 않았으며 간헐적으로 기억장애, 두통 등을 호소하는 경우가 있었으나 수일내에 대부분 회복되는 것을 경험할 수 있었다. 환자들의 불안, 공포도 적절한 전처치와 마취제의 투여 등으로 큰 어려움 없었으며 치료를 심하게 거부하고 반항하는 모습을 볼 수 없었다. 임신이나 노인성 치매, 과거 심근경색의 병력등을 가진 환자들의 E.C.T.에서도 부작용은 발견되지 않았다. 결국 연성전기경련요법은 비교적 안전하고 효과적인 치료법으로 볼 수 있을 것이다.
본 조사에 의하면 E.C.T.의 주된 치료 증상은 정신분열증에서는 피해망상, 환청, 주요 우울증에서는 정신운동지체, 우울기분, 그리고 자살사고 또는 시도, 양극성 정동장애에서는 난폭하고 파괴적 행동, 흥분상태 순이었는데 역시 즉각적인 치료 효과를 필요로 하는 증상들임을 알 수 있었다. 저자들의 연구에 의하면 이런 증상들은 대개 E.C.T.를 2∼3회 시행하면
호전되는 것을 볼 수 있었다. 과거 전기경련요법에 환자들이 공포와 거부감을 보이던 것과는 달리 최근 연성전기경련요법에서는 마취제, 그리고 근육이완제 등을 사용함으로써 골절등의 합병증과 E.C.T.후에 오는 분비물 증가로 인한 폐염등의 위험성, 공포, 불안 등을 경감시킬 수 있었다.
마취제의 선택에 있어 과거에는 methohexital이나 pentothal같은 약물을 사용 했었는데 최근 propofol이 소개되고 있다. E.C.T.후에 올 수 있는 hypertensive response를 propofol이 줄일 수 있다는 보고가 있다(Claeys등 1988). 그리고 seizure duration에 있어서는 propofol이 methohexital등의 마취제에 비해 짧게 만든다는 보고도 있었다(Rampton등 1989). 이러한 측면에서 저자들은 동일환자에서 pentothal과 propofol 양쪽에 대한 경험을 했던 환자들 10명을 대상으로 비교조사를 했는데 본 연구에서도 methohexital에서 보다 propofol이 seizure duration을 낮춘다는 연구와 같이 pentothal과의 비교를 볼때도 propofol이 seizure duration을 낮춘다는 결론을 얻을 수 있었다. 따라서 동일한 임상적 효과를 보이기 위해서는 가능한한 마취제 용량을 낯추고 다른 추가적 처치가 필요함을 생각해야 할 것이다.
그러나 seizure duration이 낮다고 해서 그 치료 효과가 떨어지는 것은 아니라는 연구보고(Martensson등 1994)가 있어 이에 대한 검토가 요구된다.
본 연구는 1983년 허민 등의 임상적 연구 이후에 국내에서는 E.C.T.에 대한 동물연구를 통해 신경화학적, 신경내분비적, 신경생리학적 기전에 대한 연구는 있어 왔으나 실제 임상적 경험에 대한 고찰은 15년 가까이 미미했다는 측면에서 본원에서 93년 5월부터 97년 4월까지 4년간 시행한 연성전기충격요법의 경험을 정리한 것으로, 대상환자가 과거 다른 연구에 비해 적고 대조군과의 비교연구가 되지 못한점, 과거 다른 연구의 연구 형태를 그대로 답습한 점, 그리고 마취제의 비교연구에 있어서도 적은 sample과 hemodynamic response의 비교 등이 체계적으로 연구되지 못한 점이 아쉬움으로 남는다. 이는 앞으로의 연구과제에서 더 다루어져야 할 것으로 생각되며 각종 정신질환의 치료에 E.C.T.가 보다 적극적으로 그리고 적절하게 사용되기를 바란다.
요약
저자들은 1993년 5월 1일부터 1997년 4월 30일 까지 한강성심병원 신경정신과 입원환자 중연성전기경련요법을 받은 60명을 대상으로 임상적 고찰을 하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 전기경련요법을 받은 환자 60명중 정신분열증이 51.7%, 주요우울증이 21.6%, 양극성 정동장애, 조증이 16.7%, 기타 10%이었다.
2) 전기경련요법의 시행 횟수는 1인당 평균 12.2회(정신분열증 14.9회：주요우울장애 12.2회：양극성 정동장애 13.6회：기타 8.2회)이었다.
3) 치료의 대상이 되었던 증상은 정신분열증의 경우 피해망상, 환청, 주요우울장애는 정신운동지체, 우울기분, 그리고 자살사고 또는 시도, 양극성 정동장애에서는 파괴적 행동, 흥분상태 순이었다.
4) 전기경련요법에 사용된 약제로 atropine 0.0093mgkg-1, 마취제 pentothal 2.76mgkg-1, 근육이완제 succinylcholine 0.80mgkg-1을 사용하여 만족할 만한 효과를 얻을 수 있었다.
5) 전기경련요법시 사용된 마취제중 propofol은 pentothal에 비해 seizure duration을 낮추었다.