Korean Journal of Biological Psychiatry

최근들어 교통량의 폭발적인 증가와 산업의 발달에 따라 외상성 뇌 손상 환자가 급격히 증가하고 있고 응급구조체계와 의학 기술의 발달로 이들의 생존 가능성은 더욱 높아졌다. 이들은 외과적 처치 이후에 주로 신경외과나 재활의학과에서 치료를 담당하고 있으며 대부분 근 강직이나 마비의 신체적 손상에 대한 물리 치료나 간질 조절 등에 국한되고 있다. 때때
로 신경정신과에 자문이 의뢰되는데, 급성기의 혼란된 정신기능에 의한 행동이상 또는 병실 및 가정 생활에서의 충동성이나 공격성의 조절을 위해서, 또는 보상을 위해 신체 감정을 의뢰하는 경우 등이다.
그러나 외상성 뇌 손상은 실제로는 매우 다양한 신경정신과적 증상을 나타내고 있다. 우울증, 조증, 불안정한 기분, 무감동증, 공격성, 충동성, 정신병, 초조증, 과수면, 불면증, 성기능 이상, 불안증, 비순응 그리고 지나친 의존성 등의 감정 및 행동 장애를 나타내며, 기억력 상실, 집중력 장해, 정보 처리 지연, 지남력 감소, 자기 인식 결여 및 문제 해결 능력의 결여 등 인지 기능의 손상을 나타낸다. 치료 방법에서도 약물 치료, 인지 치료, 행동 치료, 심리 사회적 중재 등 다양한 치료 양식으로 이런 증상들을 경감시켜 이들의 삶의 질을 높일 수 있고 환자 가족의 부담 또한 줄일 수 있다. 저자는 외상성 뇌 손상의 신경정신과적 치료를 고찰하며, 특히 적절한 약물의 선택과 치료 기간, 인지 및 행동 치료의 실제 기법과 심리사회적 중재 등을 중점적으로 소개하고자 한다.
정신약물학적 치료
약물치료를 시작하기 전에 환자에 대한 철저한 평가를 시행하는 것이 중요하다. 이에는 먼저 나타나는 호소들이 철저히 평가되고, 정의되어야하며 다음으로는 현재의 치료가 재평가 되어야한다. 비록 어떤 약물이 도움이 될 것인가를 결정하기 위해서 자문이 요구되지만, 이는 종종 (1) 약물이외의 다른 치료 양식들이 적절하게 적용되지 않았거나, (2) 문제를 잘못 진단하였거나, (3) 치료진 사이의 의사소통이 잘 안되는 경우 등일 수 있다. 때로는 효과적인 약물의 용량이 너무 적거나 사용기간이 너무 짧아서 도움이 되지 않기도 한다. 어떤 경우에는, 가장 적절한 약물학적 권고로 약물을 사용하지 않고 그밖의 다른 치료 양식의 재평가를 요구하기도 한다. 환자의 약물 목록을 검토할 때에는 모든 처방된 약물의 적응증 및 이들의 현재의 필요성과 이들 약물의 잠재적인 부작용들을 고려해야 한다. 심한 뇌 외상을 입은 환자들은 대부분 많은 약물을 투여 받고 있으며 그 결과 우울증, 조증, 환각, 불면증, 악몽, 인지 손상, 안절부절, 편집증 및 공격성 등과 같은 정신과적 증상을 나타내기도 한다.
모든 형태의 뇌 손상 환자들은 그렇지 않은 환자들보다 약물의 부작용에 더욱 민감하다. 비록 환자들이 결과적으로 치료반응을 얻기 위해서 일반 환자들이 사용하는 것과 같은 양과 같은 혈장농도를 요구할지라도, 향정신 약물의 용량은 장기간에 걸쳐 소량씩 증량하거나 감량해야만 한다.
또한 뇌 손상 이후에 환자들의 임상 상태의 빈번한 변화 때문에 약물의 요구에 대한 지속적인 평가가 필요하다. 우울증의 경우에는 주우울증의 치료에 대한 표준 기준인 증상 관해 이후 최소 6개월의 지속적인 투여가 요구된다. 그러나 다른 정신과적 상태에서는 기준이 명확하지 않다. 예를 들어 외상성 뇌 손상에서 초기 회복기 동안에 나타나는 초조증은 수 일, 수 주 또는 수 개월 지속된다. 저각성 및 무반응의 기간이 증상 기간에서 초조증과 유사한 변화를 가질 수 있다. 일반적으로, 만일 환자가 약물 치료에 좋게 반응한다면, 임상의는 외상성 뇌 손상 이후에 약물을 언제 감량하고 언제 중단할지를 결정할 때 각각의 특정 증례에서 임상적 판단과 약물의 위험 및 이익을 고려하여 결정해야 한다. 증상의 자발적 관해가 있을 수 있고, 약물의 효과가 치료기간보다 길어지는 이월 효과가 나타나기도 한다.
1. 우울증
뇌 손상에 의한 우울증은 흔하며 환자의 재활 및 사회화에 상당히 유해하다. 항우울제의 선택은 주로 부작용 프로파일에 의존한다. 일반적으로 진정 부작용, 저혈압 부작용 및 항콜린성 부작용이 아주 적은 항우울제들이 선호된다. 항콜린성 효과가 없는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor；SSRI)들이 우선 선택된다(Silver등 1997). Fluoxetine과 이의 대사산물은 수 주의 반감기를 갖고 있기 때문에 10mg의 약물스케줄을 위해서는 이틀에 한 번씩 20mg 캡슐을 처방 할 수 있다. 간혹 SSRI는 neuromuscular excitability를 증가시켜 진전과 간대성근경련(myoclonus)을 일으키거나 악화시키고, 아마도 연접부의 serotonin 증가에 의해 dopamine turnover의 간접적인 down-regulation에 의한 추체외로 효과로 좌불안석증와 파킨슨증후군을 일으킨다(Coulter와 Pillans 1994). 때때로 뇌 손상 및 우울증의 환자들은 fluoxetine 치료 동안에 진정되기도 하고, 반면에 다른 환자들은 안절부절못하기도 하고 불면을 경험하기도 한다. Venlafaxine과 nefazodone도 효과적인 것 같으나 임상 경험은 제한적이다. 만일 이종원자고리 항우울제를 선택한다면, 낮은 항콜린성 효과가 있는 nortriptyline이나 desipramine이 추천되는데 이들은 치료적 범위의 혈장 농도를 얻기 위한 혈장 농도 측정이 추천된다.
Venlafaxine은 환자가 실질적인 체중 감소와 조기 각성과 같은 심한 melancholic 양상을 보일 때에 더욱 효과적일 것이다. 우울증의 양상이 심한 초조와 불안을 보이면 sertraline, paroxetine, nefazodone 등을 사용하는 것이 바람직하고, fluoxetine과 bupropion은 각성효과가 있어서 무감동과 지연 양상을 보이는 경우에 사용할 수 있다(Fogel 1996).
주우울증을 치료할 때 항우울제의 최대한의 치료 반응을 얻는데는 4∼8주가 걸리고, 치료가 성공적일 때에는 치료 용량을 적어도 6개월은 지속한다. 뇌 손상의 이차적인 주우울증에도 이러한 기간이 동등하게 적용되는 지는 밝혀져있지 않으나, 이러한 경우에도 항우울제의 시도가 성공적이지 못하다고 결정하기 전까지는 적어도 4주의 시간이 필요하다. 또한 약물 치료가 도움이 된다면, 감량하기 전에 치료 용량으로 수개월을 유지해야 한다.
전기경련요법(electroconvulsive therapy；ECT)은 우울증의 치료에 매우 효과적이나 비교적 적게 사용되고 있는 치료 기법으로 급성기나 중증의 외상성 뇌 손상이후에 효과적으로 사용할 수 있다(Kant등 1995；Ruedrich등 1983). 20초 이상의 적당한 기간의 경련을 발생시킬 수 있는 가장 낮은 에너지 수준의 사용, 맥동 전류(pulsatile currents)의 사용, 각 치료 사이를 2∼5일 정도로 늘려서하는 것, 그리고 4∼6회로 치료회수를 줄이는 것 등이 권고된다(Silver등 1997). 만일 기억 손상이 있다면 비우성 편측 전기경련요법을 사용해야만 한다.
2. 조증
외상성 뇌 손상 이후에 나타나는 조증 삽화는 valproic acid(Pope등 1988), carbamazepine, lithium carbonate(Stewart와 Nemsath 1988), clonidine(Bakchine등 1989), ECT (Clark와 Davison 1987) 등으로 성공적으로 치료된다. valproic acid와 carbamazepine과 같은 항경련제는 뇌 병변이 있는 경우에 나타나는 조증에서 첫 번째로 사용 할 수 있는 약물이며 이들은 효과면에서 거의 유사하다고 여겨진다. 이들의 사용은 조증과 발작의 위험 모두에 관여된다. 그 밖의 항경련제로는 lamotrigine과 gabapentin이 추천된다. 뇌 병변 환자에서 lithium을 사용할 때 혼동을 악화시키며 발작 역치를 낮추기도 하고 메슥거림, 진전, 운동 실조, 기면 등의 부작용이 많이 나타나므로(Schiff등 1982) 뇌 손상 이전에 나타났던 조증, 조울증이나 그 밖의 lithium에 반응하는 정신장애의 가족력, 반복되는 우울 질환의 경우 등으로 사용을 제한하기도 한다(Fogel 1996).
뇌 손상과 같은 급성 뇌 손상의 결과로 나타나는 증상의 경우에는 환자가 손상으로부터 회복된 이후에 약물을 점차 감량하는 것이 합리적일 수 있다. 예를 들어, 만일 환자의 정신 증상과 행동 증상이 약 3개월 동안 잘 조절되고 신경학적 회복이 잘 진행된다면, 약물을 서서히 감량해 볼 수 있다. 만일 증상이 재발된다면, 약물을 3개월간 다시 사용하고 나서 재차 감량을 시도 할 수 있다. 만일 환자가 기분 불안정이나 공격성의 증상을 나타내는 지속적인 신경학적 병변을 갖고 있고, 약물이 실제로 안전성을 증진시키거나, 기능을 강화하거나, 또는 보다 많은 자유를 허용한다면 장기치료는 정당화 될 수 있다. 이러한 경우에는 환자의 증상과 약물 치료를 일년에 일회 정도는 평가하는 것이 필요하다.
3. 정신병
외상성 뇌 손상에 기인하는 정신병적 상태는 일반적으로 항정신병 약물에 반응한다. 항정신병 약물이 단기간의 안정화나 화학적 억제를 위해 사용되는 응급 상황에서는 haloperidol이 가장 확증된 약물이다. haloperidol과 lorazepam의 복합사용은 더욱 빠른 행동 반응을 보이며 급성 추체외로 증상도 방지한다. 만일 환자의 일차적인 문제가 경도의 편집증이나 와해(disorganization)와 같은 정신병적 양상을 수반하는 현저한 불안이라면, 환자는 thioridazine이나 perphenazine과 같은 진정 작용을 갖는 항정신병 약물로 치료하기도 한다. 전반적인 뇌 질환을 갖는 환자에서의 망상이나 환각과 같은 정신병적 현상을 보이나 행동 면에서 응급 상황이 아닌 경우에는 risperidone이나 olanzapine이 추체외로 효과가 적어서 일차 선택 약물일 수 있다(Silver등 1997). Clozapine은 추체외로 부작용이 없는 효과적인 항정신병 약물이나, 높은 항콜린성 효과를 나타내고 심각한 진정과 저혈압을 일으키며 발작 역치를 상당히 낮추고 무과립구증의 위험이 있는 등 많은 잠재적인 단점을 갖고 있다. 전통적인 항정신병 약물 중에는 molindone과 fluphenazine이 발작 역치를 낮추는 효과가 가장 적다고 보고되었다(Oliver등 1982).
항정신병 약물이 뇌 병변을 갖는 환자에서의 정신병적 증상을 치료하기 위해 사용되었을 때, 뇌 자체와 환자의 상황의 변화가 항정신병 약물의 필요성을 제거하기도 하므로 약물 중단의 주기적인 시도가 권장된다. 합리적인 접근은 환자가 3개월 간 안정된 행동이나 잘 조정된 정신병적 증상을 보인 이후에 감량을 시도하는 것이다. 약물은 다음 3개월 동안에 서서히 감량하는데 만일 임상적으로 의미 있는 증상이 재발하면 감량은 중단된다.
4. 수면장애
뇌 손상 환자의 수면은 흔히 장애 되어, 급성 안구 운동의 장해와 여러 차례의 야간 각성을 나타낸다(Prigatano등 1982). 심한 두부 손상 이후의 과수면은 손상 이후 일년 이내에 종종 해결되나, 반면에 장기간의 혼수나 미만성 손상의 환자에서 나타나는 불면증은 좀더 만성적인 경과를 갖는다(Askenasy등 1989). 반감기가 긴 benzodiazepine은 급성 안구 운동과 4 수면 양상을 방해하여 지속적인 불면을 일으킬 수 있으므로 진정 목적을 위해 처방 할 때는 주의해야한다(Buysse와 Reynolds 1990). 항콜린성 작용이 없고 진정 작용을 갖는 항우울제인 trazodone이 야간 진정에 사용된다.
5. 인지기능과 각성
자극제와 dopamine 효현제가 무감동, 집중력 손상, 기억력 저하, 주의력 손상 등의 환자에 도움이 되며 각성을 증가시키고 피로를 감소시킨다. 자극제는 norepinephrine의 재흡수를 차단하고, 고용량에서는 dopamine의 재흡수를 차단한다. Amantadine은 dopamine 수용체에 연접전후 모두에서 작용하고 또한 acetylcholine과 GABA(γ-aminobutyric acid)의 활성을 증가시킨다(Cowell과 Cohen 1995). Bromocriptine은 dopamine D 1 수용체 길항제이며 D 2 수용체 효현제이다. 이 약물은 중등도의 용량에서 dopamine 효현제로 작용한다(Berg등 1987). 자극제는 기면성의 무감동 환자에서 선택되며 특히 진정 약물을 제거했을 때 더욱 효과가 크다. Dopamine 효현제는 파킨슨증후군의 경직, 운동완만(bradykinesia), 또는 다른 운동 징후가 있는 무감동의 환자에서 선택된다. 졸리움이나 파킨슨병의 양상이 없는 무감동의 경우에는 두 약물 모두 합리적인 일차 약물이다.
자극제 중에서는 pemoline에 반응하지 않으나 dextroamphetamine과 methylphenidate에 반응하는 환자가 역의 경우보다 흔하므로(Fogel 1996), 후자의 두 약물을 먼저 시도한다. 자극제로 무감동을 치료하는 경우 효과가 있다면 무감동의 기저 원인이 해결될 때까지 치료는 계속되어야 한다. 만일 그 원인이 영구적이라면 속성내성(tachyphylaxis)이나 내성이 나타나기 전까지는 치료를 계속해야한다. 이런 경우에는 계획된 약물 휴일을 갖는 것이 자극제에 대한 민감도를 복원시킬 수 있으며, 또한 다른 자극제로 교체할 수도 있다.
Dopamine 효현제 중에서는 bromocriptine(Eames 1989), amantadine(Cowell과 Cohen 1995), sinemet(Lal등 1988) 등이 외상성 뇌 손상의 경우에 사용하여 효과를 얻었다는 보고가 있다. amantadine이 다른 약물에 비해 효과가 비교적 빨리 나타난다고 보고되고 있다(Roy-Byrne과 Fann 1997). Dopamine 효현제를 뇌진탕과 같은 획득된 병변에 사용하는 경우에는 회복기 동안에 매 3개월마다 약물을 감량하는 시도가 필요하다. 병변이 나타난지 3년 이후까지 결손이 지속된다면 영구적일 수 있다. 이 시점에서 만일 약물이 환자의 기능과 복지에 의미 있는 차이를 만든다면, 치료는 무기한 지속되어야 할 것이다.
6. 공격성과 초조증
1) 급성 공격성과 초조증
초조증과 공격적 행동의 급성 삽화의 치료에는 진정 작용을 갖는 약물이 적용된다. 그러나, 이들 약물은 공격적 행동을 억제하는 능력이 특이한 것이 아니어서 각성과 인지 기능에 해로운 효과를 나타낸다. 그러므로 진정을 유발하는 약물은 과진정에서부터 지연성 운동장애에 이르는 심각한 부작용의 출현을 피하기 위해 한정적으로 사용해야 한다. 비록 Food and Drug Administration에 의해 승인 받은 약물은 없지만, 급성이나 만성의 공격성을 보이는 환자의 처치에 여러 약물들이 사용되고 또 흔히 오용되고 있다. 공격성의 기저의 원인에 대한 진단과 치료 및 공격적 행동의 평가 이후에, 약물학적 관여는 다음의 두 분야에서 고려된다：(1) 자신이나 타인에 해를 끼치지 않기 위해 급성 상황에서 요구되는 약물의 진정 효과를 이용하는 것, (2) 만성적인 공격성을 치료하기 위해 진정 효과가 적은 항공격적인 약물을 사용하는 것(Yudofsky등 1995).
(1) 항정신병 약물
뇌 손상 환자의 급성 공격성에는 haloperidol이 추천되며, 1mg의 경구용량이나 0.5mg의 근육주사를 공격성이 조절될 때까지 매시간 투여한다. 만일 이같은 투여로도 회복되지 않는다면, 환자가 진정되어 더 이상 초조증이나 난폭성을 보이지 않을 때까지 시간별 투여 용량을 증가시킬 수 있다. 환자가 48시간동안 공격적이지 않았다면 일일 투여 용량을 하루에 25%정도로 점차 감량하면서 공격적 행동의 재현을 관찰한다. 만일 재현되는 경우에는 haloperidol의 용량증가와 더욱 선택적인 항공격성 약물로 치료를 시작하는 것 중에서 어떤
것이 최선인가를 고려해야만 한다(Silver등 1996).
(2) 진정 및 최면 약물
공격성의 치료에서 benzodiazepine의 효과는 일관되지 못하다. Benzodiazepine의 진정 작용은 급성 초조와 공격성의 처치에 특히 도움이 된다. 이는 억제성 신경전달물질인 GABA를 증가시키는 benzodiazepine의 효과에 의한 것으로 여겨진다. 역으로 드물기는 하지만 benzodiazepine을 사용하는 환자에서 증오심, 공격성과 분노가 증가한다고 보고되었다(Dietch와 Jennings 1988). 급성 공격성의 치료에는 lorazepam 1∼2mg을 매시간 경구로 또는 근육주사로 진정될 때까지 투여한다.
항정신병 약물처럼, 환자가 48시간 동안 조절된 후에 lorazepam의 점진적인 감량이 시도될 수 있다. 만일 공격적인 행동이 재발한다면, 다음의 만성적 치료를 시작할 수 있다. 필요한 경우에는 lorazepam과 haloperidol을 조합하여 사용한다.
2) 만성 공격성
(1) 항정신병 약물
항정신병 약물이 공격성의 치료에 가장 흔히 사용되는 약물이다. 비록 이들 약물이 급성 정신병에 의한 공격성에는 적절하고 효과적이지만, 기질성 뇌 손상의 이차적인 만성 공격성에는 효과적이지 못하며 심각한 합병증을 발전시킬 수 있는 위험을 수반한다. 흔히 항정신병 약물의 항정신병적 성향이 아닌 진정 부작용이 공격성을 치료하는(즉, 가리는) 것으로 이용(오용)된다. 종종 환자는 항정신병 약물의 진정 작용에 내성을 나타내어 용량의 증가를 필요로 한다. 그 결과 추체외로 및 항콜린성 부작용이 나타난다. 역설적으로 그리고 빈번하게 좌불안석증을 나타내어 환자는 용량이 증가함에 따라 더욱 초조해지고 안절부절못하는데, 특히 haloperidol과 같은 고역가 약물의 경우에 더욱 그러하다. 좌불안석증은 증가된 자극과민성과 초조증으로 종종 오인되어 항정신병 약물의 증가와 좌불안석증의 악화라는 악순환이 나타난다.
또한 동물의 운동 신경원의 손상에 대한 연구(Feeney등 1982)에서 haloperidol이 회복을 감소시킨다는 보고가 있으며 이러한 결과는 신경 손상의 환자에서 공격적인 행동을 치료할 때 항정신병 약물의 선택에서 참고해야 한다.
철저한 평가이후에 공격 삽화가 편집망상이나 환각과 같은 정신병의 결과라면 항정신병 약물이 선택된다. Risperidone이 치매를 보이는 노인환자의 초조증을 성공적으로 치료하였다고 보고(Allen등 1995)되었다. Clozapine이 만성적으로 공격적인 정신병적 환자의 치료에서 다른 항정신병 약물보다 가장 큰 항공격성 효과를 갖는다는 보고(Cohen과 Underwood 1994)가 있는데, 이 약물이 발작의 위험을 증가시키는 것을 철저히 평가해야한다.
(2) 항불안 약물
Serotonin이 공격적 행동의 조절에서 가장 중요한 신경전달물질로 여겨진다(Silver등 1996). 5-HT 1A 효현제인 buspirone이 두부 손상, 치매, 발달장애와 자폐증의 환자에서 나타나는 공격성과 초조증을 조절하는데 효과적이었다고 보고되었다(Yudofsky등 1995). 그러나 어떤 환자에서는 buspirone으로 치료할 때 더욱 공격적이 되었다고 보고되어, buspirone은 5mg씩 2회의 낮은 용량으로 시작해야하고 3∼5일 간격으로 5mg씩 증가시킨다(Silver등 1997). 비록 1주일 내에 극적인 회복이 나타나기도 하지만 45∼60mg의 용량이 필요하다.
Clonazepam이 기질성 뇌 증후군의 노인환자에서 초조증을 감소시켰다는 보고(Freinhar와 Alvarez 1986)가 있고, 또한 정신분열증과 발작을 나타내는 환자에서 clonazepam이 항공격성 효과가 있다고 보고되었다(Keats와 Mukherjee 1988). 현저한 공격성과 불안이 함께 나타날 때, 신경학적으로 유발된 tic 또는 유사한 탈억제된 운동 행동과 연관된 공격성이 나타날 때에 clonazepam을 사용할 수 있다.
(3) 항경련 약물
Carbamazepine은 뇌 손상 환자의 공격성을 치료하는데 대단히 효과적이며 특히 발작이나 epileptic focus를 수반하는 공격 삽화를 갖는 환자에서는 우선 선택되어지는 약물이다. 또한 이의 효과가 뇌파검사상의 이상유무와는 관계가 없다고 보고(Yudofsky등 1995)된 바 있다. Valproic acid도 기질적으로 유발된 공격성에 효과적이라고 알려졌으며 carbamazepine보다 내성에서 더 나은 것으로 여겨진다.
(4) 항조증 약물
Lithium이 뇌 손상의 환자에서 공격적인 행동과 정동 불안정의 치료에 효과적이라고 보고되었다(Bellus등 1996). 그러나 뇌 손상 환자는 lithium에 대한 신경독성 효과의 민감성이 증가되어 있어 공격성이 조증의 효과와 관련되어 있거나 순환성 기분 장애와 관련된 반복적인 자극과민성의 경우에만 lithium을 사용한다.
(5) 항우울 약물
만성적인 자극과민성을 동반하는 공격적 행동을 조절한다고 알려진 항우울 약물은 serotonin에 주로(amitriptyline) 또는 특히(trazodone과 SSRI) 작용하는 약물들이다. Amitriptyline이 근래의 심한 뇌 손상 환자에서 행동기법에 반응하지 않는 초조증에 효과가 있었다고 보고되었다(Mysiw등 1988). Trazodone도 기질성 정신 장애에서 나타나는 공격성의 치료에 효과가 있다고 보고되었다(Yudofsky등 1995). SSRI가 뇌 손상의 환자에서 공격적 행동의 치료에 효과가 있고, 또한 울음과 자극과민성의 빈번한 삽화와 신경공격적 증후군의 증상으로 특징지워지는 감정 변동의 환자의 경우에도 잘 반응한다고 보고되었다(Silver와 Yudofsky 1994).
(6) β-차단제
현저한 자율신경 각성 증상을 수반하는 공격성에 효과적이라고 알려진 β-차단제에는 propranolol, nadolol, pindolol 등이 포함되며 다양한 신경정신과적 장애에서 분노와 공격성을 감소시킨다고 이중 맹검 위약 대조 연구에서 보고되었다(Yudofsky등 1987). 이들 환자의 많은 경우는 항정신병 약물, 항불안제, 항경련제 와 lithium 등의 약물에 반응하지 않았었다. Yudofsky등(1987)은 propranolol이 비록 일일 용량이 160∼320mg 정도에서 효과적이지만, 바람직한 임상반응을 얻기 위해서는 kg 당 12mg이나 또는 800mg까지의 용량으로 조절하며 8주까지 견딜 수 있는 최고 유지용량으로 유지할 것을 제안했다.
인지 및 행동 치료
Adamovich(1991)는 인지를 인간이 중추신경계를 통해 주위의 환경으로부터 자극을 지각하고 기존의 기억에 저장된 정보와 비교, 분석, 조직화하여 환경에 대한 적절한 반응을 결정할 수 있는 능력이라고 정의하였다. 이러한 사건들의 연결에서의 어떠한 중단도 인지 장해를 초래한다. 인지치료는 손상된 정신 기능을 회복시키기 위해 교정적 훈련을 도입하는 과정이다. 인지 치료는 기능적 수준과 일반적 수준의 두 가지로 구분되는데(Rattok과 Ross 1994), 기능적 수준은 어떻게 옷을 입는가 또는 어떻게 음식을 준비하는가와 같은 실제적 기능의 실행에 필요한 활동을 훈련하는 것을 지칭하고, 일반적 수준은 주의 집중 능력, 기억 능력, 문제 해결 능력 등과 같은 일반적인 인지 기술을 훈련하는 것이다.
뇌 손상 이후에 환자들은 종종 기억력 상실, 주의력 결손, 손상된 집중력, 감소된 지각, 정보처리 과정의 어려움, 계획화와 조직화의 결손, 순서화의 어려움과 지남력의 감소 등의 인지 손상을 나타낸다. 손상된 기술을 발달시키도록 뇌를 훈련시켜야한다는 초기의 견해에 비해, 현재의 인지 치료는 상실했거나 손상된 기능을 보상하는 새로운 전략을 환자에게 교육시킨다(Silver등 1997).
행동 치료 또한 뇌 외상 환자의 치료에 중요하다. Haynes(1984)는 행동 치료의 근거를 이루는 행동 장애의 특징에 관해 다음과 같이 가정하였다. (1) 장애된 행동은 명백한 몸짓, 사고, 언어 및 생리적 반응들로 표현된다. (2) 이러한 반응들은 동일한 양식에서 다른 사람이나 다른 행동 장애로 인해 반드시 변하는 것은 아니다. (3) 특정한 행동의 변화는 다른 연관된 행동의 변화를 일으킨다. (4) 환경은 행동의 시작, 유지 및 변경에 중요한 역할을 한다. 행동 조정은 개인과 환경사이의 활발한 상호작용에 초점을 맞춘다. 치료의 목표는 부적응 행동의 시작이나 유지와 관련된 환경의 한 측면을 변경시키거나 환경의 이러한 측면에 대한 환자의 반응을 변경시키는 것이다.
행동 치료는 비순응, 공격성, 부적절한 성적 행동, 충동성, 대인관계 기술의 결함 등의 행동에 사용된다. Eames와 Wood(1985)는 행동 치료가 심한 뇌 손상이후의 손상된 행동을 조절하는데 75% 효과가 있었다고 보고하였다.
대부분의 환자에서 치료 전략들은 상승작용을 갖는다. 예를 들어 초조증과 공격성을 치료하기 위한 β-차단제의 치료는 인지 및 행동 치료로부터 도움을 받을 수 있는 환자의 능력을 강화시킨다.
아래에서 인지 치료의 예로 기억 상실의 치료, 그리고 행동 치료의 예로 비순응의 치료의 상세한 기법을 검토하고자 한다.
1. 기억 상실
기억 상실은 대뇌 손상후 가장 빈번히 보고되는 후유증이다(Levin등 1982). 기억 결손은 장기나 단기 기억 저장에서 문제를 보일 수 있고, 특정한 기억 양식이나 기억 요소의 문제일 수 있으며, 정보의 부호화, 저장, 재생의 문제일 수도 있다. 기억 결손은 직업을 수행하고 독립적인 생활을 행하며 새로운 정보를 학습하는 개인의 능력을 크게 방해한다.
뇌 손상 환자의 기억 상실의 치료에 관하여 대답이 확실치 않은 몇 가지 의문이 있다(Wesolowski와 Zencius 1994). 첫째로 어떤 전략이 효과가 있으며, 어떤 형태의 기억 결손에 효과가 있는가? 둘째로 환자들은 초기 훈련 이후에 일상 생활에서 치료기법을 일반화할 수 있는가? 세째로 환자들은 기법을 학습하고 실행할 때 얼마나 잘 따르는가?
다음의 전략들은 기억 기능을 회복시킨다고 평가된 방법들이다. 이들은 인지 재훈련과 보상 전략의 두 범주로 구분된다.
1) 인지 재훈련(Cognitive retraining)
Luria(1969)에 의해 발전된 인지 재훈련 가설은 손상되지 않은 뇌 조직이 상실된 기능을 수행할 수 있도록 손상된 부위 이외의 다른 부위를 이용하는 것을 말한다. 인지 재훈련은 신경계 연결회로에서의 새로운 연결과 같은 신경원 기제의 변화 모델에 근거한다. Luria는 신경계의 역동적 재조직화가 특정의 치료에 의해서 촉진될 것이라고 가정하였다. 인지 재훈련의 기법에는 쓰기 실행연습, 언어 실행연습, 첫 글자를 모아 낱말 만들기, 무리 짓기, 시각적 상상, 연상, 운 형성하기 등이 포함된다.
(1) 쓰기 실행연습(Written rehearsal)
이것은 기억해야만 하는 정보를 반복적으로 써 보는 것을 말한다. 새로운 정보를 기억하기 위 해 어떤 환자는 10번 이상이 걸릴 수도 있고 다른 환자는 3번 이내에 해내기도 한다. 예를 들면 환자의 지지 집단의 구성원 이름을 기억해서 쓰거나, 자주 방문하는 장소를 기억해서 쓰게 할 수 있다. 쓰기 실행 연습은 환자가 이 전략을 자기 스스로 시작할 수 있을 때 가장 효과적이다.
(2) 언어 실행연습(Verbal rehearsal)
이것은 환자가 정보를 크게 혹은 속삭이듯 작게 여러 번 말하게 하는 것으로 예를 들면, 가게에서 사야할 것을 기억할 때 자신이 살 물건을 크게 외쳐보게 한다. 언어 실행연습을 사용할 때 환자는 기억해야 될 것을 정확히 지적하는 것이 필요하고 이 기법을 스스로 시작할 수 있어야 한다. 만일 환자가 기억해야할 것을 정확히 지적하지 못하면 치료진이나 가족은 이 기법을 실행할 때 환자를 격려할 필요가 있다. 언어 실행연습은 쓰기 실행연습보다 시행하기 쉬우나, 쓰기 실행연습은 이후에 참고자료로써 사용될 수 있는 시각적 단서를 남긴다. Zencius등(1990)은 쓰기 실행연습 및 언어 실행연습의 효과에 대한 연구에서 고위 기능 집단에서만 두 기법이 효과적이었다고 보고하였다. 즉, 실행연습의 사용은 이 전략의 사용을 기억할 수 있고 환자의 기억이 심하게 손상되지 않은 경우에 도움이 된다.
(3) 첫 글자 모아 낱말 만들기(Acronym formation)
이것은 기억될 필요가 있는 재료의 주된 글자(대부분 첫 글자)로부터 단어를 조합시키는 것이다. 한 개의 철자가 조합 단어(code word)를 만들기 위해 각 단어로부터 골라진다. 예를 들어, 오대호를 기억하는데 HOMES라는 단어를 기억할 수 있다(Huron, Ontario, Michigan, Erie와 Superior의 첫 글자의 조합). 이 방법은 기억할 정보의 양이 적을 경우에 유용한 전략이 될 수 있다. 뇌 손상을 받은 24세의 환자가 식사 준비를 하는데 첫 글자 모아 낱말 만들기 개발 훈련이 도움이 되었다. 이 환자는 눈앞에 보이는 것은 무엇이든 충동적으로 먹었는데, 조합 단어로 BRAVE(BR＝breads and grains, A＝dairy products, V＝vegetables and fruits, E＝meats)를 만들었다. 그 이후 이 환자는 식사를 준비할 때에 이 단어를 사용하도록 요구받았다(Wesolowski와 Zencius 1994).
(4) 무리 짓기(Chunking)
무리 짓기는 정보의 조각들을 함께 묶는 것이다. 이 기술은 전화번호, 일에 필요한 공구들, 구매 품목 항목 등을 기억하는 상황에서 유용하다. 이전의 기법과 마찬가지로 무리 짓기도 환자가 기억해야될 것과 언제 이 전략을 사용하는지를 알고 있어야만 한다.
(5) 시각적 상상(Visual imagery)
환자는 기억이 필요한 정보의 이미지나 심상 등을 그려본다. 이미지는 완수해야 할 일, 기억해야 할 사람, 하루 일과 등이 될 수 있다. 이 기법은 시간이 많이 소요되므로 단지 소량의 정보를 기억하기 위해서 사용되어서는 안된다.
(6) 연상(Association) 연상은 친숙한 자극에 기억하길 원하는 정보의 조각을 연결 지어 짝을 짓는 것이다. 예를 들어, 새로운 사람을 기억해야 할 때 이미 알고 있는 사람의 공통적인 자극과 관련시켜서 기억하는 것이다. 공통적인 자극은 해부학적 유사성부터 직업의 유사성까지 광범위하다.
(7) 운 형성하기(Rhyme formation)
이것은 이름, 장소, 물건 이름을 기억하는데 사용되어질 수 있다. 예를 들어, Marge, Paul과 Hank를 기억하는데 Large Marge, Tall Paul과 Hank the Tank라는 운을 이용할 수 있다.
이들 인지 재훈련을 시행할 때 4가지 중요한 고려할 점들이 있는데 첫째, 환자가 스스로 이 기법을 사용할 수 있는가를 고려해야한다. 둘째, 일상 생활에서 기억해야 할 필요가 있는 모든 것에 대해 이러한 기법을 사용하는 것은 실용적이지 않다. 세째, 다른 과제나 상황에도 일반화 될 수 있는가를 고려해야한다. 네째, 심한 기억 장애가 있는 환자가 이 기술을 기억할 수 있는가를 고려해야한다. 실제로 심한 기억 결손의 경우에는 보상 전략이 권고된다.
2) 보상 전략(Compensatory strategies)
기억 재훈련과 달리, 보상 전략은 기억 보조기구를 사용하여 기억 기능을 보충하는 방법으로 대부분 외부 기억 소스를 추가한다. 기능적 보상의 형태에서 기억 보조기구의 사용은 행동학적 모델에 근거한다(Heilman과 Valenstein 1979). 뇌 손상 환자의 기억을 재훈련시키기 위한 시간과 노력은 이런 전략의 사용으로부터 얻는 이익보다 클 것이다. 보상 전략과 외부 저장과 같은 기억 용량을 확장하는 보조기구의 사용을 교육시키는 것이 간단하고 더욱 효과적일 것이다. Glitsky와 Schacter(1988)는 문헌을 고찰한 후 외부의 기억 보조기구가 훈련과 기억 전략보다 더욱 우수하다고 결론지었다. Harris(1980)는 기억 훈련이후에도 많은 사람들이 기억 보조기구를 선호한다고 지적했다. 게다가 기억 보조기구 적용에 필요한 훈련이 기억 전략과 비교하여 간단하다. 일상 생활에서 이러한 방법을 사용하도록 교육받으면 다른 상황에 대한 일반화가 더욱 용이하다. 오래 지속되면 기억 용량을 증가시키는 전반적인 문제 해결 전략이 된다.
보상 전략은 다음의 세 형태로 나눌 수 있다. 첫째, 저장 장치로 점검표, 기억 공책, 계산기, 컴퓨터 등. 둘째, 단서 장치로 경보시계, 종, 타이머 등. 세째, 재구성된 환경으로, 이름표 붙인 찬장, 환경 구조의 재배치 등으로 환자가 더 잘 기억할 수 있게 하는 것이다.
(1) 점검표 (Written checklist)
과제의 특정 단계의 개요를 파악하거나, 완성해야할 직업적 기술의 목록, 그리고 매일 해야할 일의 목록 등에 이용된다. 점검표에는 효과적으로 사용되기 위해서 3가지 요소가 포함되어야만 한다. 첫째, 기억해야 할 정보가 무엇인지 알려주는 항목이 있어야 한다. 예를 들어 냉장고를 청소하는데 필요한 모든 단계의 목록이 환자에게 제공된다. 둘째, 이 항목 옆에 빈칸이 있어 환자가 각 항목을 완수했을 때 표시할 수 있어야 한다. 세째, 제목이 맨 위에 있어야하고 날짜를 기록할 공간이 필요하다. 점검표를 제공한 후 간단한 훈련 시간이 반드시 필요하다. 점검표는 뇌 손상 환자가 과제를 완수하는 것을 잊어버리거나, 빈번한 실수를 하거나, 또는 과제의 특정 단계를 빠뜨릴 때 특히 도움이 된다. 점검표 사용의 또 하나의 이점은 과제 수행이 잘 될 경우에, 점검표에서 한 항목씩 제거하며 서서히 사용을 감소시킬 수 있다는 점이다.
(2) 기억 공책(Memory notebook)
여러 양식이 있는데 일과표, 주간 계획표, 월간 달력, 개인 약속 장부, 투약 점검표 등이다. 기억 공책 사용은 우선 이의 필요성을 찾는 것부터 시작한다. 다음은 치료진이 기억 공책을 어떻게 사용하는 지를 보여준다. 그 다음으로는 기억 공책 사용을 검토하는 추가 시간을 갖는다. 이는 매 시간 정도로 자주 이뤄지기도 하는데, feedback을 제공하고 기억 공책의 사용에 대해 환자를 격려하는데 초점을 맞춘다. 기억 공책을 사용하는데 고려해야할 중요한 점은 뇌 손상 환자가 공책 사용을 기억할 수 있는가 하는 것이다. 만일 기억을 못 한다면 환자가 공책을 사용하도록 자극하는 단서 기제를 설정해야만 한다. 이는 많은 정보를 기억해야할 때 유용하다.
Dougherty와 Radomski(1987)에 의한 사용 지침을 보면, 첫째, 예견(anticipation)으로 환자는 공책 사용 전에 정보를 얻을 기회가 주어져야 하고, 둘째, 조직화(organization)로 환자에게 공책을 조직화하는 방법을 가르쳐야만 한다. 세째는 일상화(routine)로 이의 사용이 일상화되어야 한다. 네째는 신뢰(reliance)로 환자의 신뢰를 촉진시키기 위해 숙제가 도구로써 사용되어져야 하며, 다섯째, 이해(comprehension)로 환자는 기록되어진 내용과 하루 일과 등을 명백히 이해하고 있어야 한다. 여섯째는 연습(rehearsal)과 강화(reinforcement)이다.
(3) 시각적 단서(Visual cues)
시각적 단서는 특정한 반응을 이끌어내기 위한 촉진자로써 작용하는 쓰여진 단서 혹은 그려진 단서를 말한다. 전형적 시각적 단서에는 특정한 그릇과 음식이 어디에 위치하는가를 보여주는 표지 붙인 찬장, 집안 일을 완수하는 것을 도와주기 위해 냉장고에 허드렛일을 게시해 놓는 것, 환자가 음식을 준비하는 것을 돕기 위해 매일의 식단을 게시하는 것, 방의 위치를 보여주기 위해 문에 표지 붙이기 등이 포함된다. 시각적 단서는 또한 그림이나 지도가 될 수 있다. 그림은 특히 문맹자에게 유용하다. 그림은 작업 단계의 개요, 점심 준비, 게임 등에 이용될 수 있다.
(4) 환경 재구성(Environmental restructuring)
환자에게서 특정한 반응을 이끌어내기 위해 환경을 재구성하는 것을 말한다. 물질적 변화가 환경 내에서 만들어질 수 있거나 환자의 스케줄 내에서 변화가 만들어질 수 있다. 환경을 변화시키는 예에는 잠잘 때 약을 먹는 것을 기억하기 위해 침대 옆에 약을 놓아두는 것, 방에서 나올 때 지팡이 쓰는 것을 기억하기 위해 문 앞에 지팡이를 두는 것 등이 있다. 환자의 스케줄을 변화시킨 예로는 기억력 장애와 우울증이 있는 환자를 위해 하루 동안의 선택된 활동들을 계획화하는 것, 환자의 스케줄에 대한 그림이나 지도를 제공하는 것 등이다. 심한 기억 결손이 있는 환자는 스스로에게 환경 단서를 제공하지 못할 수 있는데, 이때는 치료진이나 가족이 단서를 제공해야한다. 비록, 이런 기술들이 친숙한 환경(작업실, 부엌, 침대 등)에서는 유용할 수 있으나 친숙치 못한 곳에서는 유용하지 않을 수도 있다.
2. 비순응
뇌 손상의 생존자들은 흔히 그들의 재활 처방에 비순응한다. 비순응은 치료에 참여하는 것을 거부하거나 치료시설이나 사회의 규칙에 따르지 않는 것으로 정의될 수 있다. Zenicus등(1991)은 7가지의 빈번한 비순응의 원인들을 다음과 같이 정리하였다：긍정적 강화, 부정적 강화, 나이, 문화적 배경, 기억 결손, 프로그램의 딱딱함, 그리고 개인 관심사의 무시.
치료진은 때로는 적합한 행동보다 잘못된 행동을 부주의하게 긍정적으로 강화하는 경향이 있다.
옛말의 “삐걱거리는 수레바퀴가 기름칠을 받는다” 라는 것이 여기에 적용된다. 예를 들어, 환자가 처방된 약물을 복용하기를 거부한다. 그 결과 치료진은 즉시 투약의 중요성을 설명하는 추가적인 시간을 환자와 보낸다. 이 경우에서 주의(attention)의 표현은 투약 거부 행동을 유지하게 한다. 사건(예로, 치료 모임)의 회피를 초래하는 비순응은 부정적으로 강화된다. 예를 들면, 치료진이 모임에 참여하라고 말할 때 Sally는 말을 심하게 한다. 그 결과 치료진은 Sally에게 참석하라고 말하는 것을 그만둔다. 이 경우에 욕하는 것이 증가한다.
나이와 문화적 배경 또한 비순응에 기여한다. 어떤 치료시설에서는 환자들은 나이나 문화적 배경에 상관없이 치료 군에 배치된다. 예를 들어 52세의 결혼한 남자가 그의 치료 프로그램에 순응하지 않았다. 면담 결과 그의 동료들의 나이는 대부분 22세였기 때문에 그는 치료를 거부한 것으로 나타났다. 개인화된 치료 프로그램이 그에게 적용되었고, 그 결과는 100% 참석이었다.
기억 결손은 비순응을 일으킬 수 있다. 심한 기억 결손을 가진 환자들은 자주 그들의 스케줄을 기억하지 못한다. Zencius등(1989)에 의한 연구에서, 두 명의 환자가 처음에는 순응하지 않는 것으로 관찰되었다. 첫 번째 환자는 짜여진 치료 계획에 주의를 기울이지 않았고 지팡이를 사용하지 않았다. 두 번째 환자는 종종 오랜 시간 동안 그의 작업장을 떠났다. 그러나, 더 진행된 분석에서는 그들이 자신의 매일의 스케줄과 기대를 기억할 수 없음을 보여주었다.
치료 시설은 통상적으로 환자들을 그들의 흥미와는 상관없이 몇 군으로 나누는 경직된 프로그램을 제공하곤 한다. 이 예로는 축사의 작업장을 도망친 사람을 설명할 수 있다. 그 사람이 이에 관한 질문을 받자 동물을 다루는 일은 흥미가 없으나 사진은 좋아한다고 대답하였다. 그에게 모임의 사진사라는 자리가 주워졌고 그는 모임에 100% 참석하였다.
치료진은 좀처럼 환자를 치료 프로그램을 계획하는데 참여시키지 않는다. 비록 개인별 커리큘럼을 개발하는 것이 보다 힘들지라도 개별화는 참여를 증대시킨다. 응급 구조, 자동차 정비, 세금 계산 등과 같은 흥미를 촉진시키는 기능적 기술이 커리큘럼에 포함될 수 있다.
1) 결과 관리(Consequence management)
(1) Premack 원리(Premack principle)
Premack 원리란 저빈도 행동을 고빈도 행동으로 강화시키는 것을 말한다(Premack 1959). 접시를 닦는 것이나 기억 공책을 사용하는 것은 TV시청이나 비디오 게임을 하는 것으로써 강화될 수 있다. 이런 접근은 행동을 촉진시키는데 유용하다(예로, “만일 10분내에 당신이 모임에 참석한다면, 그 다음에 우리는 카드놀이를 할 수 있다”). Premack 원리의 몇 가지 다른 장점으로는 적용이 쉽고 다양한 비순응적 행동들에 쓰일 수 있으며, 즉각 그리고 자주 사용될 수 있다는 것을 들 수 있다.
(2) 개인 점수제(Individualized point system)
점수는 종종 토큰 경제(token economy)에서 통화로 이용된다(Ayllon과 Azrin 1968). 점수는 어떤 행동이 일어나거나 또는 일어나지 않을 때 얻어진다. 개인화된 체계에서는, 환자들은 별개의 행동에 대해 점수를 받는다. 예를 들면, Joe는 강좌를 들으러 가는 것, 제시간에 기상하기, 그리고 자신의 작업장에 참석하기에 대해 점수를 받는다. Sarah는 강좌에 가고, 분노 발작을 보이지 않고 그리고 스트레스 관리를 실행했을 때 점수를 받았지만 제시간에 기상하기나 작업장 참석에 대해서는 점수를 받지 못한다.
점수제에 관해 기억해야 할 가장 중요한 것은 환자의 필요에 접근하기 위해 점수를 이용한다는 점이다. 점수는 매일 또는 주 단위로 각종 항목이나 특전으로 교환된다(예, 비디오 선택, 돈, 외출 등). 개인 점수제는 때로는 반응 대가 지출(response cost contingencies)을 포함하는데, 이를테면 잘못된 행동이 나타나면 점수가 감해진다. 예로, 치료를 빼먹은 것에 대해 점수를 얻지 못할 뿐만 아니라 이런 행동에 대해 벌점 또한 있게 된다. 우리는 양성 결과를 기초로(이를테면 득점제만 있게) 점수제를 시작할 것을 권한다. 행동이 여전히 조절되지 않는다면, 반응 대가 치르기가 시작될 수 있다. 비순응 행동과 상반된 행동을 강화하는 것이 개인 점수제에서 중요하다. 예를 들어서, 만일 규율을 어긴다면 규율을 따르는 것에 많은 점수를 주어 강화한다.
(3) 집단 점수제(Group point systems)
점수제는 환자의 집단에도 역시 적용 될 수 있다. 집단 시스템에서 모든 개인은 행동 단위에 대해 동등하게 강화된다(예：치료에 참석하기, 지시에 따르기, 방청소 하기 등에 대해 동량의 점수를 받는다). 집단 점수 제도를 사용하는 한가지 장점은 수행이 쉽다는 점이다(이를테면, 모든 환자는 목표된 행동에 대해 같은 수의 점수를 받는다, 한 기록 시스템을 모든 환자에게 사용한다, 그리고 모든 목표 행동이 모든 환자에게 적용된다). 집단 점수제의 명백한 단점은 개인화되지 않았다는 점이다.
(4) 단계화된 프로그램(Leveled programs)
단계화된 프로그램은 각 단계에서 다른 행동들이 기대되는 토큰 경제이다. 첫 단계는 강화물을 얻을 수 있는 수행하기 쉬운 행동들을 요구한다. 더 높은 단계는 더 강력한 강화물로 더 어려운 행동들을 요구한다. 예를 들어 가장 낮은 단계에서 환자들은 모든 치료의 60%만 참석하고 모든 주거지의 규칙 중 60%를 따르고 직업 훈련소에서 점수의 60%를 얻는 것이 기대된다. 이렇게 해서, 그들은 일주일에 단 한 번의 외출과 주거지의 특권이 부여된다. 가장 높은 단계에서는 환자는 모든 치료의 95% 참석이 기대되고 주거지 규칙의 100%를 따르고 직업 장에서 모든 점수의 100%를 얻는 것이 기대된다. 이렇게 해서 환자들은 일주일에 세 번의 외출과 더 늦은 소등령, 독자적인 외출, 한 번의 video 선택권 자격이 부여된다.
단계화된 프로그램의 장점은 집단 점수제의 그것과 비슷하다(치료진에 의해 쉽게 적용되고 작은 집단에서 사용하기 편리하다). 단계화된 프로그램의 단점은 개인화되지 않는다는 점이다.
(5) 행동 계약(Behavior contacts)
행동 계약은 환자와 가족 또는 환자와 치료진 사이에서 이루어진 서면 계약이다. 그 계약은 일어날 행동과 일어나지 않아야할 행동을 상술한다. 만약 환자가 그 계약을 지킨다면 일정한 결과가 따르게 된다. 이상적으로, 행동 계약은 7가지 구성 요소를 포함한다：(1) 행동의 정의, (2) 계약을 충족시키기 위한 몇 가지 기준, (3) 계약을 완수하기 위한 긍정적 강화물, (4) 계약을 완수하지 못하는 것에 대한 혐오 결과, (5) 원래의 기준을 초과하기 위한 보너스, (6) 관찰 방법의 세분화, (7) 긍정적 강화물의 예정표.
행동계약의 첫 번째 장점은 환자의 요구에 따라 개인화된다는 것이다. 두 번째 장점은 나중의 계약은 강화물의 간격을 연장하거나 요구 사항을 증가시키는데 사용될 수 있다는 것이다. 단점은 일단 계약이 충족되면, 새로운 계약이 즉시 시행되지 않는 한 행동들은 재발생할 수도 있다는 점이다(Zencius등 1989). 일단 계약이 충족되면 즉시 새로운 계약이 시행되어야 한다.
계약의 기간이 점점 더 길어질 수 있다. 예를 들면 첫 번째 계약은 2일 기간으로 잡을 수 있고 두 번째는 3일, 그리고 세 번째는 4일로 할 수 있다. 이것은 강화물 사이의 기간을 연장시킨다. 환자가 처음 몇 개의 계약을 쉽게 완성하여 강화를 경험하는 것이 중요하다. 행동 계약은 너무 어렵거나 도달하기 불가능한 것으로 시작해서는 안 된다.
2) 선행 통제 기술(Antecedent control techniques)
선행 통제 기술은 행동을 유발시키는 변인을 조작하는 것으로 인용된다. 선행 통제 기술은 심한 기억 결손이 관찰되었을 때, 결과 관리 기술이 실패했을 때, 또는 환자가 일정표의 구성요인을 종종 잊어버릴 때 고려된다(Wesolowski와 Burke 1988；Wesolowski등 1988).
(1) 지도(maps)
Zencius등(1989)은 치료 모임에 환자의 참여를 높이기 위해 지도를 사용했다. 지도는 환자에게 치료 모임에 가는 길을 찾게 해준다. 경계표 식별 교육(landmark discrimination training)은 또한 환경에서 단서를 제공하는 유용한 방법이다(예：전화선 전주, 빌딩, 도로, 이정표).
(2) 그림(Pictures)
그림은 글을 읽지 못하거나 쓰여진 정보에 비해 그려진 정보에 반응이 좋은 환자를 위해 이용될 수 있다. 예를 들어 그림은 환자들에게 식사 준비, 식탁 차리기 또는 자동차 오일 교환 등의 과정을 보여주는데 이용될 수 있다. 요리 프로그램에서 일반적 과제를 수행하지 못하는 21세의 여자 환자에게 과제의 각 단계의 그림을 그려서 그녀에게 적절한 순서로 보여주어 어려움을 해결하였다.
(3) 언어적 단서(Verbal cues)
언어적 단서는 행동을 수행하도록 생각나게 하는 기능을 한다. 예를 들면, “5분 안에 우리는 식품점을 향해 떠날 것이다.” 또는 “치료에 가면 5점을 받을 것이다.” 언어적 단서를 줄 때 환자에게 잔소리를 하지 않는 것이 중요하다. 오히려, 도와달라고 부탁하거나 조언을 부탁하는 것이 언어적 단서를 제공하는 좋은 방법이다. 그 예로는 “지금 3시인데요, 내일 활동 스케줄을 복사하는 것을 도와주시겠어요?” 또는 “오늘 모임에 도움이 필요한데, 도와주시겠어요?”
(4) 환경 구성(Environmental design)
물리적 환경 또는 환자의 일일 스케줄에서 생긴 어떤 변화도 환경 구성 기술이다. 일부 예를 들자면, 찬장에 이름 붙이기, 사진의 이용, 요리를 위한 오디오 카세트, 경계 확인을 위해 바닥에 테이프 붙이기, 자동화된 단서(시계, 경보기), 작업장에 단서 카드 배치하기, 공부용 책상 배치 바꾸기 등이다. 이를 설명하자면, 환자는 목재상에서 직업 과제를 완수하는데 순응하지 못하는 것으로 보였다. 그러나 환자가 동료, 치료진 및 소음에 의해 혼란스러워지는 것이 관찰에 의해 밝혀졌다. 그의 작업장에 개인 열람실이 마련되었고, 이는 주위산만을 줄이는데 도움이 되었다.
심리 및 사회적 중재
넓은 관점에서 뇌 손상의 환자의 심리적 문제는 다음의 4 주제에 관여된다：(1) 손상 이전의 정신병리, (2) 외상에 대한 심리적 반응, (3) 뇌 손상에 의해 나타난 결손에 대한 심리적 반응, 4) 뇌 손상의 잠재적 재발에 관련된 심리적 문제(Silver등 1997).
기존의 정신과적 질환은 뇌 손상으로 흔히 강화된다. 그 결과 강박적인 환자나 또는 만성 우울증의 환자는 뇌 손상 이후에 증상의 악화를 나타낸다. 손상 이전에 이용되던 특정한 대처 기전은 신경학적 질환에 의한 인지 결손 때문에 더 이상은 가능하지 않다. 그러므로 환자는 위기에 적응하기 위한 새로운 방법을 배울 필요가 있다. 또한 환자의 사회적, 경제적, 교육적, 및 직업적 상태가 손상에 대한 환자의 반응에 영향을 준다.
뇌 손상과 관련된 사건들에서 종종 환자는 경험적인 그리고 상징적인 의미를 갖는다. 죄의식, 처벌, 마술적 소망, 및 두려움 등이 외상 사건에서 구체화된다. 예를 들어 자동차 사고로 인한 뇌 손상으로 고통받고 있는 환자가 그의 손상을 공격적인 아버지에 대한 장기간의 격렬한 충동에 대한 처벌로 받아들이기도 한다. 이러한 경우에 사고에 대해 그의 책임은 아니라고 안심시키거나 설득하는 것은 심리적 탐구보다 생산적이지 못하다.
뇌 손상에 의한 장애에 대한 환자의 반응은 상징적인 의미뿐만 아니라 현실적인 의미를 또한 갖는다. 환자가 말을 하거나 몸을 움직이기 위해 엄청난 노력을 필요로 할 때, 좌절은 분노, 우울, 불안, 및 두려움으로 표현될 것이다. 특히 뇌 손상이 영구적 장해를 초래하는 경우에, 정신과의사는 역전이에 의한 곤란을 경험하고 손상의 결과로 나타나는 무능력과 제한점들을 환자 및 그의 가족과 직접 논의하지 못하기도 한다. 정당성이 없는 낙관주의, 환자의 부정과의 제휴, 그리고 복잡한 문제에 대한 경솔한 해결책 등은 효과적이지 못하며 치료적 동맹 및 진행중인 치료를 무너뜨린다. Tyerman과 Humphrey(1984)는 25명의 심한 뇌 손상 환자의 자아 개념을 평가하였다. 환자들은 손상 이후에 자신들이 현저하게 변했다고 보았으나 일년 이내에 기존의 능력을 다시 얻을 것으로 믿고 있었다. 저자들은 이러한 비현실적인 기대가 환자와 그들 가족 모두에서 재활과 적응을 방해한다고 결론지었다. 무능력의 현실에 대해 부드럽게 그리고 지속적으로 환자의 주의를 향하게 함으로써, 정신과의사는 환자가 장해에 대한 인정과 적응의 과정을 시작하도록 도울 수 있다. 임상적 판단이 환자의 뇌 손상의 상징적 의미의 탐구를 지속해야하는지 그리고 언제 해야하는지를 정신과의사가 결정하는데 도움이 된다. 적응과 재활의 정상적인 시기를 지나서까지 불안, 죄의식, 및 두려움이 지속된다는 것은 역동적 정신치료의 접근이 필요함을 지적한다(Drubach등 1994；Pollack 1994).
신경 장애를 갖고있는 환자의 가족은 심한 스트레스를 받는다. 뇌 손상 환자는 부모나 배우자로서의 기존의 역할이나 기능을 충실히 수행하지 못하여 다른 가족들에게 심각한 영향을 미친다(Kay와 Cavallo 1994). Oddy등(1978)은 뇌 손상 환자의 가족 54명을 사고이후 1, 6, 12개월에 평가하였다. 가족의 약 40%는 사고이후 1 개월에 우울 증상을 나타냈고, 가족의 25%는 뇌 손상 6∼12개월에 심각한 신체 또는 심리적인 질환을 나타냈다. 특히 불안, 우울 등의 기분장애와 사회적 역할 기능 부전이 이 시기에 나타난다(Kreutzer등 1994；Linn등 1994). 뇌 손상에 대한 가족의 심리적 반응을 치료함으로써, 임상의는 가족을 도울 뿐만 아니라 환자에게도 지지적이며 치료적인 분위기를 조장할 수 있다. 한 연구(Leach등 1994)는 가족들에게 문제 해결 기법과 행동 대처 전략을 어떻게 이행하는 지를 가르침으로써 뇌 손상 환자에서 우울 정도가 낮아졌다고 보고하였다. 가족에 대한 교육적 및 지지적 치료는 적절한 사회 기술 훈련을 함께 사용할 때 더욱 효과적이다.
뇌 손상이 종종 반복될 수 있다는 것은 불행한 일이다. 손상이 반복되면 신경정신과적 증상의 발생이 증가한다(Carlsson등 1987). 실제로 사고로 인한 외상은 이미 사고를 당한 사람에게서 그렇지 않은 경우보다 더욱 흔하다. 적절한 약물에 대한 순응과 알코올 및 다른 남용 물질의 금단 등의 재발을 방지하는 데 도움이 되는 활동에 치료적 관심을 기울여야 한다.
외상성 뇌 손상 환자의 치료는 어느 한 분야의 단독적인 치료가아니라 신경외과, 신경과, 재활의학과, 신경정신과 의사 등의 의료진과 임상심리학자, 사회사업가, 언어치료사, 작업치료사, 직업치료사, 물리치료사, 및 놀이치료사 등의 다양한 전문치료사를 필요로 한다. 뇌 손상 이후의 다양한 증상에대한 전문적인 지식을 갖고있고 인간을 부분이 아닌 전체로 파악하는 신경정신과 의사의 도움이 이들의 장기적인 재활에 꼭 필요하다. 물론 가족의 이해와 도움이 중요하며 사회의 장애인에 대한 인식도 대부분에서 만성적인 경과를 갖는 이들의 재활에 중요한 요인이다. 그러나 무엇보다 중요한 것은 환자 및 가족 모두가 환자의 자립을 치료 목표로 정하고, 이들의 장해된 신체 상태와 지적 능력, 그리고 신경정신과적 상태를 고려하여 자립된 한 인간으로 생활 할 수 있도록 격려하고 지지하는 일이다.