Korean Journal of Biological Psychiatry

외상성 뇌 손상은 교통 사고, 낙상, 폭행, 및 운동 등에 의해 주로 발생하는데 최근 교통량의 폭발적인 증가와 산업 발달로 인해 급격히 환자가 증가하고 있다. 외상성 뇌 손상은 다양한 후유증을 나타내어 우울증, 조증, 불안정한 기분, 무감동증, 공격성, 충동성, 과민성 등의 감정 및 행동 장애를 나타내고 기억력 상실, 집중력 장해, 정보처리 지연, 지남력 감소, 자기인식 결여, 및 문제 해결 능력의 결여 등 다양한 인지 기능의 손상을 나타낸다. 외상성 뇌 손상과 연관된 정신 장애의 원인에 관여하는 여러 요인들에 대해 Lishman(1987)은 병전 인격, 손상의 감정적 충격, 환경적 요인, 보상과 법정 다툼, 지적 장해에 대한 반응 및 간질의 발전 등을 지적하였다. 이와 같은 요인들은 우울증 등의 신경행동학적 증상을 일으키는데 에서 뇌 손상의 양 및 위치와 상호작용 한다. 이러한 신경행동학적 증상은 직업과 가정을 비롯한 개인의 역할 수행에 다양한 충격을 주고 이는 또한 감정적 어려움을 더하게 하여 이러한 생물학적, 심리적, 사회적 요인들이 우울증을 강화시킨다. 우울증은 그 자체로서 뿐만 아니라 뇌 손상 환자의 남아있는 신체적 및 인지적 기능에도 영향을 미쳐 급성 기의 회복과 장기적인 재활 및 사회화에 많은 장해를 초래하므로 뇌 손상 환자를 평가할 때 우울증의 존재를 잘 인식하고 조기에 진단하여 적극적인 치료를 실시하여야 한다. 저자는 외상후 우울증의 역학, 현상학, 임상 양상, 감별해야할 진단, 생물학적 원인, 및 치료를 고찰하고자 한다.
역학
미국에서는 1년에 10만 명당 180∼220명의 뇌 손상 환자가 발생하고 이 손상의 약 80%는 경도이며, 10%는 중등도, 나머지 10%는 중증이다(Kraus 등 1996). 손상의 심한 정도와 연관지어 외상후 우울증의 유병률을 언급한 자료가 많지는 않지만, 현재까지의 연구에 의하면 손상의 심한 정도와 우울증의 발병 사이에 분명한 연관성은 없는 것으로 나타났다(Robinson과 Jorge 1994；Max 등 1997). 그러나, 주요 우울증과 기분저하증의 평생 유병률이 각각 15%, 6%(American Psychiatric Association 1994)정도로 평가되는 일반 인구 군에서의 발생률과 비교할 때 외상성 뇌 손상이후의 우울증의 발생률은 증가되는 것으로 보여진다. 외상성 뇌 손상을 입은 성인에서 우울증의 유병률은 6∼77%의 범위로 보고되고 있다(Fedoroff 등 1992；Varney 등 1987；Thomsen 1984).
Robinson과 Jorge(1994)는 정신 장애의 진단 및 통계 편람-Ⅲ-교정판(DSM-Ⅲ-R)(American Psychiatric Association 1987)을 사용하여 66명의 외상성 뇌 손상 입원환자 중에서 1년간의 추적관찰 기간동안 주요 우울증과 기분저하증의 발생률은 42%, 9%라고 보고하였다. 이들에서 유병률은 급성 외상성 뇌 손상이후 1개월 정도 지난 시기에는 주요 우울증이 26%, 기분저하증이 3%이었고, 3개월에는 22%가 주요 우울증으로, 7%가 기분저하증으로 평가되었다. 그리고 손상이후 6개월에는 주요 우울증이 23%, 기분저하증이 2%이었고, 12개월에 평가하였을 때에는 주요 우울증이 19%, 기분저하증이 7%로 나타나 외상성 뇌 손상이후 첫 1년 동안의 주요 우울증의 전체적인 유병률은 약 25%정도라고 보고하고 있다.
Gualtieri와 Cox(1991)는 외상성 뇌 손상과 그 밖의 다른 신경학적 장애에서 우울증의 발생률과 유병률에 관한 문헌을 고찰하여, 외상성 뇌 손상이후의 우울증은 그 밖의 다른 심각한 신경학적 장애에 수반되는 우울증과 거의 동일하게 발생한다고 지적하였다. 그들은 외상성 뇌 손상이후의 주요 우울증과 기분저하증의 발생률을 각각 25∼50%, 15∼30%정도로 평가한다.
현상학
외상성 뇌 손상 환자의 우울증을 이해하는데 관건이 되는 두 가지 문제로는 외상성 뇌 손상 환자는 우울 증상을 표현하는데 있어서 외상성 뇌 손상이 없는 일반 환자 군과 어떤 차이가 있는 지하는 것과, 외상성 뇌 손상환자의 우울증의 증상이 다른 외상성 뇌 손상과 관련된 증상과 어떻게 구별할 수 있는 것인지 하는 것이다. 2회의 예비 연구(Taylor 등 1989；Taylor 등 1991)에서, 외상성 뇌 손상환자는 외상성 뇌 손상이 없는 우울증 환자와 유사한 우울 증상을 경험하고 표현하는 것으로 보고되었다. 기질성 정동 장애의 DSM-Ⅲ(American Psychiatric Association 1980)진단 기준에 부합되는 11명의 외상성 뇌 손상 입원환자와 주요 우울 장애의 DSM-Ⅲ 진단 기준에 부합되는 26명의 외상성 뇌 손상이 없는 환자를 비교한 Taylor 등(1989)의 연구에서, Hamilton 우울 평가 척도(Hamilton 1960)에서 유래된 자기-보고 우울 척도인 Carroll 평가 척도(Carroll 1981)와 Hamilton 우울 평가 척도의 증상 점수들이 양군에서 비교되었다. 외상성 뇌 손상 군에서 안절부절과 공황이 덜한 것을 제외하고는 우울 증상의 자기-보고 결과에는 별 유의성이 없었다. 또한 Hamilton 우울 평가 척도를 이용하여 객관적으로 관찰된 우울 증상에서도 별다른 유의성이 없었다. 우울증으로 입원한 26명의 외상성 뇌 손상 환자에 대한 Taylor 등(1991)의 예비 연구에서, 기질성 정동 장애에 대한 DSM-Ⅲ 진단기준에 부합되는 외상성 뇌 손상 환자들은 43명의 비우울증성 외상성 뇌 손상 환자보다 간이 정신의학 평가 척도(Brief Psychiatric Rating Scale)(Overall과 Gorham 1962)에서 우울 증상을 현저하게 많이 나타내는 것이 관찰되었다. 더욱이 신체적 걱정, 불안, 감정적 위축, 우울 기분, 및 운동 지연 등의 우울 증상들은 두 군 사이에서 유의미한 차이가 없는 행동 장애와 달리 의미 있는 차이가 지속되었다.
Fishman 등(1992)은 뇌 손상 프로그램에 연속하여 등록된 63명의 외상성 뇌 손상 환자에서 Beck Depression Inventory(Beck 등 1961)점수의 요인 분석을 시행했다. 이들은 외상성 뇌 손상 환자들이 실패감, 자기 증오, 자살 소망, 및 자책 등의 부정적 태도, 우유부단, 일에 대한 무능력, 성욕 상실, 및 피로 등의 수행능력의 어려움, 체중감소, 그리고 식욕부진 등의 자기-보고 증상에서 뇌 손상을 입지 않은 우울증 환자들과 유사하다는 것을 보고하였다.
Jorge 등(1993a)은 66명의 급성 외상성 뇌 손상환자(18% 중증, 62% 중등도, 20% 경도)에서 우울 증상을 1년 동안 관찰하였다. 환자들은 우울 기분의 존재를 인정하는 군과 우울 기분을 부정하는 군의 양군으로 나뉘어 졌다. 각 군에서 우울증은 현재 상태 검사(Present State Examination)(Wing 등 1974), Hamilton 우울 평가 척도, 간편 정신 상태 검사(Mini-Mental Status Examination)(Folstein 등 1975), Johns Hopkins 기능 검사(Robinson과 Szetela 1981) 등을 사용하여 평가되어 졌다. 초기 입원 평가에서, 19명의 환자는 우울 기분을 지적하였고, 반면에 47명은 우울 기분을 보고하지 않았다. 3, 6, 12개월의 추적 관찰에서, 우울 기분을 보고한 환자들은 그렇지 않은 군과 비교하여 자율성 불안(autonomic anxiety), 불안 전조(anxious foreboding), 조조 우울(morning depression), 체중 감소, 지연 수면, 무력증, 조조 각성, 성욕 상실 등의 생장 증상들(vegetative symptoms)을 현저하게 많이 갖고 있었다. 또한 우울 기분 군은 걱정, 생각이 많음, 흥미 상실, 절망, 자살 계획, 자기 비난, 자기 신뢰의 결여, 단순한 관계사고, 병적 죄책감, 및 과민성 등의 심리적 증상들도 더 많이 갖고있다. 이들은 주요 우울증에 대한 DSM-Ⅲ-R 진단 기준이 외상성 뇌 손상이후의 우울증의 진단에 대해 유효하며, 신뢰할 만 하다는 결론을 내렸다.
이러한 연구들은 외상후 우울증이 외상성 뇌 손상에서 흔히 나타나는 다른 신경행동학적 증상들과 구별되어 질 수 있고, 외상성 뇌 손상 환자에서 우울증의 증상 경험과 표현이 외상성 뇌 손상이 없는 우울증 환자와 유사하다는 것을 시사한다.
기질성 기분 증후군에 대한 DSM-Ⅲ-R 진단기준이 기질적 원인과 관계된 뚜렷하고 지속적인 우울 또는 항진된 기분의 존재만을 필요로 하는 반면에, DSM-Ⅳ에서는 기질성 기분 증후군 분류가 전반적인 의학 상태에 의한 기분 장애로 바뀌었으며 이는 주요 우울 삽화의 우울 증상이 의학적 상태의 직접적인 생리적 결과에서 나타나는 경우로 한정 지워진다. DSM-Ⅳ의 우울 증상은 이전의 DSM-Ⅲ-R의 주요 우울증 진단기준과 같은 것이므로, 상기의 연구들에 근거하여 우울증에 대한 DSM-Ⅳ 진단기준은 외상후 우울증을 진단하는데 신뢰성을 지닐수 있다.
우울증과 감별해야할 질환들
외상후 우울증과 감별 진단해야할 질환에는 DSM-Ⅳ의 진단 기준에서 우울 기분을 동반하는 적응 장애, 외상후 스트레스 장애, 두부 손상으로 인한 인격 변화의 불안정형과 무감동형, 그리고 두부 손상으로 인한 치매 등을 고려해야 한다.
적응 장애는 어떤 정신적인 스트레스 요인이 있은 지 3개월 이내에 일어나는 비적응적 반응으로 우울 증상이 나타나기는 하지만 주요 우울증의 진단 기준을 충족시키지는 않는다. 외상후 스트레스 장애는 극심한 외상성 스트레스 사건에 노출된 후 뒤따라서 특징적 증상이 나타난다. 외상성 사건으로는 자신이나 타인의 실제적이거나 위협적인 죽음이나 심각한 손상, 또는 신체적 안녕에 위협을 가져다주는 사건을 직접 경험하거나 목격하거나 직면하였을 때가 해당되며, 특징적인 증상으로는 외상성 사건을 지속해서 재경험하고, 외상과 연관된 자극을 지속해서 회피하려 하며, 외상 전에는 없었던 증가된 불안이나 각성을 지속해서 경험한다.
두부 손상으로 인한 인격 변화의 불안정형은 병전 인격 양상에 비해 정서적 불안정성을 특징으로 하는 변화를 나타내나 이 장애에서는 우울증의 특징적인 생장 증상들이 나타나지 않는다. 두부 손상으로 인한 인격 변화 무감동형은 심한 무감동과 무관심을 특징으로 하는데, Marin(1990)은 무감동과 우울을 구분하면서 우울증 환자는 사회적 무기력(social inactivity)과 일상 활동에서의 의욕 상실을 나타낸다는 점에서는 무감동과 유사하나, 무감동증의 환자는 소극적인데 비해 우울증 환자는 일반적으로 회피 행위에 적극적이어서 그들을 치료나 정상적인 사회화에 참여시키려는 시도에 확고하게 저항하고 극단적인 경우에 우울증 환자는 자살을 고려하는데 이는 감정적 고통이 결여된 무감동과 확연히 구분되는 거부와 절망을 반영한다고 기술하였다.
두부 손상으로 인한 치매는 기억 장해와 실어증, 실행증, 실인증, 및 집행 기능의 손상 중 하나이상을 포함하는 복합적인 인지 결손의 증상을 나타내어, 기억 장해, 사고와 집중의 곤란, 및 지적 기능의 전반적인 감퇴를 동반하는 주요 우울증과 구분이 어렵다. 감별 진단을 위해서는 우울 증상과 인지 증상의 시간적 관련성, 질병의 경과, 그리고 치료에 대한 반응 등을 평가하여야 한다.
외상후 우울증의 임상 양상
우울증은 수주간 지속되는 일과성 증후군인 경우나 또는 수개월 계속되는 지속적인 장애이다. 외상후 우울증의 경우에 일과성 장애는 신경생리적 장애(예를 들어 손상된 뇌 부위의 신경화학적 변화와 같은)와 연관이 있고, 반면에 지속적인 우울 장애는 신체 또는 인지 장해에 대한 심리적 반응이라는 여러 연구가 보고된 바 있다(Lishman 1988；Prigatano 1987；Silver 등 1990；Van Zomeren과 Saan 1990). Jorge 등(1993b)은 초기의 입원 기간에 주요 우울증으로 진단된 17명의 환자에서 우울 기간을 조사하였는데, 이들 중 1명은 3개월 이후의 추적 조사 기간에서 탈락되었고, 7명은 8주(3개월 이후에는 우울을 호소하지 않는), 3명은 4.5개월(3개월에서 6개월), 그리고 6명은 9개월에서 12개월(6개월 이상에서 12개월까지)의 우울 기간을 호소한다고 보고하였다. 12개월의 추적 조사 기간에서 초기에 우울증이 없던 11명이 주요 우울증의 진단을 받았는데 3개월과 6개월 이후의 추적 조사에서 각각 4명씩 그리고 12개월의 추적조사에서 3명이 새로이 주요 우울증의 진단을 받았다. Jorge 등(1993b)은 이를 근거로 외상성 뇌 손상이후의 급성 기에 나타나는 우울증의 기간은 평균 4.7개월이며, 지연성 우울증의 평균 기간은 4.0개월이어서 외상후 우울증은 약 4∼5개월의 기간을 갖는다고 보고하였다. 또한 이들은 우울 증상의 양상이 외상성 뇌 손상이후의 기간에 따라 달라서, 불안, 초기 불면증, 기분의 조석 변동, 식욕 장애 및 체중 저하 등은 외상성 뇌 손상이후 첫 6개월의 우울증과 연관되며, 말기 불면증, 성욕 상실, 집중력 저하 등은 1년후의 추적 관찰 시기의 우울증에서 더욱 빈번하다고 보고하였다.
또한 Jorge 등(1993c)은 주요 우울증의 발현과 병소 부위와의 관련성을 분석하기 위해 컴퓨터 단층 촬영상의 결과를 토대로 하여 뇌 부위를 전두엽, 측두엽, 두정-후두엽, 피질하 부위(심부 백질부, 기저 신경절, 뇌간, 및 소뇌 부위를 포함하는), 및 좌측 전반부(좌측 배외측 전두 피질과 좌측 기저 신경절 부위)로 부위를 나누어 주요 우울증과의 관련성을 비교하였다. 그 결과 좌측 전반부의 병소가 뇌 손상이후 1개월에 주요 우울증으로 진단된 급성 기 발병 우울증과 상관이 높았고 지연성 우울증의 경우에는 우울증이 없는 경우와 비교할 때 병소 부위에서 아무런 의미 있는 차이가 없었다. 또한 급성 기와 지연성 우울증을 비교할 때 급성 기의 경우에서 피질하 부위의 병소 부위가 의미 있게 많았다. 지연성 우울증에서는 급성 기 우울증과 비교할 때 Hamilton 우울 평가 척도를 이용한 우울증의 정도가 덜 심하고 Johns Hopkins Functioning Inventory를 이용한 일상 활동의 수준에서도 장해가 덜한 편이나, Social Functioning Exam을 이용한 사회적 기능의 정량적 평가에서는 급성 기 우울증보다 더 많은 장해를 보인다고 보고되었다. Jorge 등(1993c)은 이러한 결과를 근거로 하여 급성 기의 우울증은 병소 부위와 관련이 있고 손상된 뇌의 생물학적 반응이 우울증의 원인
일 수 있고, 반면에 지연성 우울증은 정신사회적 요인들에 의해 조정되며 가능성 있는 원인으로는 심리적 반응을 고려할 수 있다고 제시하였다.
Jorge 등(1993d)의 동일한 66명의 외상성 뇌 손상 환자 군에 대한 범불안장애의 빈도, 경과, 임상 특징 및 주요 우울증과의 연관성에 대한 연구에서, 전체 환자 중 11%가 범불안장애의 진단에 해당되며 또한 이들 모두는 주요 우울증의 진단 기준을 함께 만족시키는 것으로 조사되었고 전체의 15%는 단지 주요 우울증의 진단 기준에만 해당된다고 보고하였다. 이 연구에서 우울증만을 호소하는 경우의 이병기간의 중간 값은 1.5개월인데 비해 범불안장애와 주요 우울증을 동반하는 경우의 이병기간의 중간 값은 7.5개월의 장기간이었으며 범불안장애의 이병기간의 중간 값은 1.5개월이었다. 뇌 손상의 부위에서도 이들은 의미 있는 차이를 보여 범불안장애를 동반하는 경우는 우측 반구와 관련이 있고 주요 우울증만을 나타내는 경우에는 좌측 전반부의 병소와 관련이 있다고 보고되었다. 즉, 수주간 지속되는 급성의 현저한 불안은 우울증 환자에서 좋지 않은 예후를 나타내는 증상으로 주요 우울증의 장기간의 경과와 연관되고 또한 우측 반구의 병소와 연관되어 있다. 이런 차이점에 대한 설명으로 Paul(1988)은 외상성 뇌 손상과 관련된 스트레스의 결과로 인한 과도한 각성은 noradrenaline 등의 상행성 아민 체계의 활성 증가와 γ-amino butylic acid 등의 억제 체계의 활성 감소를 일으켜 그 결과 불안의 임상 양상을 유발하고, 이러한 변화가 지속되면 결국은 생체내 아민의 고갈을 일으켜서 우울증의 임상 양상을 유발하고 급성 스트레스와 불안이 가라앉은 이후에도 생체 아민의 고갈과 관련된 우울증은 지속된다고 제안하였다. 또한 동물 및 인간을 대상으로한 Robinson(1979), Mayberg 등(1988), 및 Starkstein(1988) 등의 연구에서 뇌 반구의 병소이후에 나타나는 신경전달물질의 변화에서 편측화된 차이를 보여 우측 반구의 병소는 피질 영역(전두엽이나 측두엽의 피질)이나 피질하 영역(청반, 측좌 핵)의 norepinephrine, serotonin, 또는 dopamine의 대사 교체, 농도, 또는 수용체 결합에서 의미 있는 변화와 관련된다고 보고하고 있다.
우울증의 신경생물학적 원인
Gennarelli과 Graham(1998)은 외상성 뇌 손상은 여러 가지의 원인과 기전을 갖는 복잡하고 다차원적인 과정이라고 지적하였다. 국소적 손상과 미만성 손상이 모두 발생할 수 있다. 국소적 손상에는 전두극, 완와회, 실비우스 열구 위아래의 피질, 측두극, 및 측두엽의 외측과 하부 등에 분포된 좌상이 포함된다. 또한 경막하 출혈과 뇌실질내 출혈이 나타날 수 있는데, 대부분은 전두엽과 측두엽에 나타난다. 미만성 뇌 손상에는 미만성 축삭 손상, 뇌 허혈, 뇌 부종, 미만성 혈관 손상 등이 포함된다. 손상의 심한 정도에 따라서 미만성 축삭 손상은 뇌량이나, 문측 뇌간의 양 배외측 사분역에 병소가 나타날 수 있으며, 광범위한 미세 축삭 손상을 보일 수도 있다(전형적으로 시상주위 피질의 백질, 뇌량, 내포, 시상, 뇌간의 상하행로에서 발견된다). 뇌압 상승, 저혈압, 저산소증, 또는 대뇌 혈관 연축의 결과로 나타나는 허혈과 연관된 이차적 뇌 손상은 해마와 기저 핵에서 가장 많이 발견되며, 대뇌 피질과 소뇌에서도 낮은 정도로 발견된다.
외상성 뇌 손상은 전두 피질, 기저 핵과 측두엽 등의 기분 조절에 관여한다고 믿어지는 뇌 부위의 손상과 연관이 있다(Taylor와 Jung 1998). 앞서 기술된 바와 같이 Jorge 등(1993c)은 급성 외상성 뇌 손상으로 입원된 66명에 대한 1년간의 연구에서 좌측 전반부의 국소 병소가 주요 우울증의 발전과 상관성을 갖고 있음을 보고하였다. 또한 Jorge 등(1993d)은 불안을 동반하는 우울증은 우반구와 상관성이 있음을, 그리고 불안이 없는 우울증은 좌측 전반부와 연관이 있음을 관찰했다. 이들의 자료에 대한 세밀한 조사에서 손상이후 첫 3개월 내에 우울증으로 발전된 사람들에서는 좌측 배외측 전두 피질과 좌측 기저 핵 부위의 병소와 의미 있는 상관성이 있음을 보여준다. 흥미롭게도 뒤늦게 시작하는 우울증과 병소 부위사이에는 의미 있는 상관성은 없었다.
다른 신경학적 장해에 관한 연구에서도 외상성 뇌 손상에서 종종 관찰되는 전두엽, 기저 핵과 측두엽의 손상이 기분 장애를 나타낸다는 것을 뒷받침한다. 뇌졸중이후의 우울증은 좌 반구나 우 반구 모두에서 나타나나 좌측 병소가 우측 병소에 비해 우울증을 더 잘 일으키며 특히 좌측 전두엽 또는 좌측 기저 핵의 병소이후에 더욱 흔하고(Henriques와 Davidson 1990), 우측 병소이후의 우울증은 우측 후반부 두정엽 부위와의 관련성이 높다(Starkstein과 Robinson 1993). 좌측 전두엽이나 기저 핵 부위의 뇌졸중이후의 우울증의 임상 특징, 경과, 및 치료 반응은 주요 우울증과 유사하고, 우측 후반부 병소와 연관된 우울증은 감정부전장애의 양상과 유사하다(Starkstein과 Robinson 1993). 뇌졸중이후의 우울증 환자의 뇌척수 액에서 serotonin과 norepinephrine의 주 대사산물이 감소되어 있고 특히 좌측 전반부 병소는 뇌척수 액에서 norepinephrine의 대사산물의 가장 많은 감소와 관련된다(Starkstein과 Robinson 1993). 이러한 결과들은 국소 병소이후에 파괴된 기능성 신경망을 지적하는 것으로 특히 완와-기저측두-신선조체-시상 회로의 붕괴와 관련되어 뇌졸중후 우울증이 발생하는 것으로 보인다(Starkstein 등 1990).
또한 피질하 부위의 병리와 관련된 질환인 Parkinson병 환자의 약 50%에서 나타나는 우울증은 집행 인지 기능부전과 같은 전두엽과 피질하 부위사이의 기능부전에 의한 신경심리적 결함과 연관이 있으며, 좌측 뇌가 관여하는 우측 편측진전마비의 환자에서 더욱 흔하다(Starkstein 등 1990). 양전자 방출 단층촬영상에서 우울증을 나타내는 Parkinson병 환자는 뇌졸중이후의 우울증과 유사한 소견으로 미상 핵과 안와-하전두 부위에서 포도당 대사의 양측성 감소를 보이고 특히 하전두엽 부위의 대사 저하는 Hamilton 우울 평가 척도의 점수와 직접 관련된다(Mayberg 등 1990). Huntington병 환자의 약 40%에서 주요 우울증을 경험하며 이는 운동 장애보다 수년정도 조기에 발현되기도 한다(Peyser와 Folstein 1992). 양전자 방출 단층촬영에서 Huntington병 환자는 모두 미상, 피각, 및 대상 회에서 감소된 포도당 대사를 보이는데, 정상 기분의 Huntington병 대조 군과 달리 우울증을 나타내는 Huntington병 환자들은 안와전두, 시상, 및 하부 전전두 영역의 포도당 대사에서 상태-의존적 감소를 보인다(Mayberg 등 1992). 피질하 부위의 질환인 이들 질환은 우울증에서 전두-피질하 기능부전을 연구하기 위한 가치 있는 임상 모델을 제공한다.
뇌에 병소가 없는 일차성 우울증의 경우에도 신경 조직의 기능부전을 보이는 근거들이 보고되고 있는데 양전자 방출 단층촬영에서 우울증의 경우에 피질의 포도당 대사에서 전반적인 감소를 보이며 특히 좌측 전두 피질, 미상, 및 양측 측두 피질에서 가장 많은 부위별 감소를 보인다(Baxter 등 1989). 좌측 전두 부위의 대사 저하는 Hamilton 우울 평가 척도의 점수와 역으로 비례하여 더욱 우울한 환자일수록 이 부위의 대사가 낮아진다(Austin 등 1992). 이러한 결과는 우울증 환자에서 배외측 전두 피질, 각 피질, 및 전반부 대상 피질 부위의 포도당 대사나 뇌혈류의 상태-의존적 감소를 보고하는 여러 연구들(Bench 등 1995；Martinot 등 1990)에 의해 지지를 받는다. 단일 광전자 방출 단층촬영에서 단극성 우울증의 환자들은 전두, 전반부 측두, 전반부 대상 피질, 및 미상 핵 부위에서 양측성의 감소된 뇌혈류 소견을 보이고 있으며 특히 변연계주위 영역(하부 전두 및 전반부 대상 피질)에서 뇌혈류의 감소가 가장 현저하다(Mayberg 등 1994). 요약하면 일차성 우울증은 전반부 이종 연합 피질(특히 좌측 전전두 영역)과 변연주위 피질(특히 대상, 하부전두, 및 전반부 측두 영역), 그리고 미상 핵부위의 감소된 활성과 관련된 것으로 보인다(Duffy와 Coffey 1997).
Duffy와 Coffey(1997)는 뇌졸중, Parkinson병, 및 Huntington병이후의 이차성 우울증과 일차성 우울성의 신경생물학적 소견들을 고찰한 후 우울증의 발생 모델을 다음과 같이 제시하였다. 우울증은 이종 피질(전전두 및 우측 하부 두정 피질), 변연주위 피질(안와전두 피질과 전반부 대상, 전반부 측두 피질), 내측 시상 핵, 선조체, 담창구, 및 편도를 포함하는 광범위한 신경 조직의 기능부전과 관련이 있다. 이차성 우울증은 이 광범위한 신경망의 어떤 구성성분에 병소가 있을 때에 나타나며, 일차성 우울증은 무력감을 유발하는 환경 상황(외인성 우울증)과 함께 이들 부위의 어떤 부분의 발생학적 취약성(내인성 우울증)의 결과로 인해 나타난다. 또한 우울증의 증상학적 이질성도 이 광범위한 신경망의 다양한 장소의 상대적인 기능부전을 반영한다. Pibram과 McGuiness(1975)에 의한 신경 조직의 활성-각성(activity-arousal) 모델은 이러한 다양한 조사 결과에 대해 피질의 구성성분을 통합하는 모델이 될 수 있다. 이 모델에 따르면, 좌측 반구의 기본 역할은 이미 정해진 운동 및 인지 잠재기억(목표 지향적 또는 근접 행위)을 시행하는 것이다. 경험된 주위환경이 기대와 일치하는 한 목표 지향적 행위는 지속되며 이러한 상태는 좌측 전반부 조직의 활성화와 긍정적 기분 상태를 특징으로 한다. 좌측 반구의 활성화는 우측 전반부 반구의 활성에 대해 억제성 제동 역할을 한다. 그러나 예상하지 않았던 주위 환경의 우발사건을 경험하면 좌측 반구의 활성화는 정지되고 목표 지향적 행위도 중단되며 우측 반구의 탈억제가 일어난다. 우측 반구의 활성화는 목표 지향적 행위에 대해 제동 역할을 하고 예상하지 않았던 주위 환경의 사건을 다루기 위한 전략을 설정하기 위한 시도로 주위 환경을 자세히 조사하고 전반부 조직이 필요로 하는 정보를 얻는데 필요한 우측 후반부 조직을 활성화시킨다. 이러한 문제 해결의 상태와 연관된 애매모호함과 증가된 각성은 불안과 불쾌 기분을 일으킨다. 예상하지 않았던 자극에 대한 적절한 반응 전략이 개발되면, 이 전략은 목표 지향적 반구 조직에 공급되고 다시 긍정적인 기분 상태가 된다. 이 모델로부터 좌측 전반부 기능부전은 목표 지향적(정신운동성) 무력증, 주관적 무력감, 및 각성 저하 상태를 일으키며, 우측 후반부 기능부전은 효과적으로 주위 환경을 평가할 수 없기 때문에 불안 증가, 운동 활성 증가, 및 자극과민성을 특징으로 하는 불쾌 기분의 상태를 일으킨다.
외상성 뇌 손상과 연관된 부위의 구조적 손상에 덧붙여서, 기분을 조절하는 것에 관여하는 것으로 믿어지는 신경전달물질 체계에도 심각한 손상이 나타날 수 있다. 카테콜라민성, 세로토닌성, 콜린성 기능 변화가 생체 연구와 실험동물 연구(Brown과 Gershon 1993；Silver와 Yudofsky 1994；Mclntosh 1994) 모두에서 관찰된 바 있다. Federoff 등(1992)은 전반부 뇌 손상이후의 우울증에는 기저 핵이나 전두 피질하 백질을 통과하는 생체 아민 함유 신경원의 단절이 관여한다고 제안하였다.
치료
외상성 뇌 손상이후의 우울증의 치료에 관한 연구에서는 우울증이 약물에 의해 조절될 수 있음을 보여주고 있다. 이는 앞서 지적된 바와 같이 외상성 뇌 손상이후의 우울증의 양상이 일반적인 우울증의 양상과 유사하다는 점에서 보면 당연하다. 우울증이 있는 9명의 심한 뇌 손상 환자에 대한 개방 시도(Cassidy 1989)에서 fluoxetine이 5명의 환자에서 유효함이 보고되었다. 이중 맹검 위약 검사를 이용한 Wroblewski 등(1996)의 연구에서 10명의 중증의 외상성 뇌 손상 환자에서 desipramine이 연구를 마친 7명 중 6명에서 임상적으로 효과가 있음이 밝혀졌다. 약물 선택에 있어 가장 주가 되는 관심사는 부작용을 적게 일으키도록 하는 것으로 특히 기저의 외상성 뇌 손상과 연관된 각성 곤란과 피로를 악화시킬 수 있는 진정 작용, 주의력 장애, 집중력 장애, 및 기억 장애를 더욱 악화시키는 항콜린성 작용과 발작의 역치를 낮추는 부작용 등을 최소화하는데 있다. 외상성 뇌 손상이후의 우울증은 조증으로 전환될 수 있으므로 기분 상태와 행동을 신중하게 감시해야 한다.
그러므로 항콜린성 효과가 없는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor；SSRI)들이 우선 선택된다(Silver 등 1997). Fluoxetine과 이의 대사산물은 수주의 반감기를 갖고 있기 때문에 10mg의 약물스케줄을 위해서는 이틀에 한 번씩 20mg 캡슐을 처방 할 수 있다. 간혹 SSRI는 신경근 흥분성을 증가시켜 진전과 간대성근경련(myoclonus)을 일으키거나 악화시키고, 아마도 연접부의 세로토닌증가에 의해 도파민 교체의 간접적인 하향조절에 의한 추체외로 효과로 좌불안석증과 파킨슨증후군을 일으킨다(Coulter와 Pillans 1995). 때때로 뇌 손상 및 우울증의 환자들은 fluoxetine 치료 동안에 진정되기도 하고, 반면에 다른 환자들은 안절부절못하기도 하고 불면을 경험하기도 한다. 만일 이종원자고리 항우울제를 선택한다면, 낮은 항콜린성 효과가 있는 nortriptyline이나 desipramine이 추천되는데 이들은 치료적 범위의 혈장 농도를 얻기 위한 혈장 농도 측정이 추천된다. Venlafaxine과 nefazodone도 효과적인 것 같으나 임상 경험은 제한적이다. Venlafaxine은 환자가 실질적인 체중 감소와 조기 각성과 같은 심한 melancholic 양상을 보일 때에 더욱 효과적일 것이다. 우울증의 양상이 심한 초조와 불안을 보이면 sertraline, paroxetine, nefazodone 등을 사용하는 것이 바람직하고, fluoxetine과 bupropion은 각성효과가 있어서 무감동과 지연 양상을 보이는 경우에 사용할 수 있다(Fogel 1996).
주요 우울증을 치료할 때 항우울제의 최대한의 치료 반응을 얻는데는 4∼8주가 걸리고, 치료가 성공적일 때에는 치료 용량을 적어도 6개월은 지속한다. 뇌 손상의 이차적인 주요 우울증에도 이러한 기간이 동등하게 적용되는 지는 밝혀져 있지 않으나, 이러한 경우에도 항우울제의 시도가 성공적이지 못하다고 결정하기 전까지는 적어도 4주의 시간이 필요하다. 또한 약물 치료가 도움이 된다면, 감량하기 전에 치료 용량으로 수개월을 유지해야 한다.
전기경련요법은 우울증의 치료에 매우 효과적이나 비교적 적게 사용되고 있는 치료 기법으로 급성 기나 중증의 외상성 뇌 손상이후에 효과적으로 사용할 수 있다(Kant 등 1995, Ruedrich 등 1983). 20초 이상의 적당한 기간의 경련을 발생시킬 수 있는 가장 낮은 에너지 수준의 사용, 맥동 전류(pulsa-tile currents)의 사용, 각 치료 사이를 2∼5일 정도로 늘려서하는 것, 그리고 4∼6회로 치료회수를 줄이는 것 등이 권고된다(Sil-ver 등 1997). 만일 기억 손상이 있다면 비우성 편측 전기경련요법을 사용해야만 한다.
외상성 손상이 한 사람의 생활에 혼란을 일으킬 수 있고 외상성 뇌 손상이후의 우울증이 생물학적 요인과 환경적 요인이 관련되는 복합적인 현상이므로, 심리적 및 사회적 후유증을 잘 관찰하여 필요하다면 개인 정신치료, 부부 치료, 및 가족 치료 등이 적절히 적용되어야 한다. Silver 등(1997)은 뇌 손상 환자의 정신치료에서 고려해야할 점을 다음과 같이 지적하였다. 우선 이들이 손상 이전에 이용하던 특정한 대처기전은 신경학적 이상에 의한 인지 결손 때문에 더 이상은 가능하지 않아 손상 이전의 정신 병리가 흔히 강화된다. 그러므로 환자는 위기에 적응하기 위한 새로운 방법을 배울 필요가 있다. 뇌 손상과 관련된 사건들에서 종종 환자는 경험적인 그리고 상징적인 의미를 갖는다. 죄의식, 처벌, 마술적 소망, 및 두려움 등이 외상 사건에서 구체화된다. 예를 들어 자동차 사고로 인한 뇌 손상으로 고통받고있는 환자가 그의 손상을 공격적인 아버지에 대한 장기간의 격렬한 충동에 대한 처벌로 받아들이기도 한다. 이러한 경우에 사고에 대해 그의 책임은 아니라고 안심시키거나 설득하는 것은 심리적 의미의 탐구보다 생산적이지 못하다. 뇌 손상에 의한 장애에 대한 환자의 반응은 상징적인 의미뿐만 아니라 현실적인 의미를 또한 갖는다. 환자가 말을 하거나 몸을 움직이기 위해 엄청난 노력을 필요로 할 때, 좌절은 분노, 우울, 불안, 및 두려움으로 표현될 것이다. 특히 뇌 손상이 영구적 장해를 초래하는 경우에, 정신과의사는 역전이에의한 곤란을 경험하고 손상의 결과로 나타나는 무능력과 제한점들을 환자 및 그의 가족과 직접 논의하지 못하기도 한다. 정당성이 없는 낙관주의, 환자의 부정과의 제휴, 그리고 복잡한 문제에 대한 경솔한 해결책 등은 효과적이지 못하며 치료적 동맹 및 진행중인 치료를 무너뜨린다. Tyerman과 Humphrey(1984)는 25명의 심한 뇌 손상 환자의 자아 개념을 평가하였다. 환자들은 손상이후에 자신들이 현저하게 변했다고 보았으나 일년 이내에 기존의 능력을 다시 얻을 것으로 믿고 있었다. 이들은 이러한 비현실적인 기대가 환자와 그들 가족 모두에서 재활과 적응을 방해한다고 결론지었다. 무능력의 현실에 대해 부드럽게 그리고 지속적으로 환자의 주의를 향하게 함으로써, 정신과의사는 환자가 장해에 대한 인정과 적응의 과정을 시작하도록 도울 수 있다. 임상적 판단이 환자의 뇌 손상의 상징적 의미의 탐구를 지속해야하는지 그리고 언제 해야하는지를 정신과의사가 결정하는데 도움이 된다. 적응과 재활의 정상적인 시기를 지나서까지 불안, 죄의식, 및 두려움이 지속된다는 것은 역동적 정신치료의 접근이 필요함을 지적한다(Drubach 등 1994；Pollack 1994). 뇌 손상이 종종 반복될 수 있다는 것은 불행한 일이다. 손상이 반복되면 신경정신과적 증상의 발생이 증가한다(Carlsson 등 1987). 실제로 사고로 인한 외상은 이미 사고를 당한 사람에게서 그렇지 않은 경우보다 더욱 흔하다. 적절한 약물에 대한 순응과 알코올 및 다른 남용 물질의 금단 등의 재발을 방지하는데 도움이 되는 활동에 치료적 관심을 기울여야 한다.
신경 장애를 갖고있는 환자의 가족은 심한 스트레스를 받는다. 뇌 손상 환자는 부모나 배우자로서의 기존의 역할이나 기능을 충실히 수행하지 못하여 다른 가족들에게 심각한 영향을 미친다(Kay와 Cavallo 1994). Oddy 등(1978)은 뇌 손상 환자의 가족 54명을 사고이후 1, 6, 12개월에 평가하였다. 가족의 약 40%는 사고이후 1개월에 우울 증상을 나타냈고, 가족의 25%는 뇌 손상 6∼12개월에 심각한 신체 또는 심리적인 질환을 나타냈다. 특히 불안, 우울 등의 기분장애와 사회적 역할 기능 부전이 이 시기에 나타난다(Kreutzer 등 1994；Linn 등 1994). 뇌 손상에 대한 가족의 심리적 반응을 치료함으로써, 임상의는 가족을 도울 뿐만 아니라 환자에게도 지지적이며 치료적인 분위기를 조성할 수 있다. Leach 등(1994)은 가족들에게 문제 해결 기법과 행동 대처 전략을 어떻게 이행하는 지를 가르침으로써 뇌 손상 환자에서 우울 정도가 낮아졌다고 보고하였다. 가족에 대한 교육적 및 지지적 치료는 적절한 사회 기술 훈련을 함께 사용할 때 더욱 효과적이다.
신체적 및 인지적 기능 손상의 심한 정도가 일부 환자들에서는 우울증을 유발하는데 관여하고 있다고 생각되어 왔으나 연구 결과들의 모두가 이를 뒷받침하는 것은 아니다. 그러나 우울증이 사회적 기능의 손상과는 의미 있게 관련된다고 보고되고 있다(Jorge 1993c). 뇌 손상이후에 사회적 지지를 받지 못한다는 사실이 우울증의 발생에 어떤 역할을 할 것이라고 생각할 수 있지만 역으로 우울증이 사회적 기능에 부정적 영향을 준다고 생각할 수도 있다. 뇌 손상 환자들은 생산적인 활동으로 복귀하거나 만족스러운 대인 관계를 유지하는데 심각한 문제를 갖게되는 경우가 많다. 이들은 과거의 일자리로 되돌아가지 못하고 남에게 의지하고 점차 고립되고 위축되기 쉽다(Prigatano 1986). 또한 감정적인 어려움과 의욕 저하는 재활 과정에 영향을 주고 정신사회적 적응에도 중요한 역할을 한다. 뇌 손상을 받기 이전에 사회적응을 잘하지 못했거나 사회적 만족을 하지 못했던 사람들에서 우울증의 빈도가 높았다(Jorge 1993c). 뇌 손상이후에 사회적 기능의 손상이 지속되는 환자들은 우울 상태로 남아있게 되며 우울증 환자의 사회적 기능은 더욱 황폐화된다. 그러므로 우울증의 치료에 사회적 중재가 필수적이라 할 수 있다.
뇌 손상이후의 다양한 증상에 대한 전문적인 지식을 갖고있고 인간을 부분이 아닌 전체로 파악하는 신경정신과 의사의 도움이 이들의 장기적인 재활에 꼭 필요하다. 물론 가족의 이해와 도움이 중요하며 사회의 장애인에 대한 인식도 대부분에서 만성적인 경과를 갖는 이들의 재활에 중요한 요인이다. 그러나 무엇보다 중요한 것은 환자 및 가족 모두가 환자의 자립을 치료 목표를 정하고, 이들의 장해된 신체 상태와 지적 능력, 그리고 우울증 등의 신경정신과적 상태를 고려하여 자립된 한 인간으로 생활 할 수 있도록 격려하고 지지하는 일이다.
요약
외상성 뇌 손상은 다양한 신경행동학적 후유증을 나타낸다. 불안정한 기분, 무감동증, 공격성, 충동성, 과민성 등을 나타내고 기억력 상실, 집중력 장해, 정보처리 지연, 지남력 감소, 자기인식 결여, 및 문제 해결 능력의 결여 등 인지 기능 의 손상을 나타낸다. 이러한 신경행동학적 증상은 직업과 가정을 포함하는 개인의 역할 수행에 다양한 충격을 주고 이는 또한 다양한 정도의 감정적 어려움을 더하게 되어, 이러한 생물학적, 심리적, 사회적 요인들이 우울증을 일으킨다. 외상성 뇌 손상이후의 우울증의 발병률은 주요 우울증이 25∼50%, 기분저하 장애가 15∼30%로 보고되고 있다. 외상성 뇌 손상이후의 우울증의 양상은 근본적으로는 일반적인 우울증의 양상과 별다른 차이가 없는 것으로 보고된 바 있다. 뇌 손상이후의 시간에 따라 우울증 양상에서의 차이를 보여 첫 6개월에 나타나는 경우에는 불안, 초기 불면증, 기분의 조석 변동, 및 식욕 장애 등이, 그리고 12개월의 경우에는 말기 불면증, 성욕 상실, 집중력 저하 등이 각각 두드러진 것으로 보고된 바 있다. 또한 외상성 뇌 손상이후의 급성 기에 발생하는 우울증은 보다 더 생물학적 원인이 관여하는 것으로, 지연성 우울증의 경우에는 심리적인 요인들이 더 많이 관여하는 것으로 보고되고 있다. 좌측 전반부 병소와 주요 우울증의 연관성이 여러 연구에서 보고되고 있으며, 특히 불안을 호소하는 우울증은 우반구 병소와 그리고 불안의 호소가 적은 우울증은 좌측 전반부와 연관된다고 보고되었다. 외상성 뇌 손상이후에 우울증을 나타내는 경우의 병리생리학적 변화는 우울증의 원인론과 연관되어 많은 관심을 받고있으나 아직 어떠한 결론을 도출해내기에는 이르다. 치료에는 fluoxetine, desipramine 등 부작용이 적은 항우울제가 선택된다.