Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
우울증은 종종 정신병리의 감기라고 표현될 정도로 흔한 정신질환으로 흔히 인식되어져 왔다(Gilbert 1984). 우울증은 확실히 흔한 정신질환이지만, 종종 심각한 장애를 일으키게 되고, 그래서 때로는 우리가 예측한 것보다 훨씬 더 좋지 않은 예후를 나타내고 있다(Scott 1988a). 정신약물치료의 발달은 우울증을 포함한 정동장애의 치료와 관리에 아주 중요한 영향을 끼쳤지만, 심각한 우울증 환자의 치료적 욕구를 충족시키기에는 부족한 점이 많이 있었고, 모든 환자의 치료적 성과를 높이지는 못하였고(Bebbington과 Kuipers 1983), 그래서 부가적인 비약물치료가 발달되었다. 환자의 증상을 포함한 문제점에 대한 사려깊은 평가와 다차원적인 분류는 체계적이고, 융통성 있고 통합적인 치료 프로그램의 발달에 있어 매우 중요하다. 그러므로 환자에 따라서 다소 다르기는 하지만 생물학적, 심리적, 사회적 접근 방법이 잘 조화를 이루어야 우울증의 관리가 가능하게 된다. 이러한 통합된 생물-심리-사회적 모델에 의거하여 환자를 평가하고 치료계획을 수립하려는 노력이 그동안 임상가들 사이에서 부족하였고, 이로 인하여 환자들과 가족들은 반복되는 재발과 이로 인한 경제적, 사회적, 직업적 손실을 겪어야만 하였다. 이 글에서는 주로 만성 우울증 환자를 위한 정신사회 재활치료에 관하여 살펴보고자 한다.
1. 생물-심리-사회적 모델(Biopsychosocial model)과 재활
우울증을 포함한 정신질환을 이 모델을 따라서 이해하고자 하는 것은 인간의 행동이 위계질서 속에서 체계적으로 이해될 수 있다는 강점을 가진다(그림 1). 생물의학적 모델과는 다르게 이 모델에서는 위계질서내에서 어느 한 요소에 대한 중재는 다른 요소에 연속적으로 영향을 미치게 된다고 설명된다. 따라서 어느 한 요소에 대한 정보도 소홀히 다루어 질 수가 없는 것이다. 또한 이 모델은 인간의 기능에 대하여 생물학적이거나 환경적인 중재의 효과를 연구하는데 매우 광범위한 이론적 토대를 제공하게 된다. 생물-심리-사회적 재활이란 장애인에게 제공되는 일련의 서비스를 말한다. 이러한 서비스는 한 환자에게 건강, 기능, 자기관리, 독립성, 그리고 삶의 질을 최적화 시키고, 증상과 손상(impairment)을 최소화시키는 현실적인 목표를 선택하도록 고안된다. 이러한 재활의 기본 원칙은 다음과 같다. 첫째, 환자개개인의 생물-심리-사회적 상태를 평가한다. 예를 들면 환자의 강점, 결점, 그리고 환경적지지 등을 평가한다. 둘째, 이러한 평가에 근거하여 치료자와 환자가 상호 동의한 개인의 치료 목표를 설정한다. 셋째, 증상의 감소, 사회기술훈련, 교육, 구직, 주거시설, 환경적 지지를 포함하는 치료와 재활 계획을 수립한다. 넷째, 정신보건 전달체계내에서 치료와 재활, 치료적 관계를 지속적이고 포괄적으로 제공한다.
이러한 원칙들이 생물-심리-사회적 치료를 촉진하기 위하여 중요한 환자 관리 지침을 제공하지만, 그렇다고 이 원칙들이 관리를 위한 특수한 구조나 전달체계를 제공하지는 않는다(Joint Commission 1996).
2. 생물-심리-사회적 재활의 목표(Goal of biopsychosocial rehabilitation)
만성 정신질환자는 계속되는 광범위하고 지속적이고 심각한 생물-심리-사회적 손상(impairment)으로 인하여 사회적, 직업적 기능의 장애(disability)를 가지게 되고, 이러한 장애가 사회적, 직업적 환경에 대한 조정과 지지가 없다면 핸디캡으로 남게 된다. 그러므로 치료와 재활의 목표는 다음과 같이 세워질 수가 있다. 첫째, 환자가 사회적 기능을 하기 위하여 적절하고, 현실적이고, 바람직한 목표를 설정할 수 있도록 돕는다. 둘째, 개인적 목표를 성취하는데 방해가 되는 양성 및 음성 증상을 경감시킨다. 셋째, 재발을 막거나 늦춘다. 넷째, 환자와 가족을 포함해 환자를 돌보는 사람의 사회기술과 대처 능력을 강화시킨다. 다섯째, 가족에게나 지역사회에서 허용되지 않는 기괴하거나 일탈된 행동을 중지하도록 돕는다. 여섯째, 지속적인 증상과 장애에도 불구하고 최적의 기능을 할 수 있도록 서비스와 지역사회 지지를 제공한다(Kopelowicz 등 1997).
3. 만성 우울증의 정의와 유병률(Definition and prevalence of chronic depression)
1972년 Robins와 Guze는 정동장애의 치료 성과에 관한 20개의 논문을 재검토하면서 만성적인 정동장애는 전체 환자의 1~28%에 달한다고 보고하였다. 이중에서 우울증에 대한 연구들만을 살펴보면 대개 만성 우울증은 전체 환자의 10~15%에 달한다고 생각되어진다(Scott 1988). 그러면서 이렇게 유병률에 차이를 나타내는 이유는 진단기준, 평가 방법, 추적 기간, 그리고 만성에 대한 정의가 서로 달랐기 때문이라고 설명하고 있다. 최근 Cassano 등(1983)은 여러 연구결과를 바탕으로 만성화에 대한 정의를 내렸는데 이를 살펴보면 “만성화는 회복되지 못한 1~2번의 우울증 삽화의 결과로 증상이 2년 이상의 기간동안 회복되지 않고 지속되는 것”이 된다. 이러한 만성화를 촉진시키는 여러 가지 요인들로는 노령(Keller 등 1986), 여성(Berti 등 1984), 낮은 사회계층(Brown과 Harris 1978), 낮은 지적 능력(Nystrom 1979), 과거 우울증 삽화기간(Keller등 1986), 정신병적 증상(Bratfos와 Haig 1968), 부적절한 치료(Quitkin 1985) 등이다. 만성 우울증 환자중에서 10~30%의 환자는 중등도 이상의 사회적 손상을 나타내고 있다(Lehman 등 1988).
4. 만성 우울증의 치료와 재활(Treatment and rehabilitation of chronic depression)
우울증 환자가 발생했을 때 제일 먼저 할 수 있는 접근법은 환자를 위한 치료적 환경을 조성하는 것이다. 자살 사고를 가지거나, 사회적 지지체계가 없는 환자를 위해서는 입원 및 약물치료가 필수적이지만, 취약한 자존감을 가지고 있거나 의존성을 강화시킬 수 있는 환자에게는 입원 결정이 신중해야 하고, 최근의 연구에서는 입원치료와 주간치료의 치료성과가 큰 차이가 없다고 보고하고 있어(Creed 등 1990), 앞으로 주간치료시설의 이용도 적극적으로 검토되어야 할 것이다. 우울증 환자에게는 감당하기 힘든 생활환경이 환자 스스로 조절할 수 없을 정도의 스트레스를 불러 일으키고(Birchwood 등 1988), 장기간 지속되는 비적응적 대처 반응과 행동을 촉발시킬 수 있기 때문에 이러한 생활환경을 조절해 주어서 환자로 하여금 스트레스를 덜 받게 하는 것이 중요하다.
우울증 환자와 생활하고 있는 가족이나 중요한 보호자들은 우울증의 발생과 재발에 밀접하게 연관되어 있는 경우를 자주 목격하게 된다. 그러나 대부분의 우울증 환자들은 재발을 일으키기 전에 사회적 지지를 증가시킬 수 있는 능력에 결함을 보이기 때문에, 재활치료진이 환자에게 필요한 지지를 제공하는 것이 아주 중요하다(Bhugra 1989). 이러한 지지는 자존심을 유지시켜주고 재발을 막는데 기여하게 된다.
이러한 환경의 조정과 지지와 더불어 환자 개인의 대처기술을 향상시키는 것이 중요하다. 만일 일상생활에서 발생하는 스트레스를 제거하거나 조정할 수 없는 상황이라면 각 개인이 지각하는 생활사건의 의미를 변화시키거나, 반응 행동을 변화시키므로써 재발을 막을 수가 있다. 이러한 대처방식의 변화는 인지치료 기법을 통하여 증상에서의 회복, 사회적 역할의 재적응을 가져오는데 효과적일 수 있다. 대부분의 환자들은 다양한 내용의 문제-해결 훈련을 통해서 도움을 받을 수가 있다. 예를 등어 예견되는 힘든 상황에서 어떻게 행동하고 대처하는 가를 예행연습하는 것은 환자에게 증상의 발생으로부터 스스로를 보호하는 행동을 발달시킬 수가 있다.
만성 정신분열병 환자를 위한 사회기술훈련은 이미 그 임상적 기술이 잘 발달되어 지역사회 정신보건 센터에서 보편적으로 시행되는 프로그램으로 자리를 잡았다(Liberman 등 1989). 그러나 우울증 환자에서는 사회기술훈련의 효과에 있어 서로 상반된 보고가 있어왔다. Wells 등(1977)은 소그룹의 우울증 환자에 있어서 자기주장, 시선접촉, 언어표현 등의 영역에서 주관적, 객관적 호전을 가져왔다고 보고하였으나, Zeiss 등(1977)은 대인관계의 변화나 자기주장 훈련은 별다른 효과가 없다고 보고하였다. 임상적으로 지속적으로 정신병적 증상을 보이거나 행동장애를 보이는 만성 우울증 환자에게서 종종 장기간의 사회와의 격리로 인하여 사회기술이 결핍되어 있는 것이 관찰된다(Scott 1988). 이러한 환자를 위한 재활치료로 사회기술과 자기관리 기술, 역할 수행의 극대화, 부적절한 행동의 감소, 사회적 지지 등의 등이 필요하다. 다른 만성 정신질환자와 마찬가지로 만성 우울증 환자가 사회에서 생활하기 위해서는 이러한 정신보건 서비스를 제공하고 조정하는 사례관리자로부터 많은 도움을 받을 수가 있다(Intagliata 1982).
5. 직업재활(Vocational rehabilitation)
정신분열병 환자의 직업재활과 다르게 우울증 환자를 위한 직업재활은 작업 수행력은 덜 강조를 하고 대신에 일을 할 수 있는 능력이 있다는 사실을 확인하고 자존감을 회복하는 일을 더욱 강조하고 있다(Bebbington과 Kuipers 1983). 일반인과 마찬가지로 정신과 환자에게 있어서도 일이 중요한데, 직업을 가지고 있는 환자들은 직업이 없는 환자들에 비해서 우울증으로 인한 기능 손상이 덜하고(Weissman과 Paykel 1974), 재발을 감소시키고(Brown과 Harris 1978), 실직으로 인하여 사회적으로 소외된 환자가 복직을 하게 되면 우울증이 감소한다고 보고하고 있어(Bolton과 Oakley 1987), 우울증 환자에게도 직업재활은 매우 중요하다고 할 수 있다.
6. 가족교육과 지지(Family education and support)
대부분의 임상가들과 연구자들은 재발성 만성 우울증이 생물학적인 요소를 가지고 있다는 것을 익히 알고 있지만, 최근의 연구들은 우울증은 다른 요소들의 영향 없이는 발생하지 않는다고 한다(Coyne 1976；Strack 1983). 그 요소들이란 환자와 가족들이 지속적으로 서로 영향을 끼치는 복합적인 사회적 상황에 내재되어 있다. 우울증의 치료와 재활에 있어서 가족의 역할을 이해하는 것이 매우 중요하다. 왜냐하면 우울증 환자의 밀접한 관계는 의존성, 억제된 의사소통, 분노와 알력 등으로 특징지워 지고, 이러한 관계를 형성하고 있는 사람이 주로 가족이기 때문이다. 환자에 대한 가족의 태도는 양가감정적이고 병의 원인에 대해서는 생물학적인 원인을 이해하지 못하고 주로 외부 상황으로 인하여 발생한다고 생각하는 경우가 많은데 이로 인하여 환자에게 병의 책임을 묻고 비난한다던가, 환경을 스스로 조절하라고 다그치기도 한다. 한편 반복되는 환자의 우울증은 가족들에게 많은 부담이 되는데(Jacob 등 1987), 주로 경제적인 걱정, 부부갈등, 사회적 소외, 만성적인 긴장, 재발의 공포 등이 된다. 그렇기 때문에 우울증 환자의 가족들은 지지와 교육이 필요하다. Anderson 등(1986)의 연구에서는 우울증에 대한 지식과 대처방안, 지지와 낙인의 해소 등을 위주로 한 가족교육이 가족들에게 매우 만족스런 결과를 나타내었다. 치료자들은 이런 가족들을 위하여 환자의 재활을 위한 가족의 역할 뿐 아니라 가족 자신들을 위한 지지도 제공해 주어야 할 것이다(Tantum 1989).
결론
이상에서 우울증의 정신사회 재활치료에 관하여 간단히 살펴보았다. 정신분열증 환자와는 달리 우울증 환자는 사회적 기능의 소실이 비교적 덜하기 때문에, 상대적으로 환자와 치료자들이 재활 프로그램의 필요성을 그다지 느끼지 못해 온 것이 현실이다. 그러나 만성 우울증 환자의 경우 오랜 경과로 인하여 사회기술, 대인관계, 경제상태, 주거, 직업 등의 영역에서 많은 장애를 겪고 있는 것이 현실이다. 그러므로 환자를 생물-심리-사회적 관점에서 총체적으로 치료와 재활계획을 수립하고 서비스를 제공하는 것이 필요하다. 마지막으로 지역사회 정신보건이 활성화되고 있는 시점에서, 정신보건 센터를 중심으로 사례관리와 가족교육이 이루어진다면 만성 우울증 환자의 재활에 많은 도움이 될 것이라 생각된다.