Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
알코올 중독의 치료는 환자의 사회적, 심리적, 의학적 상태를 고려한 종합적, 포괄적 치료 프로그램 속에서 이루어져야 한다. 먼저 의사는 환자와의 효과적인 치료관계를 형성하여 보다 실질적인 치료계획을 수립하여야 한다. 그러기 위해서는 의사는 알코올의 급성 중독, 금단증, 장기치료에 대한 적절한 지식과 정보를 가지고 있어야 한다. 또한 환자의 개인적 주변상황에 따라 적절한 치료방법의 사용과 기관의뢰가 이루어져야 한다.
해독치료의 목표로는 단주 상태의 확립, 급성중독 및 금단상태로부터의 해소, 동반된 의학적·정신과적 상태의 치료, 장기치료, 재활을 위한 준비나 의뢰 등을 들 수 있겠다.
알코올 중독의 발생원인은 단일 요인에 의한다기 보다는 심리적, 사회적, 그리고 생물학적 요인들이 복합적으로 상호 작용하여 일어나는 것으로 생각되고 있다(Chafetz등 1974；Vaillant 1983). 이러한 요인들의 상호작용은 임상적 경과에 다양한 영향을 미치며 치료과정에서도 고려되어져야 한다. 지금까지의 알코올 중독에 대한 약물 치료적 접근은 실망스러운 수준에 머물고 있지만, 최근 알코올 중독의 생물학적 관점에서 많은 연구들이 이루어지고 있으며 이런 연구 결과들에 따른 새로운 약물 치료적 접근이 시도되고 있다. 하지만 아직까지 서로 상충되는 이론과 약물들이 사용되고 있는 실정이다. 본 논문에서는 알코올 중독의 병리생리학적 현상과 이에 따른 생물학적 치료방법에 대한 고찰을 통해 임상에 도움이 되고자 하였으며, 특히 다른 정신질환과의 관계와 치료에 대해 기술하였다.
급성 알코올 중독 및 금단증세에 대한 약물치료
우선 알코올 문제와 동반된 의학적 정신과적 평가가 필요하며 특히 간, 췌장, 심장, 신장 등에 대한 철저한 의학적 평가가 이루어져야 하며, 혈중 알코올 농도가 400mg/dl 이상인 경우 신체적 합병증을 많이 동반하므로 평가에 주의를 요한다.
단순한, 합병증이 동반되지 않은 중독상태의 경우는 일반적인 활력징후 유지, 외부자극의 차단, 음주중단 등 지지적 요법으로도 충분하며 외래치료도 가능하지만, 보다 심하게 중독 되어 생명에 지장이 있는 경우 혈액투석(hemodialysis)등의 시도가 필요하며 자해, 타해 등의 행동상의 문제나 불안, 초조, 손 떨림 등의 금단증세 동반시 입원치료가 필요하고 입원 후 조용하고 안정된 분위기와 함께 반감기가 긴 chlordiazepoxide가 효과적이며 하루 200mg을 여러 차례 나누어 경구 혹은 근육 주사하여 환자가 진정될 때까지 사용한다. 이때 금단 측정 척도를 사용하면 약물의 과량사용을 막을 수 있으며 보다 안전하게 약물치료를 할 수 있다.
Diazepam을 사용할 경우 10∼20mg을 1시간 간격으로 환자가 진정될 때까지 사용한다. 그러나 노인 환자와 간 기능 장애 등의 신체적 조건이 나쁜 상황인 경우 반감기가 짧고 대사 산물이 적은 lorazepam이나 oxazepam을 사용하는 것이 도움이 된다.
GABA와 유사한 구조를 가진 Gamma-hydroxybutyrate(GHB)를 사용할 수 있으며 이 약물은 진정효과가 있는 것으로 보고되고 있다. 많은 알코올 중독환자들은 지속적 음주와 만성 식욕부진에 따른 비타민, 미네랄 등의 부족을 겪고 있으며 특히 thiamin의 결핍은 베르
니케-코르사코프 증후군의 원인이 되어 영구적 기억장애를 일으킨다. 따라서 만성 중독 상태에서는 thiamin을 충분히 투여하는 것이 필요하며 25∼100mg 경구 혹은 근주로 3일간 지속 투여하는 것이 좋다. 또한 마그네슘 농도가 2.0mEq/L 이하로 경구 혹은 정주로 보충해 주어야하며 고용량에서는 진정 및 항경련 효과가 있다. 진정효과는 NMDA수용체의 억제작용 때문이다. 지금까지의 알코올 의존 및 금단의 생리학적 연구에서 알코올의 중추신경계에 대한 영향은 억제적 기능의 GABA수용체와 흥분적 기능의 NMDA수용체가 관여하는 신경전달물질 신호전달기전(neurotransmitter signal-conduction mechanism)의 변형을 통해 중계되는 것으로 여겨지고 있다(Hoffman등 1990).
알코올은 GABA의 GABA수용체에 대한 결합을 변형시켜 GABA의 전기 생리적 효과에 영향을 주며 또한 소량의 알코올은 NMDA수용체를 억제하지만 만성적 음주는 NMDA수용체의 수를 증가시켜 흥분적인 신경 생리적인 작용을 나타낸다. 이외에도 알코올은 norepinephrine, serotonine, opioids, dopamine, adenosine과 같은 신경전달물질에도 영향을 끼친다. 따라서 알코올 금단의 치료는 이런 생리적 이상의 교정과 수분 및 영양보충이 따라야 하며 흥분된 신경체계를 치료하여야 한다.
그 외 금단증상 치료에 사용되는 약물로는 beta-adrenergic 차단제제(atenolol, propranolol), 항경련제(carbamazepine), alpha-2-adrenergic 작용제(clonidine) 등이 있으며 carbamazepine(CBZ)은 알코올 금단증상을 줄이는데 효과적이라고 보고되고 있으며, 첫날 200∼400mg을 분복시키며 차후 치료적 혈중농도 도달 후 10∼14일 유지한 후 감량한다. CBZ의 주요 부작용으로는 진정, 백혈구 감소와 같은 혈액학적 이상 등이 있다(Malcolm등 1989).
알코올 금단시 자율신경계의 증가된 활동과 beta-adrenergic 수용체의 증가된 민감성으로 인해 adrenergic 활성이 증가하며 Propranolol, atenolol과 같은 beta adrenergic 차단제 등은 알코올 금단으로 인한 자율신경계의 항진(불안, 빈맥, 고혈압 등)을 치료하는데 효과적인 것으로 보고되고 있으나 경련과 섬망을 예방하는 효과가 덜하다(Wilkins등 1983). 또한 alpha-2-adrendergic 작용제인 clonidine등은 알코올 금단동안 발생하는 adrenergic 방출을 차단하며, 뇌의 청반(locus ceruleus)의 noradrenergic 신경말단 전엽부에 작용하여 자율신경계의 증상, 증후들을 차단하는 데 효과적이다(Aghajanian 1976；Gold등 1979). 치료용량으로 하루 0.3∼0.6mg 사용하며 증상과 혈압에 따라 용량을 조절하여야하며 주요 부작용으로는 저혈압과 진정효과이다.
항정신병 약물은 일반적 알코올 금단치료제로 사용되지 않으나 환각이나 심한 초조, 불안증을 보일 때 haloperidol과 같은 고역가 약물로 0.5∼2mg을 매 2시간마다 증상이 조절될 때까지 사용할 수 있다. 이때 주의할 점은 추체외로 증상이나 경련 역치를 낮추어 경련을 유발할 수도 있다는 점이다.
진전 섬망의 치료
알코올 중독증 치료 중 사고의 위험이 높은 시기이다. 환자는 착각이나 망상에 의해 파괴적 행동을 나타낼 위험성이 높기 때문이며 또한 신체적 합병증(폐렴, 골절등)이 많이 동반될 수 있으므로 세심한 주의와 관찰이 요구된다. 우선 일반적인 치료지침으로 환자가 당황하지 않도록 적극적 지지, 안심을 시켜주고 충분한 수분섭취, 고칼로리 음식 등을 제공하며 친숙한 분위기를 조성해 주어야 한다.
약물치료로는 chlordiazepoxide 25∼50mg을 매 2∼4시간마다 투여하며 섬망이 나타나 면 매 4시간마다 50∼100mg을 경구 또는 근육내 주사를 한다. 경련을 조절하기 위해서는 dilantin 보다 diazepam이나 chlordiazepoxide가 효과적이다.
재활 및 장기치료를 위한 약물치료
알코올 중독의 장기치료 목표는 단주상태의 유지이며 심리적, 가족적, 사회적, 중재가 이런 회복에 도움이 된다. 환자의 장기적 회복을 위해서는 환자는 알코올의 해독치료 단계부터 종합적인 치료 프로그램 속에 참여하여야 한다. 이런 회복환자는 알코올을 피하기 위한 기술을 익히고 자신의 스트레스 관리법, 자존감 회복 등의 목표설정이 이루어져야 한다.
알코올 중독의 약물치료는 재활을 지지하는데 도움을 줄 수 있으며 약물치료를 통해 알코올에 대한 갈망을 줄이고 금단으로 인한 고통스런 증세를 해소하며 알코올의 재사용에 따른 긍정적 효과를 줄일 수 있다. 하지만 약물치료는 단독시도가 아닌 종합적인 치료 프로그램의 한 부분으로 시행하여야 할 것이다.
1. 혐오요법
Disulfiram은 현재 사용중인 대표적인 혐오요법 제제로서 알코올 대사과정에 있어 acetaldehyde가 acetic acid로 산화되는 과정에서 제 2 단계에 작용해서 억제함으로써 acetaldehyde가 독성 수준에 달하게 하여 빈맥, 피부발진, 오심, 구토, 저혈압 등 독성증상을 이용한 일종의 행동요법이다. 일상 용량은 하루 250mg을 투여하지만 환자의 반응에 따라 125∼500mg을 투여 할 수 있다. Disulfiram을 투여하는 환자에게는 약물의 알코올 작용에 대한 충분한 설명 후 가족 및 본인의 동의가 필요하며 심장, 간 질환이 있거나 노인 환자에게는 투여하지 말아야 한다. 또한 약물작용 기간도 경우에 따라 마지막 투여 후 1주 이상 지속되기도 하므로 음주시 2주 이상 충분한 배설기간이 지나야 안전하다(Kaplan등 1994).
Calcium carbimide는 Disulfiram과는 달리 aldehyde dehydrogenase를 가역적으로 차단하며 작용시간도 24시간 정도 지속되는 비교적 짧게 작용한다. 따라서 충동적 음주자에게 효과적이며 보통 50mg 하루 2회 복용하는 것이 효과적이다. 독성작용으로 빈맥, 홍조 등이 있으며 간염을 유발할 수 있으므로 간 질환자에게는 투여하지 말아야 한다(Peachey등 1983).
Nitrefazole은 원래 trichomonacide 약물로 개발되었으며 imidazole 유도체이다. Disulfiram과 같이 비가역적으로 aldehyde dehydrogenase를 장기간 억제하여 그 효과가 3∼7일간 유지되며 약물 투여 후 1∼4시간 사이에 효과가 나타나는 비교적 빠른 작용을 보인다. 알코올과의 작용은 경한 편이지만 심장혈관계의 심각한 부작용(Kranzler와 Orrok 1990)도 보고되고 있어 주의를 요한다.
2. 음주 갈망을 줄여주는 약물
Naltrexone은 원래 헤로인 중독환자들을 위한 치료제로 개발된 약물로 Opioid 수용체 차단제이다. Opioid 신경전달체계가 에탄올의 섭취를 매개한다는 증거들이 많다. 동물실험에서 morphine과 같은 μ-opioid 길항제들은 알코올의 섭취를 증가시켰으며(Reid와 Hubbell 1987) 사람에서 μ-opioid 길항제들은 알코올의 섭취를 감소시켰다고 보고하였다((Volpicell등 1992；Froelich등 1990). 1994년 미국식품의약국(FDA)에서 알코올의존의 보조 치료제로서 승인 받은 Naltrexone은 disulfiram 이후 거의 반세기만에 나온 알코올중독 치료제이다. Naltrexone의 이중맹 연구에서 naltrexone 복용자는 재발율이 대조군에 비해 낮았으며 재활치료 프로그램에 더 순응적이었고, 재발시까지의 기간도 더 길었다(Volpicelli등 1992；O'Mally등 1992). 또한 정상인을 대상으로 한 이중맹 연구에서 알코올의 재강화 효과를 감소시켰으며 진정효과도 있었다고 보고하였다(Swift등 1994). 하지만 Naltrexone이 알코올의 재강화 감소효과가 없었다는 보고(Doty와 de Wit 1995)도 있어 논란이 있다. Naltrexone은 기분변화를 일으키거나 남용될 우려는 적은 장점을 가지고 있으며 King등(1997)은 Naltrexone이 알코올 중독의 가족력이 있는 환자군에서 보다 효과적이었다고 보고하였다. 부작용으로는 불안, 진정, 오심, 현훈, 간 독성 등이 있으며 효과적인 용량으로 하루 25∼100mg을 사용량을 권장하지만 아직까지 명확한 치료 용량 및 치료기간이 설정되어 있지 않으며 FDA는 적정 치료기간을 3개월로 권장하고 있으며 현재 9∼12개월로 연장하기 위한 연구가 진행중이다(Litten과 Allen 1998). Naltrexone이 알코올의 섭취를 감소시키는 정확한 기전은 알려져 있지는 않지만, 두가지 가설이 제시되고 있다.
하나는, 뇌의 측좌핵(nucleus accumbens)에서 dopamine 회전율(turn over)을 증가시켜 에탄올유도 도파민 방출을 차단하여 에탄올에 의한 정신운동성 자극(psychomotor stimulation)과 긍정적 재강화를 약화시켜 에탄올 섭취를 감소시킨다는 설명이다(Wise와 Bogarth 1987；Benjamine등 1993).
두번째로 ethanol은 Hypothalamic-Pituitary-Adrenal(HPA) 축을 활성화시켜 ACTH, beta-endorphin, glucocorticoid 등을 방출시키는데 Naltrexone과 같은 opioid antagonist들은 HPA 축을 활성화시키므로 에탄올의 효과를 차단시킨다는 가설이다(Lukas와 Mendelson 1988).
세로토닌을 활성화시키는 약물들이 알코올 섭취를 감소시킨다는 보고들은 있어왔다(Naranjo등 1984；Krasner등 1976). Fluoxetine, Sertraline, Zimelidine, Citalopram등의 Selective Serotonin Reuptaker Inhibitors(SSRIs) 제제들 연구에서도 알코올 섭취감소를 보고하고 있으나(15∼20%의 감소율), 다른 연구에서는 효과가 없었다는 보고도 있어 아직 논란이 많다(Naranjo등 1994；Balldin등 1994). 5-HT2 수용체 길항제인 Ritanserin 연구에서 동물과 사람 모두에서 알코올의 섭취가 감소되었다고 보고하였으며, 진토제(antiemetic drug)로 시판되는 5-HT3 수용체 길항제들인 ondansetron, zacopride, ICS 250-930등도 쥐에서 ethanol의 섭취를 감소시켰다고 보고하였다(Sellers등 1991；Knapp와 Phorecky 1992；Hodge등 1993). 특히 ondansetron은 비중독자들에서 알코올의 다행감 효과를 감소시켰으며 알코올의 섭취를 감소시켰다는 결과를 보여 현재 다양한 임상연구가 진행 중이다(Johnson등 1993).
Buspirone은 nonbenzodiazepine 항불안제제로서 5-HT1A와 5-HT2수용체에 대한 부분 강화제 기능이 있으며, Dopamine 2 수용체에 대해서는 길항제의 특성도 가지고 있다. Buspirone 역시 동물, 사람에서 알코올의 섭취를 감소시켰으며, 특히 불안장애를 가진 알코올 환자들에서 효과적이었다(Collins와 Meyers 1987；Kranzler와 Meyer 1989). 하지만, 행동치료를 같이 시행한 경우에만 효과적이었으며 약물치료 단독 시행시에는 위약군과 차이가 없어 약물자체의 효과는 아직 논란이 많다(Kranzler와 Meyer 1989；Malcolm등 1992).
GABA계 작용약물인 Acamprosate(calcium acetylhomotaurine)는 구조적으로 GABA와 유사하며 GABA수용체 강화작용을 가지고 있으며 NMDA수용체에 대해서는 억제작용을 하여 알코올의 섭취를 감소시킨다. 동물실험에서 알코올의 섭취를 감소시켰으며, 유럽에서 실시한 임상연구에서 재발율 및 알코올에 대한 갈망을 감소시켰으며 부작용도 경미하였다고 보고하였다(Henning등 1996；Lhuintre등 1990).
Gamma-hydroxybutyrate(GHB)도 구조적으로 GABA와 유사하며 효과로는 재발율감소, 진정효과 등이 보고되고 있으나 의존을 야기하는 남용문제와 과량사용에서의 안정성 문제가 제기되고 있다. 설사가 가장 흔한 부작용으로 보고되고 있으며 일상적인 치료용량으로는 2.0gm(체중 60kg기준)이 권장되고 있다.
그 외 알코올의존 환자들에게 사용되어 질 수 있는 약물로는 삼환계 항우울제와 리튬 등이 있다. 흔히 정동장애, 특히 우울증에서 동반되는 알코올의존 환자에게 삼환계 항우울제의 투여는 우울증세는 호전시키나 알코올 섭취에는 영향을 주지 않는 것으로 보고되고 있다.
Lithium이 사회적 음주자에서 알코올의 섭취와 알코올의 독성 효과를 차단한다는 보고(Judd등 1977)도 있으나 정동장애가 있는 알코올 중독에서 효과가 없었다는 보고(Dorus등 1989)도 있어 알코올 중독 치료에 있어 치료효과에 대해서는 논란이 있다.
정신과적 증상이 동반된 알코올 중독 약물치료
많은 정신과적인 증상들은 만성적인 음주나 약물사용 중단 후에 발생할 수 있으며 그 원인으로는 알코올, 약물금단이나 수용체 기능장애, 보상체계의 붕괴, 신경독성, 신경변성에 따라 초래될 수 있다(Gastfriend 1997). 장애의 종류로는 진전섬망, 정신증, 불안장애, 기분장애, 성 장애, 수면장애 등이 유발될 수 있다.
만성적인 음주, 진정제 사용, 오피오이드 남용의 갑작스런 중단으로 인한 불안증은 noradrenergic 신경전달 조절체계의 갑작스런 붕괴로 야기될 수 있으며, 이런 증상들은 약물사용 중단 후 수 시간 내지 수일 후 소멸되기도 한다. 무감동이나 우울 증상들은 catecholamine 수용체의 상향조절(up-regulation)에 따라 발생하며 수용체가 하향조절(down-regulation)이 되어도 수일 또는 수주간 증상이 지속되기도 한다(Gastfriend 1997). 기억장애는 알코올에 의한 신경독성에 의해 발생될 수 있으며 증상들이 해결되는데는 수개월이 필요하기도 하며, 치매는 알코올에 의한 신경변성으로 비가역적 변화를 보이기도 한다. 이런 증상들을 위한 약물치료를 시행하기 위해서는 우선 환자의 이런 기능에 대한 면밀한 평가와 목표증상의 심각성, 환자의 회복노력, 약물치료제의 위험 / 이익 비율을 따져보아야 한다.
1. 불안증상에 대한 약물치료
대부분의 중추신경 억제제의 중단(withdrawal)은 불안장애나 광장공포증을 수개월간 야기시킬 수 있으며 시간이 경과함에 따라 자연히 소멸되는 특징을 가지고 있다. 따라서 경우에 따라 약물치료가 필요 없을 수도 있으나 커피, diet 제제, androgenic steroid와 같은 다른 원인도 고려하여야 하며 알코올이나 중추신경흥분제 등은 기왕의 불안장애를 악화시킬 수도 있다.
중독환자에서 공황발작, 강박증, 불안장애가 있는 경우 우선적으로 고려해 볼 수 있는 제제가 SUI 항우울제이다. 이들 약물들은 불안을 완화시키며 재발의 위험성을 감소시킨다.
삼환계 항우울제 역시 중독환자에서 불안증을 감소시키며 중독의 재발 위험성을 줄여준다. Trazodone 하루 50∼150mg은 불안증을 감소시켜 주며 benzodiazepine(BZD) 사용량을 줄여주는 이점이 있다.
Buspirone은 의존의 위험성이 없으며 항우울제와 같이 병용 사용할 수 있는 이점이 있다. Buspirone 역시 불안증과 우울증이 같이 동반된 경우에 도움을 줄 수 있다. 하루 60∼80mg을 사용할 수 있다.
Benzodiazepine은 의존의 위험성이 있으므로 행동치료나 항우울제의 치료에 반응하지 않는 경우에 사용하는 것이 바람직하다. 비교적 작용시간이 느리고 긴 clonazepam을 사용해 볼 수 있지만 이 약제 또한 의존의 위험성이 있어 면밀한 관찰이 요구된다.
2. 우울증에 대한 약물치료
초기 우울증이 동반된 알코올 중독에서 항우울제의 치료는 크게 도움을 주지 못하며 오히려 과량사용에 따른 위험성이 따르기도 한다. 많은 우울증상은 금주후 시간의 경과에 따라 자연 호전되는 비율이 높다. 따라서 지금의 증세가 일시적일 수 있으며 다소 인내할 줄 아는 교육을 시키는 것이 바람직하다. 하지만 우울 증상이 자신이나 주변에 위해를 가할 정도의 위험성이 있는 경우 정상기분의 회복과 치료유지, 재활방지를 위해 약물사용이 적절히 권장된다.
단주에도 불구하고 계속하여 우울증세가 지속되는, 자신의 일상기능에 장애가 있는 환자에게 SUI 항우울제는 유용하게 사용되어 질 수 있다. SUI 항우울제는 정동장애에 효과적일 뿐 아니라 알코올의 섭취를 줄여주는 작용도 있어 효과적인 치료제로 사용될 수 있다. 약물 부작용으로는 REM 수면을 억제하며, 수면각성과 1단계 수면을 증가시켜 수면을 방해할 수도 있다. 5-HT2 길항제, 5-HT 재흡수 억제제인 Nefazodone은 콜린, 히스타민 수용체에 대한 작용이 미약하므로 하루 600mg까지 제약 없이 사용할 수 있다(Gastfriend 1997).
삼환계 항우울제와 dopamine 작용제(Bromocriptine, Amantadine)는 개방 임상 연구에서 금단에 따른 우울증세에 효과가 있다고 보고되었지만 다른 연구에서는 입증되지 못했다. Mason등(1996)은 우울증이 있는 알코올중독 환자대상으로 실시한 Despiramine군과 위약군의 이중맹 비교에서 Desipramine군이 위약군에 비해 단주기간이 길었으며 재발시 까지의 기간을 연장시켰다고 보고하였다.
Monoamine oxidase(MAO) 억제제들은 Cluster B 인격장애가 있는 환자군에서 금단후 우울 및 기분장애 동반시 효과적으로 사용되어 질 수 있다고 하며 아직까지 식이등의 장애 요인이 있어 사용에는 제한적이다.
3. 불면증에 대한 약물치료
과거 알코올 사용 중단에 따른 불면증 동반시 재발의 위험성이 높았으며 이에 따른 의사들의 BZD 처방은 또 다른 의존증을 야기하였다. 따라서 불면증을 극복하기 위해서는 의사와 환자의 긴밀한 협조가 필요하다.
Trazodone은 5-HT 재흡수 차단 작용이 있으며 진정 수면효과가 강하다. 졸리움, 오심, 두통 등의 부작용이 있으나 항콜린성 부작용은 없다. 정상 성인에서 전체 수면 시간을 증가시키며 우울증 환자의 불면증에서 stage Ⅳ 수면과 REM 잠복기(latency)를 증가시킨다(Scharf와 Sachais 1990). 하루 50∼200mg의 낮은 용량에서도 효과적이다.
4. 기분장애에 대한 약물치료
Lithium은 알코올 중독과 양극성 장애가 같이 동반된 환자의 경우 정동 증상을 완화시키는데는 사용 할 수 있으며 알코올 사용에 대해서는 효과가 미지수이며 오히려 음주를 악화시킨다는 보고도 있다(Young등 1981). 양극성 장애가 동반되지 않은 알코올, 코카인 다른 약물의존치료에는 효과적이지 못한 것으로 알려져 있다. Carbamazepine(CBZ), valproic acid와 같은 항 경련, 항 조증 제제들은 조증이 동반된 중독환자들에게 사용되어 질 수 있으며 Carbamazepine(CBZ), valproic acid 모두 항 경련 효과가 있으나 Carbamazepine(CBZ)이 valproic acid 보다 복합부분발작(complex partial seizure)에는 더 효과적이다(Mattson등 1992).
5. 정신증상에 대한 약물치료
Dopamine D2수용체 길항제제들은 급성 알코올 중독 상태 또는 금단 상태시 나타나는 일시적인 환각 상태를 조절하는데 효과적으로 사용될 수 있다. 이때 haloperidol과 같은 고 역가 약물이 좋다.
Haloperidol(5∼10mg IM)은 급성 중독후 나타날 수 있는 심각한 초조, 불안, 난폭한 행위를 효과적으로 조절할 수 있으며 항콜린 작용으로 인한 증세 악화와 경련 역치 감소로 인한 경련 유발을 최소한으로 줄일 수도 있다. 특히 정신증은 중독환자들에서 나타날 수 있는 공존 질환중 치료가 어려운 경우에 속하며 젊은 남자 많으며 자살과 난폭한 행동의 가능성이 많다.
Clozapine은 Dopamine D1, cholinergic, muscarinic, serotonergic 길항작용이 있으며, 특히 정신분열병의 음성증상에 효과적이며 알코올 사용을 감소시킨다는 보고도 있다(Buckley등 1994). 하지만 1∼2%의 무과립증 발생보고도 있어 면밀한 혈액조사가 요구된다.
Carbamazepine(CBZ)은 코카인 유발 편집증에 효과적이라고 보고되고 있으나 그 기전은 분명치 않다. Carbamazepine(CBZ)의 항경련 작용이 강박적 코카인 사용에 따른 편집 증상에 도움이 된다고 추정하고 있다.
알코올 사용을 줄이기 위한 실험적 약물들
■ 알코올, 약물 중독 치료제 개발을 위한 4가지 기본 전제
1. 작용시간이 길며 교차내성이 있는 대체치료제여야 한다.
2. 남용 약물의 효과를 차단하는 약물이어야 한다.
3. 약물의 수용체나 결합부위에 직접적으로 작용하기보다는 남용 약물의 재강화 효과나 갈망 효과를 둔화시키는 약물이어야 한다.
4. 체내에서 약물의 배출을 촉진시켜 그 효과를 감소시키는 약물대사 변경제제 여야 한다.
1. Opioid 길항제제들
Naltrexone, naloxone, nalmefene는 뇌의 opioid계는 알코올의 섭취양상에 많은 영향을 주는 것으로 알려지고 있다. Volpicelli등(1992), O'Mally등(1992)의 연구에서 Naltrexone은 알코올 의존 환자에서 음주의 기간, 횟수와 양을 감소시켰다고 보고하였으며 위약군에 비해 Naltrexone 사용군이 유의하게 재발율이(54% 대 23%) 낮았다고 보고하였다. 또한 알코올의 재강화 효과를 차단하는 작용이 있는 것으로 보고하였다. 또한 Naltrexone을 복용한 환자들에서 첫 음주 시도시 다행감(euphoria)효과를 적게 경험된 것으로 보고하였다(Volpicelli등 1995).
2. 세로토닌계 작용제
Fluoxetine, Zimelidine, Citalopram, Viqualine 등이 있으며 이들 제제들은 동물실험에서 음주의 섭취와 선호도를 지속적으로 감소시키는 결과를 보여주었다. Naranjo등(1994)의 연구에서 10∼20%의 음주율 감소를 보였다고 보고하였으며 Fluoxetine과 Viqualine은 음주량을 감소시켰으며 Zimeldine과 Citalopram은 음주횟수를 감소시켰다고 보고하였다. 하지만 Ball-dine등(1994) 다른 연구들에서는 이런 감소효과를 재확인하지 못했다. 다른 항우울제제와 마찬가지로 SSRI 제제들은 우울증이 동반된 알코올 중독에 효과적인 것으로 여겨진다.
지금까지의 연구결과로 보면 세로토닌 재흡수 억제제 제제들은 실험대상군에서 10∼20% 정도의 알코올 섭취를 감소시켰으며 우울증이 동반된 알코올 중독에서 효과적이라고 볼 수 있다. 5HT1A 작용제(agonist)들은 동물실험에서 5HT1A 작용제 제제들이 알코올의 섭취를 감소시켰으며 이는 아마도 뇌의 dopamine activity를 변경시키기 때문이라고 여겨지고 있다. 5HT1 작용제에는 Gepirane, Ipsapirone, TFMPP(3-trifluoromethyl-phenyl-piperazine), 8-OHDAPT(8-hydroxy-2-di-N-propylamino-tetralin), FG5893, Buspirone(partial 5HT1A 작용제)등이 있으나 이 중 Buspirone만 임상 연구되고 있는 실정이다. 5개의 임상연구에서 Buspirone은 불안장애가 있는 알코올 중독대상 4개의 연구에서 긍정적인 연구결과를 얻는데 실패했으나 Bruno등의 연구에서는 갈망과 불안증은 감소시켰으며 치료유지를 증진시켰
다고 보고하였다. 또한 Kranzler와 Meyer(1989)의 개방연구에서도 알코올에 대한 갈망과 불안증을 의미 있게 감소시켰다고 보고하여 아직까지 일관된 결과를 보여주고 있지 못하지만 불안장애가 있는 알코올 중독에서 시도해볼 수 있는 약물이라 하겠다.
5HT2와 5HT3 수용체들은 도파민 수용체를 자극하여 도파민유리를 촉진시키도 하고 또는 도파민수용체를 억제하여 도파민유리를 감소시키기도 하는, 뇌에서 도파민 조절 기능을 가지고 있다. 지금까지의 동물실험에서는 5HT2 길항제인 ritanserin, amperozide, risperidone 등이 알코올 섭취를 감소시켰다고 보고하였다(Panocka등 1993；Myers등 1993；Panocka와 Massi 1992). 우울제인 ritanserin에 대한 예비적 연구에서 만성 알코올 중독자의 우울증, 불안증, 알코올에 대한 욕구를 감소시켰다고 하였다(Monti와 Alterwin 1991). 5HT3 수용체 차단제인 ondansetron, zacopride, MDL7222, ICS205-930 등도 동물실험에서 알코올의 섭취를 감소시켰다고 하였으며(Hodge등 1993) 그 기전은 뇌의 중피질변연계(mesocorticolimbic system)에서 도파민의 유리를 차단시키기 때문이라고 여겨진다. 현재 ondansetron만이 임상연구가 진행되고 있는데 사교 음주자들에서 음주욕구를 감소시켰으며 0.25 mg의 저용량이 더 효과적이라고 보고되고 있다(Seller등 1994).
3. GABA 작용제
Acamprosate(calcium acetyl-homotaurinate)는 구조적으로 GABA와 유사하며 GABA 강화제의 역할을 하여 NMDA수용체에 영향을 미친다. 임상연구에서 만성 알코올중독자의 단주기간을 연장시키고 gamma-glutamyl transpeptidase(GGT)의 혈장농도를 감소시킨다(Lhuintre등 1990). 특히 가족력이 없는 알코올 중독자의 음주를 감소시킨다고 하였다. GABA의 대사산물인 gamma-hydroxybutyric acid(GHB)도 알코올에 대한 갈망을 감소시키며 위약에 비해 음주기간을 단축시키고 일음주량을 감소시켰다고 한다(Gallimberti등 1992).
4. 도파민계 작용제 및 길항제
중피질변연계(mesocorticolimbic system)의 dopamine neuron은 알코올을 포함한 남용물질의 재강화효과를 중개하는 것으로 여겨지고 있다. dopamine 작용제와 길항제 제제 모두 동물실험에서 알코올의 섭취를 감소시켰다고 한다. dopamine 작용제(D2 type)인 bromocriptine은 알코올에 대한 갈망을 감소시키면서 사회적 기능과 기분을 호전시켰다는 보고도 있으나 다른 연구에서는 위약과 차이가 없었다는 보고도 있다(Dongier등 1991；Brog 1983). dopamine D2 길항제인 ti-apride는 불안 혹은 우울증이 동반된 알코올 의존에서 단주율 증가(79%)와 일섭취량 감소(43%)를 보고하였다(Shaw등 1994). 현재 유럽에서 다중센터연구가 진행중이다.
그 외에도 Metadoxim(Alcotel )은 체내에서 알코올의 배출을 촉진시켜서 급성 중독시의 증상들을 억제하며 간 기능을 회복시킨다고 하였으며 한방치료제인 갈근(Radix puerariae)은 알코올에 대한 갈망을 감소시키며 재발 방지에 도움이 된다는 보고도 있다(강철중 등 1997).
결론
최근 생물학적 연구의 급속한 발전과 함께 알코올 중독에 대한 생물학적 원인 규명의 진전이 이루어지고 이에 따른 새로운 약물의 개발이 이루어지고 있지만 지금까지의 연구들에서 알코올 중독은 다양한 원인 인자에 의한 증후군으로서 정신, 사회, 생물학적 치료가 복합적, 효율적으로 이루어져야 보다 나은 치료 결과를 기대할 수 있듯이 약물치료의 원칙 또한 그러한 범주 내에서 이루어져야 한다.
나아가 근래의 약물치료 경향으로는 약물치료의 적합한 조건이 어떤 것인지, 정신 사회적 치료 방법과 어떻게 조화를 이룰 것인지, 어떤 변수들이 약물 치료에 영향을 미치는지, 어떤 특정 환자들이 약물 치료에 적합한 것인지(matching specific pharmacotherapy) 등에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있다. 향후 알코올 중독에 대한 약물 치료는 의사-환자 신뢰관계 형성과 환자 개개인에 적합한 조건 선택과 함께 종합적인 치료 프로그램 속에서 이루어져야 할 것으로 본다.