Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
낮은 혈중 콜레스테롤 농도가 자살이나 폭력적 행동과 상관관계가 있었다는 역학적 보고들이 있었다. Muldoon 등(1990)은 콜레스테롤 농도를 낮추려는 식이요법 혹은 약물 치료가 전체 사망률과 원인별 사망률에 미치는 영향을 조사한 6개의 연구논문을 대상으로 한 초분석(meta-analysis)에서 관상동맥질환에 의한 사망률은 감소하였지만 전체 사망률은 변화가 없음을 발견하였고, 이는 콜레스테롤을 낮추려는 치료를 받은 사람들에서 사고, 자살, 폭력에 의한 사망이 유의하게 증가한 것에 따른 것이라고 해석하였다. 이후에도 여러 연구들에서 낮은 콜레스테롤 농도가 자살 혹은 사고에 의한 사망을 증가시켰다는 동일한 결과들이 발표되었다(Horrobin 등 1990； Lindberg 등 1992 ； Neaton 등 1992 ； Schuit 등 1993).
이후에 이러한 역학적 연구를 토대로 관심은 정신질환자의 자살과 콜레스테롤 농도간의 상관성에 관한 연구로 확장되었다. Sullivan등(1994)은 주요우울증 환자를 대상으로 자살사고가 없는 환자군, 자살사고를 갖고 있는 군, 자살을 시도한 환자군으로 분류하였을 때 자살성(suicidality)의 정도와 혈청 콜레스테롤 농도사이에 유의한 상관성이 있었다고 보고하였다. Modai등(1994)은 정신과 환자를 대상으로 자살시도의 과거력이 있는 환자들이 자살시도가 없었던 환자들보다 유의하게 낮은 혈중 콜레스테롤 농도를 나타내었으며, 진단별로는 우울증 환자에서 혈중 콜레스테롤 농도의 유의한 감소를 보였으나, 정신분열병이나 양극성 장애에서는 차이가 없었다고 보고하였다. Kunugi 등(1997)은 자살시도후 응급실로 내원한 환자와 자살시도가 없었던 입원환자 및 건강인의 콜레스테롤 농도를 비교할 때 자살을 시도한 환자가 다른 두 군보다 유의하게 낮았으며, 진단별로는 기분장애, 인격장애, 신경증에서는 자살시도자가 다른 두 군에 비해 콜레스테롤 농도의 유의한 감소를 나타내었으나, 정신분열증에선 차이가 없었다고 보고하였다. Papassotiropoulos 등(1999)은 정신과 입원환자에서 급성 자살성(acute suicidality)의 위험도가 콜레스테롤 농도가 증가될수록 감소되며, 이는 연령,성별 혹은 영양상태와 무관하다고 보고하였다.
그러나 한편으로는 부정적인 견해도 있었는데, Strandberg 등(1991)과 Pekkanen 등(1989)은 각각 5년 및 25년의 추적조사에서 낮은 콜레스테롤 치가 자살같은 충동적 사망률간에 직접적인 상관 관계는 없었다고 보고하였다. 또한 Cummings와 Psaty(1994)도 이전의 논문들을 제고하여 혈청 콜레스테롤 농도와 자살과의 상관성이 미약하다고 보고한 바 있다. 한 연구에서는 오히려 정반대의 관계, 즉 높은 콜레스테롤 농도와 우울 증상이 관련이 있었다고 보고되었다(Simons등 1993).
이러한 연구 결과들을 재고하여, 본 연구에서는 많은 수의 자살 시도자를 대상으로 콜레스테롤 농도와 자살간의 상관성을 좀 더 규명하려는 목적으로 1) 자살을 시도한 환자군이 자살을 시도하지 않은 환자대조군 혹은 정상대조군보다 혈중 콜레스테롤 농도가 유의하게 낮은가? 2) 차이가 있다면 진단별로 분류할 때 각 질환에 따라 콜레스테롤 농도의 유의한 차이가 있는가? 3) 낮은 콜레스테롤 농도는 자살의 심각도와 관련이 있는가? 4) 치료전과 치료후에 콜레스테롤 농도의 변화가 있는가? 에 관한 연구를 시행하였다.
연구대상 및 방법
1. 연구대상
1994년 1월 1일부터 1999년 9월 30일까지 고려대학교 의료원 안산병원과 안암병원 응급실로 내원한 자살 시도 환자 231명을 대상으로 하였다. 환자들은 DSM-III-R 진단 기준에 의거하여 주요 우울증 147명, 인격 장애 44명, 정신분열증 32명, 양극성 정동 장애 조증형 8명이었다.
환자대조군과 정상대조군을 선정하였다. 환자대조군은 자살시도자와 동일한 기간동안 입원 치료를 받고있는 환자 중에서 자살 시도군과 연령, 성별, 및 진단을 일치시킨 231명을 무작위로 추출하였고, 정상대조군은 1996년~98년까지 직장건강검진을 받기위해 내원한 사람중 자살 시도군과 나이, 성별을 일치시킨 231명을 추출하였다.
2. 연구방법
자살 시도군에 관한 자료는 고려대학교 안암병원과 안산병원 의무기록실에 의뢰하여 자살 시도자의 명단을 검색하여 얻어졌다. 총 320명의 자살 시도자의 병록지를 검토하였으며, 이중 정신과 의사의 면담을 통하여 정신과적 진단이 시행되었고, 자살시도후 3일 이내 혈청 콜레스테롤 농도가 측정되었으며, 다른 신체적 질환의 증거가 없는 231명의 환자를 추출하였다.
모든 대상군의 혈청 콜레스테롤의 측정을 위해 채혈 전 날 밤 자정부터 금식 후 다음날 아침 공복상태에서 오전 8시-9시사이에 채혈하였다. 모든 검체는 항응고제가 없는 용기에 담아 임상병리과로 옮겨져, 효소법에 의한 자동분석기 (HITACHI( )로 측정되었다.
자살 시도의 심각도는 의무기록을 검토하여, 자살 시도가 가져온 결과에 따라서 미미한 외상과 의식의 소실이 없는 제 1단계부터, 일주일 이상의 의식 소실 및 중환자 치료(ICU), 심각한 외상을 받은 제 5단계로 분류하였다(부록 참조).
3. 통계분석
자살 시도군, 환자대조군, 그리고 정상대조군의 콜레스테롤 농도의 비교 및 자살시도의 심각도에 따른 콜레스테롤 농도의 차이는 one-way ANOVA로 분석하였으며, 사후 검정은 Scheffe test를 이용하였다. 정신과적 진단에 따른 자살 시도군과 환자대조군간의 혈청 콜레스테롤 농도의 비교는 Student t-test로 분석되었다. 통계적 유의 수준은 p값 0.05 이하로 정하였다. 통계 처리는 Statistical Package for Social-Science(SPSS) for Windows, version 8.0을 사용하였다.
연구결과
1. 인구학적 특성
총 231명의 자살시도자를 진단별로 구분할 때 우울증이 147명(63.6%), 인격 장애가 44명(19%), 정신분열증이 32명(13.9%), 양극성 정동장애 조증형이 8명(3.5%) 순이었다(표 1). 자살 시도자가 택한 자살 시도 방법은 수면제 등의 정신과 약물 음독 91명(39.4%), 제초제 등의 농약 음독 35명(15.1%), 손목 자해 32명(13.9%), 산이나 염기 음독 19명(8.2%), 목부위를 흉기로 자해 14명(6.1%), 목을 맨 경우가 12명(5.2%), 할복 9명(3.9%), 물에 투신 5명(2.2%), 높은 곳에서 투신 4명(1.7%), 기타 10명(4.3%)이었다.
자살 시도군의 평균 연령은 38.1(17.0세, 환자대조군은 38.2(15.4세, 정상대조군은 38.2(16.3세로 세 군 간에 연령의 유의한 차이는 없었다(표 1). 영양상태의 지표인 body mass index는 자살 시도군 21.8(3.5kg/m2, 환자대조군 23.0(3.5 kg/m2 , 정상대조군 22.3(3.6kg/m2 으로 세 군 간 유의한 차이는 없었다.
2. 세 군 간 혈청 콜레스테롤 농도의 비교
자살시도군, 환자대조군, 정상대조군의 혈청 콜레스테롤 농도를 비교할 때, 세군의 혈청 콜레스테롤 농도에서 유의한 차이를 나타내었다(각각 149.2±34.9mg/dl, 179.6±30.9mg/dl, 191.5±28.8mg/dl；df=2, F=95.2, p<0.0001)(그림 1). 사후 검증에서 자살 시도군의 혈청 콜레스테롤 농도는 환자대조군과 정상대조군보다 유의하게 낮았다.
진단별로 콜레스테롤 농도를 비교해 보았을 때, 우울증에서 자살 시도군이 환자대조군보다 유의하게 낮았다(각각 147.4±36.1mg/dl 대 180.±37.1mg/dl；t=6.9, p<0.0001)(그림 2). 또한 인격장애에서 자살시도군이 환자대조군보다 유의하게 낮았다(각각 150.0±34.0mg/dl 대 179.7±20.3 mg/dl；t= 6.1, p<0.0001). 그러나 정신분열병과 양극성 정동 장애 조증형의 경우 자살시도군과 환자대조군간에 콜레스테롤 농도의 유의한 차이는 없었다.(각각162.5±27.4mg/dl 대 179.1±10.1mg/dl；168.9±37.7mg/dl 대 180.6±26.7mg/dl).
3. 남녀별 혈청 콜레스테롤 농도의 비교
자살시도자의 남녀별 콜레스테롤 농도를 비교해 보았을 때, 남자에서 여자보다 콜레스테롤 농도가 유의하게 낮았다(140.2±29.5mg/dl 대 156.2±37.4mg/dl；t=3.3, p<0.001). 진단별로 구분하여 볼 때, 우울증에서만 남자가 여자보다 콜레스테롤 농도의 저하를 나타냈으며(137.1±26.4mg/dl 대 155.4±40.5mg/dl；t=2.8, p<0.005), 인격 장애, 정신분열병, 양극성 정동 장애 조증형에선 유의한 차이가 없었다.
4. 자살시도자에서 혈청 콜레스테롤 농도와 자살 심각도와의 상관관계
자살 시도자를 자살 시도의 심각도에 따라 분류할 때 가장 경도인 제 1단계 25명(10.8%), 제 2단계 65명(28.2%), 제 3단계가 56명(24.2%), 제 4단계가 43명(18.6%), 가장 심각한 결과를 초래한 제 5단계가 42명(18.2%)이었다. 제 1단계 자살시도자의 혈청 콜레스테롤 농도는 164.0±28.8mg/dl, 제 2단계 159.8±33.2mg/dl, 제 3단계 148.8±33.0mg/dl, 제 4단계 143±33.8mg/dl, 제 5단계 129.9±3.2mg/dl 으로 one-way ANOVA에서 유의한 차이를 보였다(df=4, F=5.6, p<0.0001). 사후 검정에서는 제 1 단계와 제 5 단계(p=0.01), 제 2단계와 5단계(p=0.002)간에 유의한 차이를 나타내었다(그림 3).
5. 자살시도자에서 치료전후의 혈청 콜레스테롤 농도의 변화
자살 시도로 입원한 231명의 자살 시도자 중 176명에서 퇴원시 혈청콜레스테롤 농도가 측정되었다. 176명에 대한 입원시 콜레스테롤 농도는 149.5±35.4mg/dl, 퇴원시 농도는 180±41.7mg/dl 으로 유의하게 증가되었다(p=0.001).
고찰
본 연구에서 첫번째로 가장 중요한 소견은 자살시도자가 자살을 시도하지 않은 환자대조군과 정상대조군보다 혈청 총 콜레스테롤 농도가 유의하게 낮았다는 점이다. 이러한 결과는 정신과 환자를 대상으로 한 일련의 연구결과와 일치하고 있다(Modai 등 1994；Golier 등 1995 Kunugi등 1997；Papassotiropoulos 등 1999).
또한, 정신과적 진단에 따라 비교해볼 때, 우울증과 인격장애의 진단을 받은 자살시도자는 자살시도가 없었던 환자대조군에 비해 콜레스테롤 농도의 유의한 저하를 보인 반면, 정신분열병과 양극성 정동 장애의 진단을 받은 자살 시도자는 자살 시도가 없었던 환자대조군과 콜레스테롤 농도의 유의한 차이가 없었다. 이러한 결과는 우울증 환자에서 콜레스테롤 농도의 유의한 저하를 보였으나, 정신분열병과 양극성 정동 장애에서는 차이가 없었다고 보고한 Modai 등(1994)의 연구와 일치한다. 또한 Kunugi 등(1997)도 기분 장애, 인격 장애, 및 신경증적 환자에서 콜레스테롤 농도의 유의한 감소를 보였으나, 정신분열병 환자에서는 차이가 없었다고 보고한 바 있다.
한편, 본 연구에서는 자살시도 남자가 자살시도 여자에 비해 콜레스테롤 농도가 유의하게 낮았으며, 이러한 차이는 우울증 환자에서만 보였다. Morgan 등(1993)은 70세 이상의 남자에서 낮은 콜레스테롤 농도가 우울증과 관련이 있다고 보고한 바 있고, Lindberg 등(1994)도 남자의 경우 혈중 콜레스테롤 농도와 LDL(low-density lipoprotein) 콜레스테롤의 저하 우울 증상과 상관 관계가 있다고 보고하였다. 또한 Goiler 등(1995)은 자살로 입원한 정신과 환자를 대상으로 낮은 콜레스테롤 농도를 보이는 남자환자(하위 25%이하에 속하는 군)가 높은 콜레스테롤 농도를 보이는 남자 환자(상위 25%에 속하는 군)에 비해 자살 위험도가 2배 높았으나, 반면에 여자 환자에서는 차이가 없었다고 보고하였다. 이러한 결과들을 종합해 볼 때, 낮은 콜레스테롤을 가지는 남자환자가 여자환자보다 자살의 위험성이 높다는 것을 시사한다. 실제로, 351,000명을 대상으로 한 역학조사(Neaton 등 1992)에서 콜레스테롤 농도가 160mg/dl 이하로 감소되는 경우 그 농도가 160mg/dl 이상인 경우보다 자살의 위험성이 높았다는 연구 결과가 보고되었다.
본 연구에서 또 다른 중요한 소견은 자살의 심각도에 따라 혈중 콜레스테롤이 더 낮았다는 점이다. Goiler 등(1995)도 낮은 콜레스테롤 농도를 가지는 남자 환자가 높은 농도를 가지는 남자 환자에 비해 좀 더 심각한 자살을 수행했다고 보고하였다. 또한 Sullivan 등(1994)은 우울증 환자를 대상으로 자살 사고(suicidal ideation)가 없는 환자군, 자살사고를 가진 군, 자살시도 환자군의 세군의 환자 집단에서 혈청 콜레스테롤를 측정하여 자살성(suicidality)이 심할수록 혈청 콜레스테롤의 농도의 저하가 있다고 보고한 바 있다. 이러한 결과들은 낮은 콜레스테롤 농도가 자살의 위험도의 생물학적 표지자로서 가능성을 시사한다.
본 연구에서는 231명중 176명에서 퇴원시 콜레스테롤 농도의 측정이 가능하였는데, 입원시 낮았던 콜레스테롤 농도는 퇴원시 유의하게 증가되었다. 이러한 결과는 낮은 콜레스테롤가그 질환의 상태-의존적(state-dependent)일 수 있으며, 상태-표지자(state marker)로의 가능성을 시사하고 있다. 그러나 이전에 이러한 연구가 없었기 때문에 향후 추시 연구가 필요할 것으로 보인다.
앞선 연구들에서 낮은 콜레스테롤 농도와 자살 행동 사이의 관계에 대한 가능한 설명으로 우울증 환자는 낮은 식욕으로 인하여 낮은 콜레스테롤 농도를 가지며, 자살은 우울한 기분 때문이지 낮은 콜레스테롤 농도 때문은 아니라는 주장도 있었다(Goble과 Worceter 1992；Davey Smith와 Shipley 1993). 그러나 최근에 Kunugi 등(1997)은 영양상태를 통제한 연구를 통하여 식욕의 저하만으로 자살시도자에서 콜레스테롤의 저하를 설명할 수는 없다고 하였다. 더욱이 본 연구에서는 콜레스테롤에 영향을 미칠 수 있는 연령, 성별 뿐만 아니라 영양 상태의 지표라 할 수 있는 body mass index에서 통제를 하였기 때문에 이러한 영향은 배제될 수 있겠다.
낮은 혈청 콜레스테롤 농도와 우울증과 자살 시도와의 연관성에 대한 생물학적인 이론적 설명이 몇몇 연구자들에 의해 제안되었다.
Engelberg(1992)는 혈청 콜레스테롤의 감소가 뇌의 세포막의 콜레스테롤을 감소시켜 신경의 지질의 미세점도(lipid microviscosity)를 낮추고 세로토닌 수용체의 이용률을 떨어뜨린다는 가설을 제시하였다. 그러한 과정을 통하여 혈청 콜레스테롤의 감소가 중추 신경계 내의 세로토닌의 전달의 상대적 감소를 가져와 우울증과 자살 시도를 유발한다고 하였다. 역시 세로토닌에 관한 가설로서 Hawton등(1993)은 혈중 콜레스테롤의 감소는 presynaptic sites에 영향을 주어서 5-HT 재흡수를 증가시켜고, postsynaptic sites에 작용하여 5-HT 수용체의 숫자나 기능의 감소를 가져와서, 5-HT의 신경활성을 감소시킬 수 있다고 하였다.
Hibbeln 등(1995)은 다른 측면에서 설명을 하였는데, 지금까지 관상동맥질환의 유병율을 낮추기 위한 혈청 콜레스테롤 농도를 낮추려는 노력이 포화지방산(polysaturated fatty acid) 섭취를 불포화지방산(polyunsaturated fatty acid)중의 n-6 불포화지방산 섭취로 대체하는 것이었고, 결과적으로 n-6 불포화지방산 대 n-3 포화지방산의 비율을 높여, n-3 포화지방산의 감소를 가져왔으며, 이로 인해 우울증의 발생이 증가하였다고 설명하였다. 그들에 따르면 뇌세포막의 생화학적·물리학적 특성은 n-3 포화지방산에 의해 크게 좌우되며, 이 뇌 시냅스 막 (synaptic membrane)의 생화학적, 물리적 특성이 직접적으로 신경전달물질(neurotransmitter)의 생합성과 신호전달(signal transduction), 세로토닌의 흡수, β-2 아드레날린 및 세로토닌 수용체와 결합, MAO(monoamine oxidase) 활성 등에 영향을 주게 된다고 하였으며 이런 일련의 과정의 복합으로 우울증이 발생된다고 가정하였다.
Penttinen(1995)은 혈청 콜레스테롤의 저하와 우울증, 자살과 연관을 설명하기 위해 다음과 같은 가설을 제시하였다. 우울증 환자에서 T-cell-mediated immune reaction이 활성되어 결과적으로 인터루킨-2(IL-2)를 비롯한 싸이토카인(cytokines)의 생산이 증가되는데, 이 IL-2가 혈청 콜레스테롤의 농도, 특히 HDL(high density lipoprotein)를 낮추고 동시에 혈청 트리글리세라이드를 증가시키며 송과선(pineal gland)에서의 멜라토닌(melatonin)의 분비를 억제하고, 이러한 멜라토닌의 저하가 우울증을 유발하고 충동성과 자살성을 증가하게 한다는 가설을 제기하였다.
Maes 등(1994)은 LCAT(Lecithin: cholesterol acyl transferase)의 활성을 측정하여 단극성 우울증 환자, 우울증 환자의 친척, 그리고 정상 대조군에서 혈청 콜레스테롤의 에스테르화의 정도를 연구하였다. 그들은 정상대조군에 비하여 우울증 환자와 우울증 환자의 친척에서 의미있게 에스테르화된 콜레스테롤이 저하되었다는 것을 발견하였으며 이로 인하여 세포막의 미세점도(microviscosity)에 변동이 초래되어 우울증과 자살이 유발된다고 하였다. 이들은 그 증거로 우울증 환자에서 haptoglobin의 표현형에 변화가 있음을 제시했는데, haptoglobin은 혈청 콜레스테롤의 에스테르화를 유도하는 효소인 LCAT의 유전자와 같이 16번 유전자에 유전정보를 가진다고 하였다.
본 연구의 한계점은 1) 콜레스테롤 농도에 영향을 미칠 수 있는 생물학적 요인들-연령, 성별, 영양결핍-은 통제하였으나, 무직과 같은 정신사회적 요인도 낮은 콜레스테롤 농도의소인이 될 수 있다고 보고(Law 등 1994)되어 있어 이러한 요인들도 통제된 연구가 필요할 것으로 사료되며, 2) 본 연구는 후향적 연구로서 자살시도 후에 콜레스테롤 농도가 측정다는 점에서 자살의 가능성이 있는 환자를 자살시도전에 검사가 시행되지 않았다는 점, 3) 자살 시도의 심각도 역시 자살 시도의 심각성을 그 결과로서만 평가했을 뿐 자살 사고의 심각도가 평가되지 못한 점을 들 수 있겠다.
결론적으로 저자들의 연구에서 낮은 혈청 콜레스테롤이 자살행동과 연관된다는 과거의 주장과 일치하며, 더욱이 낮은 콜레스테롤이 자살의 심각도와 연관성이 있음을 제시하였다. 그러나 여전히 이러한 관련성에 대한 원인 기전은 불확실하며, 낮은 콜레스테롤 농도가 자살 행동의 원인이 된다는 결론은 성급한 것일 수 있다. 향후에, 낮은 콜레스테롤 농도에 영향을 미칠 수 있는 생물학적, 정신사회학적 변인들을 철저하게 통제한 전향적 연구가 필요하다.
요약
자살 시도군 231명, 환자 대조군 231명, 정상대조군 231명을 대상으로 혈청 콜레스테롤 농도를 측정하여 다음의 결과를 얻었다.
1) 자살시도군이 환자대조군 혹은 정상대조군보다 혈청 콜레스테롤 농도의 유의한 저하를 보였다.
2) 진단별로는 우울증과 인격장애에서 자살시도군이 환자대조군보다 콜레스테롤 농도의 유의한 저하를 보였으나, 정신분열병과 양극성 정동장애 조증형에선 차이가 없었다.
3) 자살시도군의 남녀별로 비교시, 남자가 여자보다 콜레스테롤 농도의 유의한 저하를 보였으며, 진단별로는 우울증에서만 유의한 차이를 보였다.
4) 자살시도군에서 낮은 콜레스테롤 농도는 심각한 자살 수행과 연관성이 있었다.
5) 자살시도군에서 치료전에 비해 치료후 혈청 콜레스테롤 농도의 유의한 증가를 보였다.
본 연구의 결과는 자살시도의 예측인자로서 혈청 콜레스테롤이 이용될 수 있음을 시사한다. 향후 콜레스테롤 농도에 미치는 변인들을 통제한 전향적 방법을 통해 원인적 측면에서 혈청 콜레스테롤 농도와 세로토닌, 인터루킨-2, 멜라토닌 간의 연관성에 관한 연구가 이루어져야 하겠다.