Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：김영철, 158-710 서울 양천구 목동 911-1
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서     론

　

   임상에서의 경험에 의하면 자동차 사고, 산재 사고, 강도 사건 같은 충격적 사고 이후 적지 않은 환자들이 다양한 불안증상을 호소한다. 이러한 불안증상은 외상으로 인한 뇌 조직의 손상, 상당한 심리적 충격 이후의 당황, 자극과민, 자율신경 기능항진 외에도 기능상실로 인한 자긍심 저하, 사회적 고립, 직업능력 상실, 경제손실 같은 문제에 직면하면서 나타난다고 할 수 있다. 외상성 뇌손상은 뇌의 구조와 기능뿐만 아니라 환자의 자의식과 자아 정체감 같은 개인의 기본적 인식에도 직접 충격을 주어서 흔히 불안을 일으킨다. 평소 독립적이고 활동적이었던 사람이 뇌손상 때문에 의존적인 상태로 바뀌는 경우 충격은 매우 크리라 생각된다. 외상성 뇌손상 후의 불안증은 우울증과 더불어 가장 흔히 발생하는 정신증상이라 할 수 있으며, 이런 환자들은 자신의 인지기능 장애와 기능 상실을 객관적인 것보다 더 심각하게 인식하는 경향이 있다. 때문에 외상 후 불안증을 조기에 진단하여 치료한다면 환자의 기능수준을 상당히 높일 수 있다. 그러나 일부에서는 이러한 환자들, 특히 외상이 심하지 않은 경도의 뇌손상 환자에서의 증상을 단순한 사고후 신경증이나 보상성 신경증, 또는 이미 사고 전부터 있었던 정신장애로 치부하여 적절한 진단과 치료를 간과하는 경우도 있다. 따라서 이들 환자들에 대한 이해를 돕고자 외상성 뇌손상 이후 발생하는 불안장애의 발병율, 임상양상, 원인, 치료에 대해 여러 문헌을 찾아 정리하였다.

　

발병율과 특징

　

   지금까지의 연구들에 의하면 외상성 뇌손상 이후 불안증상은 18~60%의 환자가 경험하며(Brooks등 1986；Dikman등 1986；Fann등 1995；Schoenhuber와 Gentilini 1988；van Reekum등 1996), 뇌손상 급성기에 나타날 수도 회복이 되면서 서서히 나타날 수도 있다.
   외상성 뇌손상 후의 불안장애 발생율을 각각의 장애로 나누어 조사한 바에 의하면 외상후 스트레스 장애는 19%, 강박장애는 15%, 공황장애는 14%의 환자에서 증상이 있는 것으로 조사되었으나 뇌손상 후 새로 발생한 불안장애의 비율은 각각 17%, 14%, 11%로서(Hibbard등 1998) 일반인구(Bourdon등 1992；Kessler등 1995)에서의 발생율 8%, 3%, 2%에 비해 높았으나 범불안장애(8%)와 공포증(7%)은 일반인구의 발생율(4%, 13%)과 별 다른 차이가 없었다(표 1).
   Hibbard등(1998)의 연구에서는 외상후 스트레스 장애의 발생율이 외상 후 17%로 가장 흔한 불안장애였으나 다른 보고에서는 범불안장애가 22%(Van Reekum등 1996) 또는 24%(Fann등 1995)로서 가장 흔히 발생하는 것으로 조사된 바 있다. 특이한 것은 발생율이 아주 낮다고 하였던 과거의 보고들(Fann등 1995；Van Reekum등 1996)과는 달리 강박장애가 14%나 되어 비교적 높은 발병율이었다. 또한 공황장애도 11%의 환자에서 외상 후 새로 발생하여 과거의 연구에서의 6%(Van Reekum등 1996) 또는 4%(Fann등 1995)보다 높았다.
   불안장애와 우울장애가 동시이환되는 경우가 약 25% 정도였으며, 이 같은 동시이환율은 사고의 심각도와 관련이 있었다. 다른 보고에선 우울장애와 특정 불안장애, 알코올 사용 장애와의 동시이환율은 외상 5년 후엔 56%에 달한다 하였다(Van Reekum등 1996).
   외상성 뇌손상 후의 정신장애 발생율이 보고자에 따라 차이가 있는 것은 불안장애의 진단분류상 기준이 세분화되는 등 조사시기에 따라 변했다는 점, 조사 대상자의 외상 후 경과기간이 연구자마다 다르며, 외상성 뇌손상 환자의 수가 제한적이라 연구대상자의 수가 증례들을 모아 놓은 정도의 경우도 있기 때문이라 추정할 수 있다.
   외상성 뇌손상 후 불안장애 증상의 해소율(증상이 없어진 상태, resolution rate)은 장애마다 다르다(Hibbard등 1998, 표 1). 다른 불안장애보다 공황장애가 가장 많이 해소(해소율 64%)되는 데 비해 외상후 스트레스 장애(41%), 강박장애(36%), 공포장애(29%)의 증상 해소율은 이보다 낮은 편이었다. 범불안장애 증상의 해소율은 매우 낮은 0%로, 증상이 개선되지 않고 만성화하는 경향을 보였다. 또한 사고 전 DSM 진단기준상 축 I의 정신질환이 없었던 불안장애 환자에서의 증상 해소율이 증상이 있었던 환자들에서보다 더 높았는데, 공황장애의 경우엔 사고 전 공황증이 없었던 환자들에서 오히려 해소율이 더 낮았다. 반면 범불안장애는 개선되지 않고 만성화하는 경향이 있었다. 불안장애와 우울장애가 동시이환된 경우의 증상 해소율은 60%에 달하였고, 사고 전 축 1의 증상이 없었던 경우가 있었던 경우보다 동시이환율과 증상 해소율이 더 높았다. 외상 후 불안증은 정신장애의 개인 및 가족력, 손상의 심각도, 손상 후의 경과기간, 인지기능 상태, 소송의 여부와는 관련이 없으며 자신의 기능장애를 객관적인 척도보다 더 심각하게 인식하는 경향이 있었다(Fann등 1995).

불안장애 각론

　

1. 범불안상태(장애) Generalized anxiety state(disorder)
   외상성 뇌손상 후 범불안장애의 발생에 대한 보고는 별로 없는 것이 현실이다. 여러 원인 때문에 외상후 불안증이 비교적 흔히 발생하고 범불안장애가 불안장애 중 가장 빈발한다 하였으나(Fann등 1995；Van Reekum등 1996) 일반인구에서의 유병율보다 약간 높거나(Hibbard등 1998, 표) 차이가 없다고도 보고되고 있다(Deb등 1999；Schoenhuber와 Gentilini 1988). 뇌손상 1년 후 추적 조사한 바에(Deb등 1999) 의하면 120명의 뇌손상 환자 중 3명(2.5%)에서만 범불안장애가 발생하였다.
   외상후 범불안장애가 생기는 기질적 기전으로는 외상성 뇌손상에 의해 외부 또는 내부로부터의 자극을 수용하고 적응하는 기능이 저하됨으로서 불안을 통제하지 못하며, 각성상태를 적절히 유지하지 못하고 과각성 상태가 되기 때문이라 가정할 수 있다. 그 결과 외상성 뇌손상 환자는 지속적 긴장, 근심, 두려움 같은 전반적 또는 떠돌이(free-floating) 불안을 강하게 경험한다(Lewis와 Rosenberg 1990). 또한 이들 환자의 76%에서 당황(apprehension), 산만함, 피로, 근심, 우울이 나타난다고 하였는데(Lezak 1978), 특히 당황은 뇌손상 환자가 병적으로 근심하는 것과 연관이 있으며, 사고 전의 자신의 능력을 사고 후에도 적절히 유지할 수 있을까 하는 데 대한 불확실함 때문으로, 망설임, 자기의심, 반복적 확인 같은 양상으로 나타난다. 산만함은 외부에서의 불필요한 자극을 여과하지 못해 생기며 환자를 힘들게 만든다. 우울장애와의 동시이환율은 외상 1년 후에는 11%(Jorge등 1994) 또는 1년 이후엔 25%(Hibbard등 1998)나 되는 등 높은 편이다.

   이들 환자들은 반복적 확인 같은 강박행동, 대인 과민, 우울감, 공포 불안으로 심한 불편을 호소하지만 범불안증과 떠돌이 불안은 그리 호소하지 않는다고도 하였다(DiCesare등 1990). 우울과 혼합된 비특이성 불안상태가 있을 수 있으며, 앞서도 기술되었듯이 다른 불안장애에 비해 증상 해소율이 낮아 만성화하는 경향을 보이기 때문에 정확한 진단과 치료가 없으면 환자는 계속 불안해하고 신체증상에 집착한다.

2. 공황장애 Panic disorder
   파국적 공황증과 초조는 외상성 뇌손상의 급성기에서 가장 흔히 나타나는 증상으로, 최근 외상 1년 후의 정신장애를 조사한 바(Deb등 1999)에 의하면 공황장애가 외상성 뇌손상 후 발생하는 정신장애 중 우울장애 다음으로 빈발하며 일반인에서의 0.8% 보다 상당히 높은 9.0%로서 이전의 보고인 11%(Hibbard등 1998), 17%(van Reekum등 1996)와 유사하였다. 반면 일반인구에서의 평생 유병율과 유사한 4%라는 보고(Fann등 1995)도 있다.
   공황장애가 이렇게 흔히 발생하는 원인은 뇌손상으로 대화능력과 감각기능이 상실되거나 저하되어 주위 환경의 요구에 잘 적응하지 못하는 두려운 현실을 환자가 실감할 때 생길 수 있다. 또한 뇌손상에서 회복되어 지남력이 되돌아 온 후엔 교감신경이 과각성 상태이기 때문에 사고 당시의 경험으로 인한 착각과 환각 때문에 증상이 발생할 수도 있다. 다른 설명으로는 이들이 사고와 관련된 기억이 없어서 나타나는 통상적이지 않은 외상후 스트레스 장애의 표현이라는 주장도 있다. 외상성 뇌손상 후의 공황증 발생과 관련된 요인으로는 과거의 정신장애 경력, 나쁜 예후, 낮은 간이정신상태 점수, 저학력 등이었으나 보상 여부와는 별 관련이 없었다(Deb등 1999).
   높은 발병율에 비해 다른 불안장애보다 월등한 증상 해소율을 보이고 있으나, 특이하게도 사고 전 진단기준 축 I상의 정신질환이 없었던 경우에 공황장애 발생율이 오히려 높고 치료여부와 관계없이 증상 해소율이 낮은 것은 추후 연구할 필요가 있다.

　

3. 공포장애 Phobic disorder
   보고에 의하면 외상성 뇌손상 1년 후의 공포장애 발생율은 120명의 환자 중 1명(0.8%)(Deb등 1999) 또는 7%(Hibbard등 1998)로 보고되어 차이가 있다.
   경도의 외상성 뇌손상 후 현훈과 오심이 생기고 이후 폐쇄공간과 여행을 두려워하는 등 공포증이 생기는 경우도 있는데, 이런 공포증은 미로(labyrinth)의 손상이 원인이 되기도 한다(Lishman 1968). Roberts(1979)의 보고에 의하면 경도의 기억결함과 평형장애가 있는 환자에서 공포증이 생기기도 하는데, 공포 불안은 남성의 경우엔 힘이나 지배력 상실과 관련한 자긍심 저하와, 여성의 경우엔 여성적 매력의 상실과 관련해 생길 수 있다.
   사회공포증도 기능상실에 중요한 역할을 한다. 높은 사회성 불안이 낮은 자긍심과 사회적응력을 더욱 낮출 수 있으며, 자아 상(self-image)의 부정적 변화 외에도 주변사람들이 자신을 바보라고 생각할 것 같은 두려움 때문에 나타날 수 있다. 여러 사람들이 모여 대화를 나누는 상황에서 다양한 자극을 적절히 처리하지 못하는 자신의 인지결함이 드러날까 두려워하여 대인 접촉을 피할 수도 있다(Johnson과 Newton 1987). 다른 불안장애에 비해 공포증은 증상 해소율(29%)도 낮은 편이었다(Hibbard등 1998).

4. 외상후 스트레스 장애 Posttraumatic stress disorder
   외상후 스트레스 장애의 특징은 생명을 위협할 정도의 사고나 외상으로 인한 정신적 충격이 있은 지 1개월 이후, (1) 악몽 같은 사고의 재경험, (2) 불안과 사고를 연상시키는 자극으로부터의 회피행동과 정신적 둔마, (3) 빈맥 현기증 등의 자율신경계의 기능항진 등을 특징으로 하는 정신질환이다. 반면 급성 스트레스 장애는 외상 1개월 이내에 발생하는 경우를 말하며 진단기준은 외상후 스트레스 장애와 같다.
   실제로 뇌손상의 원인이 되는 교통사고와 같은 상황이 피해자에 심각한 정신적 충격을 주지만, 중환자실이나 수술 같은 치료적 상황과 수단도 정신적 충격으로 작용할 수 있다. 임상적으로는 피해자(환자)의 주관적(또는 자각) 증상에 의해 진단할 수밖에 없어 상황과 목적에 따라서는 증상을 의도적으로 만들 수도 있기 때문에 소송과정에서 사병(꾀병, malingering)과의 구별에 신중을 기해야 하는 질환이라 할 수 있다.
   외상성 뇌손상 이후 사고 당시의 기억이 계속 머리 속을 맴돌고 과각성 상태가 되고 회피행동이 나타나기 때문에 대처(coping)능력이 저하될 수도 있다. 외상성 뇌손상 후 불안증상이 발생한다면 일단 외상후 스트레스 장애를 생각해 볼 수 있으며 사고 당시 뇌손상이 없더라도 심각한 공포와 신체경험 같은 스트레스가 외상후 스트레스 장애를 촉발할 수 있다. 주요 증상인 집중력 장애, 선택적 기억장애, 자극과민 등은 외상성 뇌손상의 증상과 중복되기도 하며, 미세한 인지기능 이상(뇌진탕후 증후군) 또한 외상후 스트레스 장애의 발생에 상승 효과를 미친다.

1) 발병율과 발생요인
   외상성 뇌손상 후 외상후(또는 급성) 스트레스 장애가 얼마나 발생하는지 정확하고 일치되는 보고는 없으나 외상성 뇌손상 환자의 상당수에서 생길 것으로 보고 있다. 통계에 의하면 운송수단(motor vehicle) 사고가 외상 후 스트레스 장애의 가장 큰 이유이며(Davidson과 Fairbank 1992), 이들에서의 외상후 스트레스 장애 발생율은 8~46%(Hibbard등 1998；Malt와 Blikra 1993；Mayou등 1993)로 비교적 높은 편이다.
   경도의 외상성 뇌손상에서는 외상후 스트레스 장애가 생기지 않는다고도(Sbordone과 Liter 1995) 하였으나 경도의 외상성 뇌손상 환자에서의 급성 스트레스 장애 발생율이 13.9%나 되었으며 진단기준에 맞지 않는 비증후군성 급성스트레스 장애는 5.1%였다(Harvey와 Bryant 1998). 반면 외상후 스트레스 장애는 17% 또는 33%에서 발생하였다(Ohry등 1996；Rattock과 Ross 1993).
   최근의 연구에서는 경도 외상성 뇌손상 환자의 14%에서 급성 스트레스 장애가 발생하며, 외상후 스트레스 장애는 24%에서 발생하는데, 급성스트레스 장애로 진단되었던 환자의 82%에서 외상후 스트레스 장애가 생긴데 비해 없었던 환자에서는 단지 11%만 발생해 급성 스트레스 장애가 외상후 스트레스 장애 발생에 중요한 원인이라 하였다(Bryant와 Harvey 1998). 특히 급성 스트레스 장애의 증상 중 운동성 안절부절(motor restlessness),이인감, 외상의 재경험 등이 외상후 스트레스 장애의 예측인자라 할 수 있다(Bryant와 Harvey 1998).
   최근의 보고(Koren등 1999)에 의하면 사고 1년 후 외상후 스트레스 장애가 발생하지 않은 경우에서의 사고 전 정신과적 문제는 14%인데 비해 발생한 경우엔 33%로 월등히 높았고, 특히 기분장애가 많았다. 또한 외상후 스트레스 장애가 발생하지 않은 경우엔 급성 스트레스 증상이 3개월부터 완화되는데 비해 외상후 스트레스 장애가 발생한 경우엔 3개월부터 오히려 증상이 점차 악화되었다. 또한 사고와 손상의 중증도보다는 사고 직후의 외상후 급성 증상이 심할수록 발생 가능성이 높았다. 반면 사고 후 증상이 있었다 하더라도 3개월 이내에 증상이 소멸되는 경우엔 나중에 외상후 스트레스 장애가 발생하지 않았다.
   또 다른 보고에선(Ursano등 1999) 운송수단 사고 1개월에서의 외상후 스트레스 장애는 여성에서 4.4배나 빈발하지만 과거 외상 경력이 있는 경우엔 없는 경우보다 8배나 된다. 그러나 만성의(3개월 이상 지속) 외상후 스트레스 장애의 성별차이는 없었다. Koren등(1999)의 결과와는 달리 외상의 중증도가 심할수록 발병율이 높았고 인격장애가 있는 경우 만성 스트레스 장애의 가능성이 높았다. 만성 외상후 스트레스 장애가 중증 사고의 25%에서 발생하였는데, 1/4은 3개월 내에, 1/4은 3~6개월 내에 호전되는 등 환자의 절반은 6개월 이내에 증상이 개선되었다. 이후에는 아주 서서히 증상이 개선되어 증상 해소율은 22% 밖에 되지 않았다. 주요 불안장애가 급성 및 만성 외상후 스트레스 장애의 가능성을 5배나 높이는 반면 주요우울증은 만성보다는 급성 외상후 스트레스 장애의 발생과 관련이 있었다.

　

2) 의식소실과 외상후 스트레스 장애의 관계
   의식소실이 있는 뇌손상에서 과연 외상후 스트레스 장애가 생길 수 있는가에 대해서는 이견이 많은 실정이다. 왜냐 하면 이론적으로는 뇌손상으로 인해 후향성 또는 전향성 기억장애가 생길 수 있고 이런 기억상실이 사고 당시의 상황을 기억할 수 없게 하고 외상후 스트레스 장애 발생을 억제한다고 볼 수 있으나, 일부에선 사건상황을 기억하지 못해도 외상의 후유증으로 외상후 스트레스 장애가 생기는 경우도 있기 때문이다(McMillan 1991).
   경도의 뇌손상에서는 외상후 스트레스 장애가 생기지 않는다는 주장은 이렇다. 외상후 스트레스 장애 환자는 사고 당시 15분간의 상황을 자세히 회상해 낼 수 있었으나 경도의 외상성 뇌손상으로 진단된 환자는 아무도 사고상황의 재경험, 악몽, 과각성(hypervigilance), 공포와 놀람 반응을 보이지 않았기(Sbordone과 Liter 1995) 때문에 경도 외상성 뇌손상 환자에서 외상후 스트레스 장애가 발생할 가능성은 아주 낮다고 하였다.
   이런 점에서 외상성 뇌손상 당시의 기억상실이 반복적 회상을 하지 못하게 함으로서 외상후 스트레스 장애의 발생으로부터 보호하는 기능이 있으며(Bryant와 Harvey 1999b), 신경성(neurogenic) 기억상실이 있더라도 재경험이 없는 외상후 스트레스 장애 형태도 나타날 수 있다(Warden등 1997).

　

3) 뇌진탕후 증후군과 외상후 스트레스 장애
   마찬가지로, 외상성 뇌손상 환자의 증상이 외상후 스트레스 장애와 뇌진탕후 증후군의 진단기준에 모두 적절한 경우도 드물지 않다. 짧은 시간의 의식소실과 신경과적 후유증이 없는 경도의 뇌손상 환자에서 두통, 현기증, 피로감, 집중력장애, 불안, 자극과민, 기억장애, 광공포, 청각과민 같은 뇌진탕후 증후군 증상이 생기고 수개월 후 해소되는 것이 보통이나 더 오래 지속하는 경우도 있다. 이 증상 중 일부는 외상후 스트레스 장애 증상과 비슷해 진단을 어렵게 하기도 한다. 또한 외상 후 스트레스 장애의 불안증상이 뇌진탕후 증후군의 증상을 악화시키는 효과도 있다(Bryant와 Harvey 1999a).

　

5. 강박장애 Obsessive compulsive disorder
   대부분 증례보고에 의해 발표되었고 표본이 적어 정확한 발생율을 말하기가 어렵다. 120명의 환자를 대상으로 외상성 뇌손상 1년 후의 정신장애를 조사한 연구에서는 강박장애 발생율이 1.6%라 보고되어(Deb등 1999) 일반 인구에서의 발병율(2%)에 비해 유의하게 높은 편은 아니다. 그러나 Hibbard등(1998)의 조사에서는 뇌손상 후의 강박장애 발생율이 14%로 보고되기도 하는 등 경도의 강박증상은 이들 환자에서 드문 증상이 아니라 할 수 있다. 전자의 보고처럼 일반인에 비해 강박장애의 발생율이 낮게 나타난 이유는 이에 대한 지식이 없어 의사가 질문을 하지 않았을 가능성, 환자가 외상후의 인지 장애 때문에 증상을 인식하지 못해 스스로 증상을 호소하지 않았을 가능성을 고려할 수 있다. 반면 후자의 연구에서처럼 의사가 관심을 갖고 물어보는 경우엔 의외로 많은 환자에서 강박장애를 찾아낼 수 있을 것으로 보인다. 따라서 정확한 발생율을 알기 위해서는 보다 광범한 연구가 있어야 할 것이다.
   환자가 물건이나 해야할 일의 목록을 만들고 열쇠를 잠궜는지 등 반복 확인하는 등의 강박행동이나 경직된 사고 등은 외상후의 기억력 저하를 보상하기 위한 전략일 수 있으며(DiCesare등 1990), 때문에 증상의 개선율이 낮다고 가정할 수 있다(Hibbard등 1998). 또한 외상 후 주의력 저하에 의한 보속증(perseveration) 때문에 자신의 행동에 대해 저항하지(자아 이질적, ego-dystonic) 못하고 반복적 행동으로, 또는 기능상실의 보상반응으로, 감정통제력 상실에 대한 무의식적 방어로 생긴다(Epstein과 Ursano 1994) 할 수 있다.
   강박증 발생 전 떠돌이 불안과 과각성 상태가 선행하기도 하고(Lewis와 Rosenberg 1990), 외상후 스트레스 장애가 동반된 환자에서의 강박장애 발생율이 일반인의 10배나 된다고 하였다시피(Breslau등 1991) 강박행동은 외상후의 불안과 불쾌감에 대처하기 위한 노력의 결과 나타나기도 한다.
   강박장애 증상은 중증 외에도 경도의 외상성 뇌손상 후에도 발생하며 국소 손상보다는 미만성 손상이어서 국소 손상의 증거를 찾지 못하는 경향이 있다(Kant등 1996). 미만성인 경향은 있으나 한편으론 안와 전두엽(orbitofrontal)과 대상회전(帶狀回轉, cingulate gyrus)의 손상과 관련있다고도 하였는데(Mattson과 Levin 1990), 이는 강박장애의 신경해부학적 원인이 안와 전두엽과 미상핵(caudate nucleus)의 기능저하(Benkelfat등 1990), 우측 안와 전두엽이 불안조절에 중요하다는 소견(Grafman등 1986) 등과 관련있다 하겠다.

　

원     인

　

   외상성 뇌손상 후 불안증이 생기는 원인으로는 기질적 요인과 심리적 요인으로 나눌 수 있겠는데, (1) 감정을 통제하는 신경조직이 손상되거나, (2) 신경학적 손상이 사고 전의 불안을 악화시키기 때문에, (3) 손상에서 회복되면서 발생하고 지속되는 정신적 충격으로, (4) 외상 후의 인지기능 저하를 인식하게 되면서, (5) 외상과 무관한 우연의 불안장애 발생, (6) 환자의 탈억제 행동에 따른 주변의 정신적 스트레스가 다시 환자에 영향을 주어서, (7) 환자 간호로 생긴 가족의 스트레스가 환자에 영향을 미쳐서, (8) 환자의 기능상실과 의존 상태로 인해 발생할 가능성 등등이다(Thurber 1998).
   외상성 뇌손상 후 불안장애의 발생에는 환자의 직업, 외상 발생시의 연령, 손상 후의 경과기간, 뇌손상의 심각도 같은 손상의 특성과는 관련이 없다. 남성보다 여성에서 더 흔히 불안장애로 진단된다고도 하였으나(Hibbard등 1998) 성(性)과는 관련이 없다고도(Fann등 1995) 하여 일관성은 없다고 하겠다. 만성의 뇌손상 환자가 급성기의 환자보다 불안, 우울, 사고의 혼란, 사회적 위축의 가능성이 더 높으며(Fordyce등 1983), 인지 손상이나 혼수의 기간과 불안과는 무관한 반면 사고 전의 인격, 장해와 기능상실에 대한 환자의 반응이 불안 발생에 중요한 영향을 미친다. 우울증은 뇌손상의 중증도 또는 기능상실의 정도와 관련이 있으나 불안은 이와 무관하다. 오히려 미세하지만 의미있는 기능상 결함이 있는 경도 뇌손상의 경우 주위에서 이를 인정해주지 않을 때 스트레스가 심해지고 불안이 생길 가능성이 많다(van Zomeren와 van den Burg 1985).
   신경해부학적으로는 우측 안와-전두 피질이 불안 조절에 관여하긴 하지만, 뇌손상 후의 불안은 외상후 기억상실, 손상된 뇌의 용적과 편측성(laterality)(Lishman 1968), 혈종, 편측 부전마비, 전두 및 측두엽의 국소 손상, 중뇌(mecenphalic)의 장해 여부와도 관련이 없다(Levin과 Grossman 1978). 좌 반구 손상으로 지나친 조바심, 자극과민, 기능상실에 대한 과잉반응이 나타날 수 있는 반면, 우 반구 손상으로 결함에 무관심하거나 결함을 인식하지 못하는 질병불각증(anosognosia)으로 자신의 장애를 제대로 인식하지 못하고 부인하는 경우엔 손상의 중증도와는 무관한 불안반응을 보일 수도 있다(Lezak 1983).

진단과 치료

　

1. 진  단
   외상성 뇌손상 후 환자가 불안증상을 호소하는 경우 우선 의사는 철저한 정신과적 면담과 신경심리학적 평가를 통해 불안이 객관적으로 있는지를 확인한 다음 불안을 일으키고 지속시키는 요인에 대해 조사해야 한다. 앞서도 기술되었듯이 의사가 관심을 갖고 물어보지 않으면 강박장애 같은 증상을 모르고 지나칠 수도 있다.
   여러 검사를 통해 불안을 일으키는 기질적 요인을 찾고 치료하는 것도 중요하다 하겠으나 불안발생에는 무엇보다 기능상실에 대한 환자의 태도와 주위환경의 역할이 중요하다. 외상 후의 기능상실과 자각증상에 대한 환자의 태도를 포함해 환자 가족 또는 주변사람들이 얼마나 환자에 지지적인지 평가하는 것이 중요하다. 환자의 미세한 기능상실과 자각증상에 대해 주변사람들의 이해와 지지는 중요한 영향을 미친다. 주변사람들이 환자의 탈억제 행동 등에 대해 수용하는 태도를 보이는지 짜증과 분노로 반응하는지에 따라 불안증 발생에 큰 영향을 미칠 수 있다. 때문에 환자의 가족, 직장동료, 친구 등도 만나 가정과 직장 내에서 불안발생의 요인은 없는지 평가하도록 한다.

　

2. 치  료

　

1) 정신치료
   손상 후 환자에 일어난 안팎의 변화를 검토하고 이해함으로서 불안의 원인을 이해할 수 있다. 우선 환자에겐 외상 후의 자각증상과 기능상실에 대해 공감하는 태도를 취함으로서 자신의 심리적 불편을 스스럼없이 토로하게 하고, 고통을 이해하고 이에 대처하도록 도와준다. 우울증은 물론이고 불안증은 재활치료에도 방해되기 때문에 즉시 치료를 시작하도록 한다.
   경도의 뇌손상 환자에서 치료의 기본은 증상이 통상적인 신경증이 아니라 뇌손상에 의해 생긴 증상임을 확인해주고, 증상 발생의 기전·양상·치료법 등에 대해 교육하고, 증상을 인정해주는 등 정신적으로 지지해주고, 규칙적으로 신경심리학적 검사를 통해 증상의 호전을 확인시켜주는 것이다(Gronwall 1986). 외상성 뇌손상 후 환자들은 주의집중력과 기억력 등 자신의 인지기능에 결함이 있다는 것을 인식하게되면서 흔히 당황스러워 하기 때문에 이들의 불안을 수용하고 인정해주면서 이것 때문에 심각한 정신질환은 생기지 않는다고 확인해 주어야 한다. 또한 감정변화, 극심한 피로, 감각둔화 등의 증상이 있을 수 있다고 설명해준다. 뇌손상 후 흔히 불면증이 발생하는데, 잠을 잘 자지 못하면 주의집중력이 저하되고 과민해지고 감정 기복도 심해지기 때문에 약물치료를 통해 적절히 불면증을 치료하도록 한다.
   기능저하와 불안으로 혹시 실수를 두려워하여 행동을 지나치게 억제하거나 위축되기보다는 자발적으로 행동하도록 권장한다. 집중력이 저하된 경우엔 불필요한 자극을 줄여주도록 하며, 능력에 맞도록 사회활동에의 참여시간과 기간도 줄여서 조절하는 것도 도움된다. 환자와는 복잡하지 않고 쉬운 말로 대화하며, 상실된 기능을 극복하려고 애쓰기보다는 수용하도록 격려하며 남아있는 다른 기능으로 없어진 기능을 보상토록 해야 한다.
   손상된 뇌 조직이 회복되면서 인지기능도 개선되지만 불안은 오히려 증가할 수 있다. 평소 활동적이고 독립적이었던 환자가 뇌손상 후 의존적인 상태로 바뀐 것에 대해 상당한 자아 정체감의 손상을 일으킬 수 있으며, 이는 극심한 불안의 원인이 되기도 하고 재활치료나 기능회복에 걸림돌로 작용한다.
   환자는 자신의 정신상태를 이해하지 못하는 치료자와 가족들에게 분노와 질투 같은 전이(transference)가 나타날 수 있으며 정상적인 다른 사람을 비난하기도 한다. 반면, 뇌손상 후유증을 이해하지 못하는 치료자는 감정적이고 자극적인 환자에 대해 짜증과 화를 내기도 하며, 미세한 인지기능 장애는 있으나 외견상 정상적으로 보이는 환자에게는 분노반응 같은 역전이(counter-transference)도 나타날 수 있다. 이런 치료자와 주위의 태도로 다시 증상이 심해지는 등 악순환 구도가 생길 수 있어 주의가 필요하다.

　

2) 약물치료

　

(1) 외상성 뇌손상 환자 약물치료의 일반적 원칙
   외상성 뇌손상 환자의 약물치료는 통상적인 정신장애와는 다른 양상이기 때문에 투여원칙도 다르다. 적절한 치료약물을 선택하기 위해서는 다른 정신장애에 대한 약물의 일반적 효과와 부작용 외에도 뇌손상 환자가 약물의 부작용에 대해 과민하다는 점을 알고있어야 하며, 뇌손상의 증상이 다른 정신장애의 증상과 유사한 점도 있기 때문에 증상이 무엇에 의한 것인지 구별해야 하며, 외상성 뇌손상 후 대뇌의 생화학적 변화가 약물의 작용기전에 미치는 영향 등등에 대해 적절히 이해하고 있어야 한다.
   뇌손상 환자는 약물의 부작용에 더 예민하기 때문에 같은 용량, 같은 혈중농도가 요구된다 해도 저용량으로 시작하여 오랜 기간 서서히 증량하는 것이 원칙이다. 약물을 선택할 때는 이점은 최대화하고 부작용은 최소화하도록 한다. 약물이 일하는데 또는 적응에 지장을 주어서는 안된다. 또한 이들 환자에선 임상상태가 시간이 감에 따라 자주 변하기 때문에 약물이 필요한지 여부를 계속 평가해야 한다. 증상이 개선되었다면 약물을 계속 투여해야 하는지, 계속 투여하는 경우의 이점과 단점은 무엇인지 평가하도록 한다.
   현재 투여중인 약물에 다른 약물을 첨가하려면 약물의 반감기와 혈중농도를 증가시키는지, 진정작용은 심해지는지 등 약물역학과 약물역동학에 근거한 약물의 상호작용을 염두에 두어야 한다.
   만약 처음 시도한 약물에 반응을 보이지 않으면 다른 기전의 약물을 선택하고, 부분적 효과만 있다면 작용기전, 부작용 여부, 상호작용의 가능성 등을 고려해 다른 약물을 첨가한다.
   정도 차이는 있으나 정신과 약물, 특히 불안증에 흔히 투여하는 약물은 부작용으로 주간의 졸림 때문에 각성수준을 저하시키고 기억장애를 일으키고 때론 오히려 불안을 악화시킬 수 있기 때문에 가능한 각성상태와 기억기능에 영향을 주는 약물은 삼가하는 것이 좋다.

(2) 범불안장애의 약물치료

① Benzodiazepine
   불안증 치료에는 통상 benzodiazepine(BZD) 제제를 사용하지만 기억장애(특히 전향성 anterograde), 졸림, 운동 실조증(ataxia) 등의 원인이 된다. 외상성 뇌손상 환자에선 알코올과 물질남용의 가능성이 높기 때문에 오랜 기간 이들 약물을 사용하는 것은 금기이다. 드물게는 알코올처럼 약물에 의한 탈억제(disinhibition) 현상이 생겨 공격적 행동을 보이기 때문에 항상 사용에 주의해야 한다. 그러나 외상 전부터 오랜 동안 복용해 온 환자들에서는 갑자기 약물을 중단하기 어려운 면도 있다. 왜냐하면 반동성 불안, 초조감, 불안정감, 불면, 놀람, 현기증, 오심(구역질), 진전(떨림), 경련 같은 부작용이 나타나는데, 이는 기존의 불안증상과 구별이 어렵다.
   BZD 약물의 선택은 대사물질의 활동성 여부와 반감기 등의 약물대사와 관련이 있다. 이런 측면에서 보면 clonazepam과 lorazepam은 활동적 대사물질이 없고 배출이 늦어 치료에 효과적인 약물이라 할 수 있다. 이 두 약물의 배출은 triazolam처럼 빠르지도 않고 diazepam이나 chlordiazepoxide 처럼 늦지도 않은 중간 정도이다. 때문에 반동성 불안과 이른 아침의 불면도 없으며 약물축적도 생기지 않는다(Greenblatt등 1983). 또한 lorazepam은 근육주사도 가능하며, clonazepam은 항조증 작용과 항경련 효과도 있다. 뇌손상 급성기에는 단기간 작용제인 oxazepam이나 lorazepam을 사용하면 졸림 효과나 인지기능에의 문제를 최소화할 수 있다.
   Alprazolam은 diazepam 같이 항불안 효과가 있는 외에도 imipramine 같은 항우울 작용과 항공황 작용이 있기 때문에 범불안장애와 공황장애가 공존하는 경우 사용할 수 있다. 그러나 약물작용기간이 짧아 약물을 갑자기 중단하는 경우엔 금단증상으로 반동성 공황발작과 간질이 발생할 수도 있어 다른 약물에 비해 약물을 중단하기 어려운 단점이 있는 약물이다. Clonazepam 같은 장기작용 BZD은 서서히 배출되는 반면 반동성 불안은 생기지 않는다. 간혹 BZD을 복용한 경우, 특히 술과 함께 복용한 경우 기억상실증이 생길 수도 있어 조심해야 한다. 드물게는 약물에 의해 흥분 같은 부작용이 생기고 용량을 올리면 더 악화되는 경우도 있는 데, 의사들이 정신병으로 오인하고 항정신병 약물을 처방하는 등 악순환이 되고 불필요하게 입원시키는 수도 있다.

② Buspirone
   항불안제 중 buspirone은 benzodiazepine이 아닌 약물로 diazepam처럼 불안해소 효과가 있으나 진정작용이 없고, 인지기능에 영향을 미치지 않으며, 남용가능성이 없고, 부적절한 신경정신과적 부작용을 일으키지 않는다. 알코올과 상승작용도 없으며 과량복용해도 치명적이지 않아(Straughan과 Conradie 1988) 외상성 뇌손상 환자의 불안증 치료에 우선적으로 시도해 볼 만하다. 그러나 투여 후 수주가 경과해야 효과를 나타내기 때문에 투여시 인내심을 갖고 복용토록 해야 하는 단점이 있다.

③ 기타 약물
   다른 종류의 약물로는 자율신경의 작용을 억제하는 베타-차단제가 빈맥, 떨림,심계항진 같은 불안의 신체증상을 해소하는데 도움된다. Propranolol의 경우 하루 160mg 미만의 용량이면 불안과 초조의 치료에 효과적이다.
   불안과 긴장을 줄이는데 항정신병 약물이 효과적인 경우도 있지만 가능하면 삼가는 것이 좋다. 그 이유는 도파민 차단효과로 인해 신경조직의 회복을 지연시키고, 뇌손상 환자에서 지연성 운동장애(tardive dyskinesia)의 발생 가능성을 증가시키고(Haas 1987), 각성 수준과 기억력을 저하시키는 부작용이 있기 때문이다. 또한 의사는 정신과 이외의 상황에서 흔히 사용하는 항도파민 제제, 예를 들면 위장기능개선제로 사용되는 prochlorperazine, metoclopramide 제제의 사용도 마찬가지 이유로 조심해야 한다.

(3) 외상후 스트레스 장애의 약물치료
   외상후 스트레스 장애 환자의 과각성과 기억의 유입을 억제하기 위해서는 항우울제, buspirone, benzodiazepine 등을 이용할 수 있다. 통상 사용하는 약물에 효과가 없으면 불면증엔 trazodone이나 benzodiazepine을, 지속적 분노, 놀람반응, 과각성 등에는 clonidine이나 propranolol을, 분노폭발이나 재현현상(flashback)에는 carbamazepine을, 난치성 우울증과 분노에는 단가아민 산화효소 차단제(MAOI)나 lithium을 투여해 볼 수 있다(Silver 등 1990). 항콜린성 부작용과 인지기능에의 부작용은 뇌손상 환자의 증상을 악화시키기 때문에 삼환계 항울제보다는 fluoxetine을 포함한 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(SSRI), buspirone, propranolol, 단가아민 산화효소 차단제 같은 약물을 선택해 볼 수 있다.

(4) 강박장애의 약물치료
   강박장애의 치료에는 우선 정신치료와 인지행동치료를 적용해보고, 약물이 필요하면 SSRI인 fluoxetine, paroxetine이나 항불안제인 buspirone을 독자적으로 또는 병용 투여할 수 있다. Clomipramine을 사용할 수도 있으나 진정효과와 항콜린성 작용이 기억에 좋지 않은 영향을 미치며, fluoxetine에 비해 간질에의 역치를 낮춰 선택시 유의해야 한다.

(5) 공황장애의 약물치료
   공황장애의 치료에는 alprazolam,삼환계 항울제, SSRI 약물을 이용해 볼 수 있으나 인지기능, 졸림, 기억력. 심혈관계 등에 영향이 비교적 적은 SSRI 약물을 우선 사용해보는 것이 효과적이다. 여러 SSRI 약물 중 FDA에 의해 공황장애에 효과가 있다고 인정된 것은 paroxetine과 sertraline 뿐으로, 이들 SSRI 들은 고용량의 imipramine과 alprazolam에 비해 우월한 효과가 있음이 입증된 바 있다(Sheehan 1999). 다소 효과가 늦게 나타나는 단점은 있으나 장기간 사용하면 공황장애의 재발을 예방할 수 있다.

요     약

　

   외상성 뇌손상으로 외상 후 스트레스 장애, 범불안장애, 공황장애, 강박장애, 공포장애 등의 불안장애가 비교적 흔히 발생할 수 있다. 그러나 빈발하는 불안장애인데 비해 의사들로부터 적절하게 관심을 받지도 못했으며 치료받지도 못하였다. 외상성 뇌손상 후 불안장애는 뇌손상 자체에 의해, 뇌손상과 기능상실에 대한 환자 또는 간호인의 반응에 의해 증상이 발생하기도 하고 지속되기도 한다.
   의사는 이들 환자들을 진단하고 치료하기 위해서는 우선 뇌손상의 기전과 양상에 대해 지식이 있어야 하며, 불안증상을 호소하는 외상성 뇌손상 환자를 이해하고 수용하고 지지해주는 태도를 취해야 하며, 불안증상이 뇌손상에 의한 것인지 통상적인 불안증상인지 확인해야 한다. 이들 뇌손상 환자들은 약물의 부작용에 아주 취약하기 때문에 약물치료시에는 약물의 작용기전은 말할 것도 없고 부작용에 대해 잘 알고 있어야 한다.