Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：최영희, 100-032 서울 중구 저동 2가 85번지
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서     론

   공황장애의 다양한 생물학적인 원인이 많은 연구들을 통하여 밝혀지게 되었고, 이에 대한 약물치료가 공황장애의 중요한 치료 방법으로 자리잡게 되었다. 그 동안 공황장애의 약물치료에는 항우울제인 삼환계항우울제(TCA), 단가아민 효소 차단제(MAOI) 및 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(SSRI)와 항불안제인 벤조다이아제핀(Benzodiazepine)계 약물이 주로 사용되었다. 그러나, 삼환계 항우울제와 단가아민 효소 차단제는 치료 효과가 늦게 나타나고 여러 가지 부작용의 위험이 있으며(Ballenger등 1987；Noyes등 1989；Schatzberg 1993；Sheehan등 1980), 선택적 세로토닌 재흡수 차단제 또한 치료 효과가 나타나기까지 시간이 걸리고 과민 현상을 비롯한 부작용도 제한점으로 지적되었다(Kaplan과 Sadock 1993；Schatzberg 1993). 항불안제인 벤조다이아제핀은 즉각적인 증상의 호전이 있지만 장기 투여시 발생하는 의존성과 투여 중단시 발생하는 금단증상 등의 문제점이 있다(Fontaine등 1984；Pecknold 1990；Rickels등 1990；Schatzberg 1993；Schweiser등 1990). 더구나 벤조다이아제핀 계열의 약물은 공황발작의 억제에는 상당히 효과적이어서 이를 복용하는 환자들이 심리적으로 의존할 가능성이 많아 장기간 투여하게 되는 경우가 많았다(Bruce등 1995).
   최근 항공황 효과가 있는 여러 가지 약물들이 개발되었지만, 이러한 약물들의 복용을 중단했을 때 공황장애의 재발율이 높아서(Ballenger 1992) 공황장애 환자는 최소한 6개월간 지속적으로 약을 복용해야 하고, 대다수의 환자에서 1년 혹은 그 이상의 약물 치료가 필요하다는 연구 결과도 있다(Burrow 1990 ；Roy-Byrne과 Wingerson 1992；Schatzberg와 Ballenger 1991；Schweizer등 1993). 결국 대다수 공황장애 환자들이 장기간 약을 복용할 수밖에 없게 되고(Nagy등 1989), 이에 따라 보조적 치료의 병행에 대한 필요성이 대두되었고, 이에 인지행동치료가 주목을 받은 뒤로 최근 공황장애에 대한 인지행동치료의 기법이 괄목할만한 발전을 이루게 되었다(Brown등 1992；Clum 1988). 인지행동치료가 공황장애 환자에서 단기 및 장기적으로 공황과 관련된 증상을 현저히 감소시킨다는 결과가 나왔고(최영희와 이정흠 1998；Clark등 1994；Craske등 1991；Sokol등 1989；Telch등 1993), 인지행동치료를 병행하면서 약물을 중단하는 것이 그냥 중단하는 것보다는 수월했다고 한다(Otto등 1993；Spiegel등 1994). 단기 및 장기간의 치료 모두에서 인지행동치료가 약물치료보다 공황 소실율이 높고 증상 재발율은 낮으며 증상이 없는 기간이 길었다는 연구 결과도 있고(Barlow등 1989；Beck등 1992；Craske등 1991 ；Margraf등 1993；Pollack등 1993；Tesar등 1991), 약물치료와 인지행동치료의 병합 요법이 통상적인 약물치료와 역동적 정신치료의 병합 요법보다 효과적이라는 연구 결과도 있다(채정호 등 1999). 이처럼 여러 연구를 통해서 인지행동치료가 공황장애의 치료에 있어 약물치료의 보조 치료로서, 또는 대체 치료로서 효과가 있다는 사실이 확인되었다. 그러나 우리나라에서는 인지행동치료에 대한 치료자들의 경험 부족으로 주로 약물치료가 행하여지고 있으며, 약물도 보다 빠른 효과를 위해 벤조다이아제핀 계열의 항불안제를 처방하는 경우가 많다. 약물치료의 중단에 있어서 인지행동치료의 효과는 다수 보고되었으나(Spiegel등 1994), 약물 복용 환자에서 인지행동치료 후에 약물 중단에 기여하는 요인에 대한 연구는 부족하였다. 이에 저자들은 실제 임상에서 공황장애 환자의 인지행동치료를 통하여 약물을 중단할 정도의 탁월한 치료 효과를 바탕으로, 약물을 복용하던 공황장애 환자들에게 있어 인지행동치료 후 약물 중단 여부를 예측할 수 있는 요인들에 관심을 가지게 되어 본 연구를 시행하였다.

연구대상 및 방법

1. 연구 대상
   연구 대상은 인제대학교 서울백병원 공황장애 클리닉에서 DSM-Ⅳ의 진단 기준에 따라 최근 3개월 동안 광장공포증을 동반하거나 하지 않은 공황장애를 지닌 178명의 환자들을 대상으로 하였다. 연구 대상에서 기질성 정신장애, 정신분열병, 주요 우울증, 혹은 강박장애의 진단기준에 해당하는 환자는 제외되었고, 지난 1년간 정신증이나 약물의존의 병력이 있는 환자, 내과 질환이 있는 환자, 임신 혹은 수유 중인 환자들도 제외되었다. 또한 이전에 공황장애 인지행동치료를 받았거나 최근 정신치료를 받았던 환자 또한 대상군에서 제외하였다.

2. 연구 방법
   178명의 공황장애 환자 중 처음부터 약을 복용하지 않은 18명과 인지행동치료 도중 치료에서 탈락한 12명을 제외한 148명을 대상으로 인지행동치료 전후의 상태에 대하여 설문지를 통해 알아보았다. 148명의 환자에게 총 12회(주 1회)의 인지행동치료(Panic Control Therapy；Barlow등 1989)를 실시하였다. 공황장애의 인지행동치료 종료 후 약물 복용을 중단한 78명의 환자군과 약물 복용을 중단하지 못한 70명의 환자군으로 나누어, 치료 전과 치료 후에 시행한 Beck Depression Inventory(BDI), Clinical Global Impression(CGI), Spielberger State-Trait Anxiety Inventory-State(STAI-state), Anxiety Sensitivity Index(ASI), Body Sensation Questionnaire(BSQ), Panic Belief Questionnaire(PBQ), Agoraphobic Cognition Questionnaire(ACQ), Fear Questionnaire(FQ), Toronto Alexithymia Scale(TAS) 점수들을 비교 분석하였다.
   통계는 SPSS PC＋ version 9.0을 사용하여 Independent t-test로 검증하였다.

결     과

1. 사회인구학적 특징
   성별은 남성이 81명(54.7%), 여성이 67명(45.3%)으로 남성이 좀 많았다. 결혼 상태를 보면, 전체 148명 중 기혼자가 122 명으로 82.4%였으며 미혼자가 24명으로 16.2%를 차지하였다. 그 외 2명은 이혼, 별거 상태였다. 연령은 남성의 경우 평균 37.3세, 여성의 경우는 평균 36.9세였다. 평균 유병기간은 53.2개월이었다. 직업은 사무직이 53명(35.8%)으로 가장 많았고 다음으로 주부가 36명(24.3%), 자영업이 21명(14.2%)으로 많았다. 전문직은 13명(8.8%)이었고 무직도 12명(8.1%)이었다. 나머지는 학생이 5명, 기타 직업이 6명, 생산직이 2명이었다(표 1).

2. 약물 중단군과 약물 지속군의 치료 전 특성
   공황장애의 인지행동치료를 받기 전에 약물 중단군과 약물 지속군 사이에 유의한 차이가 있었던 척도는 BDI, CGI, STAI-state, ACQ, BSQ였다. 그 외의 ASI, PBQ, FQ, TAS의 척도에서는 유의한 차이가 없었다(표 2).

3. 약물 중단군과 약물 지속군의 치료 후 특성
   12주간의 인지행동치료를 받은 뒤 약물 복용을 중단한 군과 약물을 중단하지 못한 군 사이에서 유의한 차이를 보였던 척도는 BDI, CGI, STAI, ACQ, BSQ, TAS, PBQ였다. TAS와 PBQ를 제외한 나머지 척도는 치료 전과 마찬가지로 유의한 차이를 보였다(표 3).

고     찰

   대부분의 공황장애 환자들은 약물치료를 받고 있으며, 공황 증상의 주관적인 고통과 불편 때문에 약물치료에 많이 의존하고 있다. 본 연구에서도 환자들이 대부분 작용시간이 빠르고 임상적 효과가 큰 Alprazolam이나 Clonazepam 등의 고강도 benzodiazepine계열의 약물을 복용 중이었다. 이러한 benzodiazepine계열의 약물들은 공황장애의 급성기에 효과적으로 증상을 조절할 수 있다는 것은 입증이 되었고(Ballinger등 1987 ；Schweizer등 1993), 항불안 효과에 대한 내성이 없이 약물 효과가 8개월 간 지속된다고 보고되었다(Schweizer등 1993). 하지만 복용하던 약물의 용량을 줄이게 되면, 약 20~30%의 환자들이 다시 공황 증상을 경험하게 되고, 성공적으로 약을 중단한 환자들도 6개월 후에는 약 50%에서 재발하게 된다는 보고들도 있다(Spiegel등 1994；Marks등 1994). 결국 공황장애 환자의 약물을 중단할 때, 이러한 금단 증상과 심리적 의존이 문제가 되고 이에 대한 해결이 약물 중단 성공의 열쇠가 될 것이다.
   본 연구에서는 공황장애 환자들이 12주간의 인지행동치료를 받은 뒤 치료 전부터 복용하던 약물을 성공적으로 중단하게 되는 환자들과 그렇지 못한 환자들 사이에 어떤 차이가 있는지에 대해 알아보았다. 결과에서 보듯이 인지행동치료를 받고 난 후 성공적으로 약을 중단할 수 있었던 환자들은 그렇지 못한 환자들에 비해 치료 전에 우울 증상과 불안 증상, 그리고 광장공포 중상이 적었고 자신의 신체 감각에 대한 부정적인 인지가 적었다. 또한 치료자가 임상적으로 평가한 환자의 증상 호전도가 높은 환자일수록 약물을 성공적으로 중단할 수 있었다.
   여기서 인지행동치료를 받기 전 환자의 상태에 따라 향후 인지행동치료 후 성공적으로 약물을 중단할 가능성을 미리 예측할 수 있고, 인지행동치료 전 환자의 우울 증상과 공황 증상의 정도가 양호할수록 약물 중단의 가능성이 높음을 알 수 있었다. 증상 호소가 심한 환자일수록 장기간 약물을 복용하고, 특히, 증상 개선의 효과가 빠른 고강도 benzodiazepine계열의 약물을 고용량으로 장기간 복용했을 가능성이 높기 때문에 인지행동치료 후에 약물 중단이 더욱 어렵다는 것도 짐작할 수 있었다. 약물 중단군과 약물을 중단하지 못한 군의 비교에서 공황과 연관된 사고들을 평가하는 Panic Belief Questionnaire(PBQ)의 결과가 치료 전과 달리 치료 후에 유의한 집단간 차이를 보이고, 약물 중단군에서 수치가 현저히 감소한 결과를 보인 것은 공황장애 인지행동치료의 효과에 의해 환자들이 자신의 공황 증상에 대한 해석의 긍정적 변화에 기인한 것으로 설명할 수 있을 것이다.
   본 연구를 통하여 공황장애 환자가 주관적으로 평정하는 다양한 보고와 치료자의 객관적인 임상적 평가가 약물 중단을 예측할 수 있는 자료를 제공하여 준다는 사실을 알 수 있었으며, 인지행동치료 전에 충분한 정보 수집 및 대책이 이루어진다면 향후 인지행동치료 뿐만 아니라 약물치료를 포함한 환자의 전반적인 치료에서 효과적인 전략을 세워 나갈 수 있을 것으로 예상된다.

결     론

   본 연구를 통하여 공황장애 환자의 우울 증상이 적을수록, 치료자의 임상적 호전도 평가가 높을수록, 불안증상이 적을수록, 광장공포증상이 적을수록, 신체감각에 대한 부정적 인지가 적을수록, 인지행동치료 후에 약물을 중단할 가능성이 높은 것을 알 수 있었다.