Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：박용천, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1
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서     론

   우울증이나 인격장애에 대한 연구는 연구가에 따라 사용하는 진단기준이나 용어의 정의가 복잡하다. 내과적인 질병의 경우와는 달리 현상학적인 관찰을 근거로 한 정신과적 진단체계는 원인물질이 밝혀질 그 날까지는 진단에 있어서 어려움을 겪지 않을 수 없다. 우울증의 진단 역시 예외가 아니어서 시대와 지역에 따른 차이가 있었다. 많은 연구가들은 내인성 우울증, 양극성 우울증, 단극성 우울증, 반응성 우울증 등의 용어를 사용하고 있고, 인격에 관한 문제 또한 인격특성(trait), 인격장애(disorder), 집단 A, B, C 인격장애(cluster) 등으로 구분하기도 하는데 이 연구에서는 용어의 사용을 DSM(Diagnostic and Statistical Manual)에 국한하지 않고 큰 테두리 안에서 인정하면서 우울증과 인격의 관계를 논하려 한다. 
   최근 치료방법의 발달로 우울증의 치료에도 많은 변화가 일어났지만 잦은 재발과 불완전한 치료결과는 많은 임상가를 실망시키고 있다. 우울증의 치료결과에 영향을 미치는 요인들 중 인격과 관련된 부분이 중요한 역할을 한다는 것이 점차 알려졌다. 이에 저자는 인격장애나 성격특성이 우울증의 치료경과에 미치는 영향과, 성격에 관계된 우울증의 특징을 알아보고, 우울증의 치료결과에 영향을 미치는 다른 요인이 무엇인지, 더 나은 치료결과를 얻기 위하여 우리가 이해해야 할 부분이 어떤 것인지 알아보려고 한다. 

연구대상 및 방법

   저자는 1990년부터 2000년 사이에 우울증 치료와 인격장애의 치료에 대하여 발표된 논문60여 편을 찾아 그 중에서 우울증의 치료에 있어서 인격문제가 어떠한 영향을 끼치는 지에 대한 부분을 조사하였다. 아쉽게도 국내의 연구 결과를 발견하지 못하였고 전부 외국의 경우만을 검토하게 되었다. 최종적으로 30여 편의 논문을 선정하여 각 논문의 연구방법과 고찰을 비교하고 각 연구가들의 주장과 반론을 검토하였다.

본     론

1. 우울증의 치료결과에 인격장애가 영향을 미치는가?
   우울증환자가 인격장애를 동반하는 경우는 평균 48%라고 하는데 연구에 따라 37%, 50%, 75%, 87% 등 다양하게 보고되고 있다. 일반적으로 인격장애가 동반된 우울증환자의 치료경과는 인격장애가 동반되지 않은 우울증환자의 경우에 비해 양호하지 못하다고 알려져 왔지만 일부에서는 그렇지 않다는 보고도 있는 등 다양하다.
   영향이 없다는 의견은 다음과 같다. Stone(2000)은 Paykel의 주장을 인용하여 인격장애가 우울증의 재발을 예측하지 못한다고 하였고, Casey등(1996)은 ECT를 시행한 환자에 대한 연구에서 인격장애가 있는 환자는 인격장애가 없는 환자에 비해 퇴원시 증상과 기능부전 상태가 심했는데 12개월 후에는 차이가 없어졌다고 보고하였으며, 인격장애가 있는 환자와 없는 환자의 차이점은 단지 사회적 기능회복의 속도뿐이고 이를 “catch up effect”라고 하였다. Patience등(1995)도 비슷한 결과를 보고했는데, 여러 가지 치료법을 사용한 결과 인격장애가 있으면 치료가 지연되는데, 18개월 후에는 사회적 기능과 우울 증상이 두 집단 간 차이가 없다고 하였다.
   반면 영향이 있다는 의견은 다음과 같다. Heerlein등(2000)은 병전 인격특성(premorbid personality trait)으로 치료반응을 예측할 수 있다고 주장하는데 다른 질병에서도 강력한 예측인자라고 하였다. Klein과 Schwartz(2000)는 Cluster A, C의 경우 인격장애의 수준이 우울증의 수준에 영향을 끼치고, Cluster B는 우울증에 대해 반비례로 영향을 끼친다고 하였다. Stone(2000)은 경계성 인격장애환자에서 주요 우울증이 동반되면 자살위험이 높은데 특히 영성(spirituality)이 낮은 환자의 경우에 치료경과도 나쁘고 자살위험도 높다고 하였다. Hardy등(1995)은 외래환자 중 우울증의 동반 이환률은 Cluster C 환자가 가장 많다고 하였고 이들의 단기정신치료에 대한 효과에서 인격장애가 있는 환자는 우울증의 증상이 심하기 때문에 치료결과도 나쁘다고 하였다. Sato등(1994)은 Cluster A만이 관련이 있다고 하였다. Shea등(1990)은 인격장애가 있는 환자는 치료결과에서 사회적 기능의 개선이 덜 되고 잔여증상이 더 많다고 하였는데 인격장애의 유형(type)간의 차이는 없다고 하였다. Diguer등(1993)은 외래환자에 대한 역동정신치료 결과, 인격장애가 있는 우울증환자는 증상이 심하고 치료 후 장애도 심하다고 했는데 인격장애가 있는 환자는 처음부터 증상이 더 심했기 때문이라 하였다. 
   이러한 다양한 연구결과를 종합하여 보면 아무래도 인격장애는 우울증환자의 치료결과에 부정적인 영향을 미친다고 봐야할 것이다. 그래서 다음과 같이 4가지로 제안되는 우울증과 인격사이의 관계를 인정할 수 있을 것이다. 
   1) Vulnerability model
   인격요인이 우울증발달의 소인이 된다.
   2) Pathoplasty model
   인격요인이 우울증의 표현에 영향을 미친다.
   3) Complication or “scar” model
   우울증이 인격기능의 변화를 유도한다.
   4) Continuity or spectrum model
   기저의 과정이 인격문제와 우울증의 발생 모두에 책임이 있다. 

2. 인격문제와 관련하여 우울증의 아형분류(Subtyping)가 가능한가?
   그 동안 우울증은 위중함(severity)만이 다른 하나의 균일한(homogenous)장애인가? 또는 특수아형(specific subtype)으로 정의될 수 있는 복잡한 질병인가? 라는 논란이 있었다. Johnson등(1994)은 스트레스와 관계되었던 경우 발병이 빠르고, 상실과 관계된 경우 치료에 빨리 반응한다는 결과를 관찰한 결과 스트레스의 충격을 평가하는 것이 우울증의 아형을 판단하는데 도움이 될 것이라고 주장하였다. Heerlein등(1998)은 신경증상태(neuroticism)가 내인성 우울증과 비내인성 우울증에서는 치료결과에 대한 영향이 없으나 양극성 장애에서는 영향을 미친다고 하였고, 내향성(introversion)은 단극성 우울증에 부정적 영향을 미친다고 하였다. 또 경직성(rigidity)은 내인성 우울증의 경우 순응도(compliance)가 높기 때문에 증상이 나빠지는 것을 방지하는 역할을 하여 치료에 긍정적이고, 외향성(extraversion)은 단극성 우울증 환자에서 좋은 치료 결과와 관련이 있다는 것을 발견하였다. 그러므로 단극성 우울증, 양극성 우울증, 신경성 또는 반응성 우울증 등은 인격특성(personality trait)에 따라 치료반응과 결과가 다른 장애로 봐야한다고 주장하였다. 다음 연구에서 Heerlein등(2000)은 51명의 우울증환자의 치료경과를 분석한 결과, 치료반응이 좋은 예측인자를 갖고 있는 우울증과 치료반응이 나쁜 예측인자를 갖는 우울증으로 아형을 세분하는 것이 가능하지 않을까라는 제안을 하였다. 이렇게 아형(subtype)을 분류할 수 있다면 질병의 경과와 예후의 예측에 도움이 될 것이다.

3. 우울증과 인격장애의 구별이 가능한가?
   인격장애의 진단평가에서 주요문제는 인격특성과 우울증의 공존상태를 어떻게 구분하는가이다. DSM에서는 인격장애를 지속적이고 부적응적인 행동의 특성(trait)이라고 정의하지만 부적응적인 인격특성을 평가하는 것은 어렵다. 왜냐하면 발병 전에 인격상태를 검사한다는 것이 거의 불가능하고, 인격장애로 보이는 급성 위기상태인 경우가 종종 있기 때문이다. 증상이 심할 때 환자는 자신이 증상이 없을 때보다 비정상적인 인격특성이 더 심하다고 보고한다. 대부분의 평가는 구조적 면접(structured interview)이 아닌 것이 단점이며 인격장애의 측정도구는 더 높은 신뢰도를 필요로 한다. 
   우울증상과 오해하기 쉬운 것이 Cluster A의 인격특성인데, 분열성 또는 분열형 인격의 사회적 철수, 무쾌감증, 정서둔마 등의 증상은 인격장애로 혼합 진단하게 될 가능성이 높다. 그래서 인격장애환자의 치료경과가 나쁘다고 오판할 수 있다. 인격장애와 정신과적 장애의 심한 정도(severity)를 더 잘 구별해야 하는데 이에 대한 대책으로 Diguer등(1993)은 다른 의사가 평가하는 방법, 인격장애를 증상으로만 진단하지말고 원인, 발달력 등 다른 요인으로도 판단하는 방법, 치료 후 인격장애를 재 진단하는 방법 등을 제시하였다. 

4. 인격장애가 있는 우울증 환자의 치료법 중 효과가 있는 것은?
   인격문제와는 별도로 일반적으로 우울증환자들의 치료방법에 대한 연구를 보면 Patience등(1995)은 일반진료적(general practice)치료, 약물치료, 인지행동치료(CBT), 상담(counseling)등 4가지 치료법을 비교하여 보았으나 치료방법에 따른 차이는 없다고 하였다. Blatt등(1998)도 치료방법에 따른 결과의 차이는 별로 없다고 하였는데 심하게 우울한 환자에게는 CBT보다 약물, 면담치료가 약간 나은 것 같다고 한다. Mynors-Wallis와 Gath(1997)는 우울증 환자에서 임상적 치료(clinical management) 및 약물치료(amitriptyline), 문제해결 등의 정신치료, 약물 또는 위약과 임상적 치료(clinical management) 등의 방법을 비교하였는데 어느 치료방법을 써도 결과에 영향을 미치지 않았다. 그래서 치료방법의 선택은 환자의 선호도, 비용, 훈련받은 치료자가 있는지 등의 여부에 따라 결정되어야 한다고 하였다. 
   한편 인격문제와 관련하여 우울증 치료방법에 대한 연구들을 보면 Mundt등(2000)은 CBT에 의해 부정적인 기분이 개선되는 것은 자율성(autonomy), 좌절 내성(frustration tolerance) 등과 관련이 있고, 기능부전의 태도가 변화되지 않는 것은 신경증상태(neuroticism), schizoidia(=schizoidism), sociotropy(=dependency)등이 관련된다고 하였다. Hardy등(1995)에 의하면 인격장애가 있는 우울증환자는 보다 구조화된 CBT에 반응을 잘하기 때문에 이들은 정신역동적-대인관계(Psychodynamic-Interpersonal：PI)정신치료에는 결과가 불량하고 CBT에는 인격장애가 없는 우울증환자와 치료결과가 비슷하다고 한다. 이러한 이유로는 PI치료는 문제를 독립된 단계적인 방식으로 다루지 않는 반면, CBT는 문제를 특수 임무로 분리시키고 인격문제 이전의 우울 증상만을 다루기 때문이라고 한다. 그래서 Stein과Young(1992), Beck와Freeman (1990) 등은 인격장애 문제로 들어가기 전에 Axis I의 문제를 먼저 다루라고 권하기도 한다. 왜냐하면 PI치료는 시간이 오래 걸리고 인격문제에 초점을 맞추는 치료이지, 문제를 분리시키거나 단기치료로 가능한 우울 증상 자체를 다루지 않기 때문이라고 한다. Shea등(1990)의 보고에 의하면 인격장애가 있는 우울증환자는 인격장애가 없는 집단에 비해 CBT에 반응이 더 좋다고 한다. 인격장애가 없는 우울증환자는 CBT외에 대인관계 정신치료(Interpersonal Psychotherapy), Imipramine, 위약(placebo)등의 치료방법에 더 잘 반응한다고 한다. Enns와 Cox(1995)는 인격 요인을 측정하는 것이 치료방법을 선택하는 데에 도움이 된다고 하였다. 예를 들면 sociotropic(dependent) 한 환자는 집단 환경(group setting)이 효과적이고, 자율적인(autonomous(self-critical)) 환자는 개인치료가 효과적이라고 하였다. 그리고 자기 비판(self criticism)이 우울 정도와 관련이 있고, 완벽주의(perfectionism)가 자살정도와 관련이 있기 때문에 이들에게는 자기비판적이고 완벽주의적인 인지와 인격양상을 다루는 인지치료 또는 다른 정신치료적 접근이 도움이 된다고 하였다. 

5. 우울증에 영향을 미치는 요인 중 인격과 관련된 특징이나 사건은 ?
   Peselow등(1994)의 연구에 의하면 임상적으로 회복 후 감소하는 인격특성(personality trait)은 감정적 냉담, 분열성 인격에서 보이는 무관심, 의존적 인격장애에서 보이는 자신감 감소, 회피성 인격장애에서 보이는 사회적 위축 등이 있다고 하였다. 그런데 이것들은 개인의 특징이라기 보다는 우울증상과 관련이 있다고 하였다. Ezquiaga등(1998)은 치료경과에 영향을 미치는 요소로 증상의 위중한 정도, 지난 번 병을 앓았던 기간, 기존의 감정부전장애, 재발성 우울증, 생활사건, 만성적인 어려움, 인지문제, 대인관계문제 등을 들었는데 인격문제와 관련해서는 범주적(categorical) 측면이 아닌 차원적(dimensional) 측면에서 인격을 분석한 것이 결과와 관련된 다른 변수와 인격과의 관계에 대한 정보를 제공해 준다고 하였다. Enns와 Cox (1997)는 여러 연구결과들을 종합한 결과 신경증상태(neuroticism)를 우울증의 강력한 예측인자라 하였고 그 다음으로 의존성, 자기비판, 강박성, 완벽주의 등을 지적하였다.

1) 좋은 예후와 관련된 요인
   Heerlein등(2000)은 우울증환자의 치료반응에서 좋은 예후의 예측인자로 안정성(stability), 자존심(self esteem), 완벽주의(perfectionism), 외향성(extraversion), 안정감(calmness), 경직성(rigidity), 공상결여(lack of fantasy) 등을 제시하였다. Geerts와 Bouhuys(1998)는 좋은 치료결과를 보이는 경우로 외향성이 높고, 치료자 환자간의 조율(attunement)이 잘되고, 모호한 표정의 얼굴 그림을 보고 부정적인 감정을 덜 갖는 경우 등을 들었다. Ezquiaga등(1998)은 배우자로부터 지지가 많으면 회복에 도움이 되고 지지가 적으면 회복에 방해가 된다고 하였다. Heerlein등(1998)은 우울증 중 정신병적(psychotic)이고, 불안하고(anxious), 적대적이며(hostile), 젊은(young) 4 종류의 집단은 치료에 잘 반응한다고 하였다. 

2) 나쁜 예후와 관련된 요인
   Heerlein등(2000)은 우울증 환자의 치료반응에서 나쁜 예후의 예측인자로 병전 신경증상태(neuroticism), 충동성, 거부증, 우울함, 불안, 의존성, 적개심, 유아증, 과민성 등을 제시하였다. Blatt등(1998)은 자기비판(self criticism)과 완벽주의(perfectionism)가 대인관계를 맺고 유지하는데 어려움이 있으며 특히 완벽주의(perfectionism)가 심한 환자는 치료에 대해 부정적인 영향이 치료종결 후 18개월까지 지속된다고 하였다. Mazure등(2000)은 대인관계의 의존성(interpersonal dependency(sociotropy))과 부정적인 대인관계경험(사별) 등은 우울증을 일으키고, 자율성(autonomy(need for independence as control))의 수준이 높은 사람은 부정적인 성취사건(achievement event)을 겪었을 때 우울증이 잘 생긴다고 하였다. 

6. 인격과 우울증의 연구에 있어서 문제점은?
   Sato등(1994)은 기존 연구의 문제점으로 인격장애의 중복(overlap)을 무시한 연구가 많았고, 중복을 제외한 연구들은 표본 크기가 너무 작아 신빙성이 없다고 지적을 하였다. Shea등(1990)도 인격장애 유형간의 차이가 없는 이유를 몇 가지 집단(cluster)이 서로 중복되기 때문이라고 하였다. 그들은 또 인격장애의 측정도구가 신뢰도가 높아야 한다며 구조적 면접(structured interview)이 아닌 연구들의 단점을 지적하였다. Ezquiaga등(1998)은 인격장애와 우울증에 대한 연구결과가 불 일치하는 이유로 방법론의 차이, 병의 심한 정도가 다양함, 치료방법, 추적조사기간, 만성, 재발 등에 대한 정의의 부족, 통계분석의 차이, 변수자체가 통계적으로 강한 예측력을 갖지 못한 점등을 들었다.
   인격과 우울증의 관계에 대한 연구의 어려움의 예로는 Sato등(1993a, 1993b, 1994)의 연구를 들 수 있다. 이들은 1993년에는 우울증의 치료결과에 인격장애는 아무 영향이 없다는 발표를 하였으나 1993년 다른 논문에서는 같은 자료로 Cluster A와 분열성 인격장애가 관계가 있다고 하였고, 1994년 통계학자와 역시 같은 자료를 새롭게 분석하여 우울증 치료의 결과에 Cluster A만이 관계가 있다고 하는 등 우왕좌왕하였다. 이는 연구방법론과 해석의 어려움을 시사한다. Enns와 Cox(1997)는 기존 연구들의 제한점으로 1) 우울증이 인격측정에 방해하는 영향이 있기 때문에 우울증 시작 전의 인격을 측정하는 장기적인 연구가 필요한데 그런 연구가 별로 없었다, 2) 대부분 검사가 자기보고 식이라는 것이 문제인데 우울증 때는 자기보고식 검사시 비적응적 인격특성의 점수가 높이 올라간다, 3) 우울증과 인격을 구별하기가 어려운데 특히 급성 우울증 때 인격의 평가는 조심해야 한다고 지적하였다. 

7. 역으로 우울증이 인격장애에는 어떤 영향을 미치는가?
   O’Boyle과 Self(1990)는 인격장애가 동반된 우울증의 경우 비적응적인 특성이 두드러지지만 우울증 상태가 인격장애의 범주적 진단(categorical diagnosis)에 영향을 주지 않았다고 하였다. Loranger등(1991)은 인격장애가 동반된 우울증환자에서 우울증상이 감소한 후 비적응적인 특징이 감소하는 경향이 있으나 인격장애의 범주적 진단(categorical diagnosis)은 변화가 없다고 하였다. 
   한편 Peslow등(1994)은 68명의 우울증환자를 약물치료 후 자기보고식 인격척도를 적용하여 조사하였는데 우울증 치료 전후로 개인의 인격특성(personality trait)과 범주적 진단(categorical diagnosis)에 큰 변화가 있는 것을 발견하였다. Klein과 Schwartz(2000)는 Cluster A, C는 우울증에 영향을 받지 않으나 Cluster B는 우울증에 의해 반비례하여 영향을 받는다고 하였다. 그러므로 우울증과 인격장애의 구별에 혼동을 주는 영향을 구별해 줄 수 있는 도구가 필요하다.

8. 인격장애와 우울증의 관계를 이해해야 하는 이유는?
   Heerlein등(1996)은 이에 대해 다음과 같은 주장을 하였다. 우울증환자에서 인격을 확인해야하는 이유는 치료, 예방, 기질과 취약성에 대한 이해에 도움이 되기 때문이다. 인격은 확고한 일련의 특성으로 구성되어 있기 때문에 내인성, 신경성 또는 반응성, 양극성 우울증을 진단하고 치료반응과 결과를 고려하는데 중요하다. 예를 들면 그런 대로 어울리는 병전인격은 내인성 우울증이 잘 생기고, 남을 비난하거나, 자기 연민, 건강염려증, 히스테리성 경향 등은 비내인성 우울증과 나쁜 치료결과를 가져온다. 파란만장한 생활양식, 비정상적인 인격은 신경성, 반응성 우울증이 잘 생기고, 평생에 걸친 자극성, 불평하는 경향 등은 신경성 또는 반응성 우울증과 나쁜 치료결과를 가져온다고 하였다. 인격특성(trait), 차원(dimension), 장애(disorder)는 각각 다른 우울증에서 치료경과와 결과에 대해 뚜렷한 역할을 한다고 볼 수 있다. 그래서 특수 인격특성을 확인하고 치료결과에 어떠한 영향을 미치는지를 인식하는 것은 치료와 예방에 있어서 매우 중요하다. 이러한 것은 또한 우울증의 기원과 경향을 이해하는 데 도움이 될 것이다. 

결     론

   우울증의 치료결과에 영향을 미치는 요소로 가장 중요한 것이 인격문제라는 지적이 많았고 연구가들의 주된 의견은 인격장애가 있으면 우울증의 치료결과에 부정적인 영향을 끼친다는 것이다.
   우울증의 아형분류를 인격문제와 관련된 측면에서 논할 수도 있다. 단극성 우울증, 양극성 우울증, 신경성 우울증 등의 경우 환자의 인격특성에 따라 치료반응과 결과가 다르기 때문에 치료반응이 좋은 예측인자 또는 치료반응이 나쁜 예측인자를 갖는 우울증으로 분류하여 질병의 경과와 예후를 예측할 수 있다. 
   우울증과 인격장애는 한 환자에서 공존하는 경우 이들을 구분하는 것이 필요하지만 어려운 경우가 많다. 신뢰도가 높은 인격장애의 측정도구를 개발하는 것이 필요하다. 진단 시 다른 의사가 평가하거나, 증상 이외의 다른 요인을 참고하고, 치료 후 재평가하는 등 다양한 방법을 시도할 필요가 있다. 
   우울증환자의 인격장애 유무가 치료법을 선택하는데 영향을 끼친다. 인격장애가 있는 우울증의 경우 CBT가 효과적이고, 인격장애가 없는 우울증의 경우 대인관계 정신치료 등이 효과적이라 한다. 또한 의존적인 환자의 경우 집단 환경이 도움이 되고, 자율적인 특성이 있는 환자는 개인 치료가 낫다.
   우울증에 영향을 미치는 인격적인 면을 논할 때 기존의 범주적인(categorical) 측면이 아닌 차원적인(dimensional) 측면에서 인격을 분석하는 것이 더 많은 정보를 제공해 줄 수 있다. 예를 들면 신경증상태(neuroticism)는 우울증의 강력한 예측인자이고 그 다음으로 의존성, 자기비판, 강박성, 완벽주의 등이 있다. 이런 식으로 좋은 예후, 나쁜 예후와 관련된 인자들을 파악할 수 있다. 
   인격과 우울증의 관계를 연구하는 데는 많은 어려움이 있는데 인격장애의 진단이 중복되는 점, 측정도구의 신뢰도, 방법론과 해석의 어려움 등을 들 수 있다. 우울증이 인격장애에 영향을 미칠 수가 있는데 특히 Cluster B의 경우는 우울증에 반비례하여 영향을 받는다. 
   우울증과 인격장애의 관계를 이해해야 하는 이유는 인격적인 면이 우울증의 치료 경과와 결과에 뚜렷한 영향을 미치기 때문이고 우울증의 기원과 경향을 이해하는 데도 도움이 되기 때문이다.