Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：정문용, 134-060 서울 강동구 둔촌동6-2
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서     론

   외상 후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder, PTSD)는 극심한 스트레스, 즉 자신이나 타인의 실제적이거나 위협적인 죽음, 심각한 상해, 또는 신체적 안녕에 위협을 주는 사건에 노출되었던 개체뿐만 아니라, 어떤 사람들에게도 발병할 수 있는 것으로 알려져 있다. 그 특징으로는 경험한 사건이 일 개월 이상 꿈과 사고 속에서 재현되고 재 경험하며 극도의 공포, 무력함, 고통을 수반한다. 그 외에 과도한 각성반응, 수면 장애, 외상과 관련되는 자극을 지속적으로 회피하거나 혹은 자극과 관련된 증상의 악화, 일반적인 반응의 마비를 들 수 있다. 살아남은 데 대한, 살아남기 위하여 저지른 극악한 행위에 대한 죄책감이 있고, 전쟁경험 등 사건 수년 후에도 발병할 수 있다. 임상적으로 악몽, 침입기억(intrusive memory)과 대형사고, 재해, 전쟁경험에 대한 기억상실 등 기억력 변화를 보이는데, 특히 스트레스 동안 혹은 그 후에 개체들은 자신의 이름, 주체성, 사건 등을 잊거나 수년동안 계속 재발하는 기억상실을 보고하고 있다(Henderson과 Moore 1944；Archibald와 Tuddenham 1965；Bremner등 1993b). 이러한 특정 증상을 보이는 PTSD 환자에 대하여 신경심리검사를 시행한 연구들에서 표준화된 검사 상 전체 및 특정기억장애를 보고하였다(Bremner등 1993a). 또한 최근 기억장애와 뇌의 해마 크기와의 관계를 볼 때 이 질환에서 해마의 크기 감소라는 일관된 결과를 제시하고 있다(Delaney등 1980). 대부분의 PTSD 연구에서 해마크기의 감소가 특별히 PTSD 발병과 연관되는지 혹은 외상노출에 기인한 일반적인 반응인지는 아직 명확하지 않다.
   스트레스와 해마 손상정도의 관계에서 해마, 부해마피질(parahippocampal cortex)이 단기기억에 중요한 역할을 하고 있다(McEwen등 1992；Zola-Morgan과 Squire 1990). 인간을 대상으로 한 연구에서 신경외과수술이나 간질의 병태 생리적 영향에 의한 해마의 이차적인 크기감소는(Lencz등 1992) 단기기억장애와 연관이 있는 것으로 보고되었다. Uno등(1989)의 우리에 갇혀 있는 원숭이 연구에서는 해마의 CA2와 CA3 subfield에 손상이 오고 당류코르티코이드가 증가를 보였고, 다른 동물 연구에서도 직접 당류코르티코이드 노출로 인한 해마의 신경세포와 수상돌기가지(dendritic branch)의 수가 감소됨을 보고하였다(Sapolsky등 1990). 당류코르티코이드 독성의 기전은 흥분성 아미노산(excitatory amino acid)의 독성에 대한 신경세포의 취약성이 증가하기 때문인 것으로 보고 있다. 고농도의 당류코르티코이드로 치료받았던 환자나 정동장애환자의 뇌전산화 단층촬영 결과 뇌실확장과 피질구(cortical sulci)의 확대 등의 변화를 보였다(Wooley등 1990). Swayze VW II등(1992)은 정동장애환자의 자기공명 연구에서 양극성 장애는 우측 해마 크기의 감소 및 측두엽 크기 감소를 보였으나 주요우울증에서는 해마 크기에 변화가 없었다. 그 외에 폭격을 경험한 정상인(Rose등 1968)과 군인(Howard등 1955)에서 스트레스는 소변 코르티졸을 증가시켰는데 이는 전투에 참여하여 해마에 손상이 온 것으로 추정된다(Sapolsky등 1990). 
   군 복무자의 정신 건강상 전쟁에 의한 외상성 충격은 일반적으로 인정되고 있으며, 참전 경험이 전쟁 중 혹은 전쟁 후에 심리적 압박감으로 작용한다고 알려져 왔다. 특히 다수의 연구들 가운데 외상 후 스트레스 장애의 발병률이 높은 것으로 보고되었는데(Yager등 1984), Kulka등(1990)의 미국립 월남전 재향군인 재적응 연구결과에 의하면 월남전 참전군인의 PTSD 평생 유병률은 남자에서 30.9%, 여자에서 26.9%로 보고되었다. 한국보훈병원에 입원하고 있는 참전 재향군인을 대상으로 한 PTSD 유병률은 한국전이 8.8%, 월남전에서는 23%였다(정문용 1996). 역사적으로 전쟁, 재해, 범죄와 성폭행, 대형사고 등을 경험한 국내의 PTSD환자는 상당수 있을 것으로 생각되나 그에 대한 보고는 극히 소수에 불과하며, 특히 PTSD환자의 기억장애와 주 기능 구조인 해마에 대한 연구는 없다. 본 연구에서 저자들은 PTSD 환자군과 대조군을 대상으로 MRI상 해마의 용적과 한국판 기억평가도구를 사용하여 측정한 기억기능을 각각 비교하고, 두 변인사이의 상관관계 및 스트레스정도에 따른 두 변인과의 상관관계를 확인하고자 한다. 

연구방법 및 내용

1. 연구대상
   2000년 1월부터 2001년 5월까지의 한국보훈병원 신경정신과 및 임상 각과에서 입원과 외래 치료를 받은 월남전 참전 국가 유공자중 정신과적 면담과 심리학적인 검사와 MRI를 실시 할 수 있는 월남전 참전 PTSD 환자 18명과 월남전 참전했으나 정신적으로 건강한 대조군(non-PTSD) 16명을 대상으로 하였다. 대상자들은 환자군과 대조군 모두 남성이었으며 평균연령은 58.4±3.3세 이었다. 환자군은 18명의 외상후 스트레스 장애 환자들로서 과거력상 10분이상의 의식소실이 없었으며 뇌막염, 외상성뇌손상, 신경과적 질환과 최근 물질남용장애와 정신분열증 병력을 가진 환자들은 제외되었다. 특히 정신과적 면담을 통해 정신과적 장애의 과거력을 가진다고 판단되거나, 또는 다른 배제되는 부분이 상기의 범주와 일치할 것이라 판단되어지는 잠정적인 대조군들과 신체 각부위에 금속파편 및 다른 이물질이 있는 환자군도 제외되었다. 또한 검사에 참여하기 3주전 또는 그이상의 약물 중단 기간을 가졌다. 16명의 대조군들은 나이와 교육년수, 사회경제적 상태, 결혼여부, 부상정도, 종교유무 그리고 당시 군대에서의 계급(장교및 사병)등이 외상후 스트레스장애 환자군과 유사한 과거력이 있는 대상자들로 선택되었다. 이들 대조군들은 한국보훈병원의 정신과 병동이외의 타과 병동에서 주요 내과적 외과적 질환이나 장애가 아닌 경미한 의학적 진료를 위해 입원 또는 외래 치료를 받았던 사람들이었다. 이들은 또한 최근 1개월 이내에 benzodiazepine 이나 기타 정신과적 약물을 투여를 하지 않았으며 기질적인 뇌장애를 보이지 않은 월남전 참전자들로 구성되었고 각 연구군들에서 통지된 동의(informed consent)를 받았다.

2. 자료수집 및 연구도구
   입원 및 외래의 월남전 재향군인을 확인하여 준비된 설문지를 외래에서, 입원환자의 경우는 각 병실을 방문하여 연구자가 직접면담 및 측정을 하였는데 연구대상자는 이 연구의 취지 및 연구 방법 등에 관하여 설명을 한 후 연구자와 면담을 하여 설문지를 작성하였다.
   진단과 우울 및 스트레스정도를 평가하기 위하여 세명의 정신과 의사에 의한 정신과적 면담, 전투와 관련된 PTSD를 위해서 Keane등(1988)이 개발한 35개 항목의 PTSD장애의 증상의 유형과 수를 평가하는 Mississippi Scale for Combat-Related PTSD(Mississippi Scale)과 전투 노출정도의 자가 측정 도구로 Keane등(1989)이 개발한 설문지인 Combat Exposure Scale(CES), 그리고 한흥무 등(1986)의 우울증 측정 척도인 Beck Depression Inventory(BDI), Hamilton Depression Rating Scale(HDRS)(Hamilton 1967), Clinician administered PTSD scale(CAPS)(이병용 등1999), Impact of event scale(IES)(이선미와 은헌정 1999)을 시행했다. 
   연구군의 PTSD진단은 월남전 참전 재향군인 중 정신과 의사의 면담을 통해 DSM-IV 범주에 일치하며 ICD-10에도 일치하는 환자를 대상으로 하였다. 또한 PTSD환자군은 PTSD scale 중 Mississippi Scale 점수 89점 이상을 만족하는 환자로 하였으며 Clinician administered PTSD scale(CAPS)상으로도 각 subscale에 충족되는 환자로 하였다.
   대조군은 월남전 참전 용사 중 정신과의사의 면담과 의무기록지에 근거한 정보로 정신과적인 진단이 없고 뇌의 기질적 이상이 없는 환자로 하였다. 
   기억기능의 검사는 Williams(1991)이 기억평가에 관한 문헌을 고찰하여 문제점들을 개선할 수 있는 제안들을 수렴하여 경험적으로 제작한 검사인 Memory Assessment Scale(MAS, 기억평가도구)을 이용하였다. MAS는 주위력, 집중력과, 단기기억·즉각기억·지연기억의 세가지 영역의 인지기능을 기억의 요소 및 형식의 측면에서 핵심적이라고 할수 있는 언어적·비언어적 과제, 회상·재인식 형식을 이용하여 평가함으로써 다양한 기억평가가 가능한 검사이다. 본 연구에서는 이현수(1997, 1998)가 한국인에 적합하게 내용 및 형식을 수정하여 신뢰도와 타당도를 검증한 한국판 기억평가도구(Korea Memory Assessment Scale, K-MAS)를 사용하였다. K-MAS는 단어학습(list learning), 문장기억(prose memory), 단어회상(list recall), 언어기억범위(verbal span), 시각기억범위(visual span), 시각재인식(visual recognition), 시각재생(visual reproduction), 얼굴기억(names-faces), 단기지연회상(delayed list recall), 문장지연기억(delayed prose memory), 시각지연재인식(delayed visual recognition), 얼굴지연회상(delayed names-faces recall)등의 12대 하위검사와 단기기억, 언어기억, 시각기억인 3개의 요약점수와 전체기억점수로 구성되어져 있다. 전체 기억척도와 요약척도 점수는 규준집단의 피검자 등과 비교하여 피검자의 수행에 대한 정보를 제공한다. 이들 척도들의 평균점수는 100이고 표준편차는 15이다. 70이하(백분위 점수 2와 같거나 작은 경우)는 의미 있으며 기능이 손상된 범위에 있고 75~85는 기억장애를 시사하며, 경계선 범위의 수행에 속한다. 86이상은 정상 수행범위에 속한다. 

3. MRI 검사 및 측정
   뇌 자기공명영상스캔은(Magnetic Resonance Imaging Scan)은 1.5 Tesler 초전도 장치인 Signa 1.5 T(General Electric Medical System)을 사용하여 촬영하였다. 환자군과 대조군은 촬영 시 스캐너(scanner)에서 중앙앙와위(neutral supine position)로 촬영하였다. 
   전체 뇌(brain)에 대하여 시상면 영상(saggital view)으로 54개의 이중스핀에코(double spin-echo)로 절편두께는 6mm로 간격없이 촬영하였다. 영상척도(image parameter)는 에코시간(echo time(TE))이 12msec이고 반복시간(repetition time (TR))은 550msec이며 영상범위(field of view)는 21cm이고 매트릭스(matrix)=256×192로 촬영하였고 편도해마복합(amygdala hippocampal complex)에 대하여 Fourier 3차원 경사회복에코(gradient recalled aquisition)를 사용하여 스캔(scan)을 얻었다.
   3차원 영상(3D acquisition)은 사위관상절편(oblique coronal slice)으로 124개의 연속적 1.5mm두께의 절편으로 재구성되었다.
   이 영상(image)의 척도(parameter)는 에코시간(TE)은 20 msec이고 반복시간(TR)은 45msec, 숙임각(flip angle)이 60도, 영상범위(field of view)가 24cm, 매트릭스(matrix)는 512×224로 구성되었다.
   용적분석(volumetric analysis)은 MR scan 후의 3D gradient echo로 재구성 후 3명의 측정자 들에 의해 용수용적분석(manual volume analysis)을 수행하였으며 측정하는 사람들은 진단여부에 대해 모르는 상황이었다. 편도(amygdala)의 전방절편(anterior slice)은 측두엽의 백질(white matter of temporal lobe)로 규정 지었고 그것은 측두엽과 나머지 두뇌영역의 연결 통로로 사위관상면(oblique coronal section)에서 잘 관찰되었다. 해마(hippocampus)의 후방경계(posterior boundary)는 천장각(fornicial crus)을 지나는 섬유(fiber)가 마지막 보이는 절편(slice)이었다.
   평균 28개의 연속(contiguous) 1.5mm두께의 절편(slice)이 편도해마복합체(amygdala hippocampal complex)의 용적을 재는데 이용되었다.

4. 통계분석
   자료의 분석은 수집된 자료를 부호화 한후 SAS(Statistical Analysis System for Microsoft Windows, version 6.12)를 이용하여 통계처리 하였으며 미시시피척도와 CAPS에 따른 외상후 스트레스장애 진단에 따른 환자군과 비환자군에서 K-MAS점수들의 차이와 MRI상 해마의 용적의 차이를 알기 위하여 t-검정을 시행하였다. 연구 대상자에서 기억기능과 해마의 용적, 스트레스정도와 두 변인간의 관계는 Pearson의 상관관계분석(correlation analysis)을 시행하였으며 통계학적인 유의성을 검증하기 위하여 유의수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

1. 인구통계학적 특징
   연령은 두군 모두 월남전 참전자였고 평균연령은 PTSD군이 58.4±3.6세였고, 대조군은 58.3±3.0세였으며 두 군 사이에 통계적인 유의한 차이는 없었다(p=0.908).
   교육수준은 고등학교 졸업 이상 수준이 비환자군에서 11명(68.8%)이였으며 환자군에서 12명(66.7%)이었다. 고졸 미만의 학력이 비환자군에서 5명(31.2%)이며 환자군에서 6명(33.3%)으로 이들 양집단사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.897).
   무종교는 비환자군에서 12명(75%)을 보였으며 환자군에서 9명(50%) 수준을 보였으며 환자 군에서 종교를 가지고 있는 비율이 높았으며 통계적으로 유의하지는 않았다(p=.134). 결혼상태에서 양군간은 유의한 차이가 없었고 각 집단에서 1명씩의 미혼이 있었다(p=1.000).
   직업에서 두 집단 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.591). 월수입상 비환자군에서 150만원 이하의 수입은 16명(100%)이고 환자군에서 16명(88.9%)로 두집단 사이의 유의한 차이는 없었다(p=0.487). 그 외 계급이나 부상정도에서도 차이는 없었다(표 1, 2). 

2. 외상후 스트레스장애 환자와 비환자군의 단기기억, 언어기억, 시각기억, 전체기억의 비교.
   외상후 스트레스장애 환자들의 단기기억의 점수는 77.78±24.90, 비환자군에서 88.31±16.02로 감소된 소견을 보이나 통계적으로 유의하지는 않았으며(p=.153), 언어기억은 환자군에서 69.94±11.49, 비환자군에서 80.12±9.30으로 통계적으로 유의한 감소를 보였다(p=0.008). 전체기억에 있어서도 환자군에서 92.67±19.22, 비환자군에서 109.81±21.59으로 통계적으로 유의한 감소(p=0.020)를 보였으나 시각기억에서는 각각 83.94±14.04, 86.56±16.73으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.623)(표 3).

3. 외상후 스트레스장애 환자와 비환자군의 해마용적의 비교
   외상후 스트레스장애 환자의 좌측해마의 평균용적은 1049.85 ±131.49mm³이고 비환자군에서 좌측 해마의 평균 용적은 1286.48±70.36mm³로 환자군에서 통계적으로 유의한 감소(p=0.0001)를 보였고 외상후 스트레스장애 환자의 우측해마의 평균용적은 1036.16±148.25mm³이고 비환자군에서 우측 해마의 평균 용적은 1244.77±36.01mm³으로 환자군에서 통계적으로 유의한 감소(p=0.0001)를 보였으며 좌측 해마에서는 18%의 용적 감소가 우측해마에서는 16.7%의 용적 감소를 보였다(표 4, 그림 1). 

4. 외상후 스트레스장애 환자와 비환자군의 CES, Mississippi Scale for Combat-Related PTSD, BDI, HDRS, IES, CAPS의 비교
   CES 점수는 비환자군에서 18.43±8.82, 환자군에서는 23.89 ±3.76로서 환자군에서 통계적으로 유의한 증가를 보였으며, 미시시피 척도 점수는 비환자군에서 81.94±11.19, 환자군에서 115.72±12.46으로서 환자군에서 통계적으로 유의한 증가를 보였다.
   BDI에서는 비환자군에서 18.56±10.88, 환자군에서 31.28±12.54으로 환자군에서 통계적으로 유의한 증가를 보였다. 
   HDRS에서는 비환자군에서 7.50±4.62, 환자군에서 17.50±7.12으로 환자군에서 통계적으로 유의한 증가를 보였다.
   IES에서는 비환자군에서 12.19±10.86, 환자군에서 35.28±7.26으로 환자군에서 통계적으로 유의한 증가를 보였다.
   CAPS에서는 비환자군에서 34.00±6.99, 환자군에서 102.06±34.52으로 환자군에서 통계적으로 유의한 증가를 보였고 각 증상별 세부항목 모두에 있어서 유의한 차이를 보였다(표 5). 

5. 기억기능과 CES, BDI, HDRS, IES사이의 상관관계
   단기기억과 BDI, HDRS 사이에 유의한 상관관계를 보였고 언어기억과 BDI, IES 사이에 유의한 상관관계를 보였으며 전체기억과 BDI, HDRS 사이에 유의한 상관관계를 보였다. 그러나 시각 기억과는 어떤 항목도 상관관계가 없었다(표 6).

6. 해마의 용적과 기억기능사이의 상관관계
   환자군과 대조군에서 우측해마용적과 단기기억 점수사이(r=.344 p=.047), 언어기억 점수사이(r=.386 p=.024), 전체기억 점수사이(r=.442 p=.009)에는 양의 상관관계를 보였고 우측해마와 시각기억사이에는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(r=.195 p=.269).
   좌측해마용적과 단기기억 점수사이(r=.401 p=.019), 언어기억 점수사이(r=.537 p=.001), 전체기억 점수사이(r=.543 p=.001)에는 양의 상관관계를 보였고 좌측해마와 시각기억사이에는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(r=.236 p=.179) (표 7).

7. 해마의 용적과 CES, BDI, HDRS, IES사이의 상관관계
   우측해마용적과 BDI 점수사이에는 음의 상관관계를 보였으며(r=-.399 p=.019), 좌측해마용적과 BDI 점수사이에는 음의 상관관계를 보였다(r=-.521 p=.002). 우측해마용적과 HDRS사이에는 음의 상관관계를 보였으며(r=-.667 p=.0001), 좌측해마용적과 HDRS사이에는 음의 상관관계를 보였다(r=-.619 p=.0001). 우측해마용적과 IES 점수사이에는 음의 상관관계를 보였으며(r=-.601 p=.0001), 좌측해마용적과 IES점수사이에는 음의 상관관계를 보였다(r=-.677 p=.0001).
   그러나 좌측 우측 해마의 용적과 CES사이에는 통계적으로 유의한 상관관계는 보이지 않았다(r=.184 p=.296；r=.233 p=.183)(표 8).

고     찰

   해마는 삽화적학습 및 공간학습과 부신피질자극호르몬(ACTH) 분비 같은 다양한 생장기능을 통제하는 중요한 뇌 구조이다(Jacobson과 Sapolsky 1991). 또한 뇌일혈과 뇌 외상으로 손상받기 쉽고, 반복된 스트레스와 노화에서 취약한 뇌구조이다(Sapolsky 1992). 최근에 아드레날 스테로이드가 해마에서 세가지 유형의 유연성(plasticity)에 관여한다는 연구결과가 있다. 첫째 아드레날 스테로이드가 가역적으로 해마신경세포의 흥분성을 중재하여 장기간 기능저하와 기능강화의 정도에 영향을 준다(Pavlides등 1995a；Pavlides등 1995b). 이효과는 흥분성에 대한 아드레날 스테로이드 분비의 양면효과(biphasic effect), 주간리듬(diurnal rhythm)과 스트레스 후에 오는 기억에 관여한다(Barnes등 1977；Dana등 1984). 둘째 아드레날 스테로이드는 흥분성 아미노산과 함께 치상회(dentate gyrus)의 과립신경세포(granule neuron)의 생성을 통제하는데 이 과정에서 급성스트레스 경험이 진행중인 신경생성을 억제할 수 있다(Cameron과 Gould 1996). 이 효과는 공포와 관련된 학습과 기억에 관여하는데 그 이유는 치상회(dentate gyrus)와 공포를 낳고 회피하는 경험을 기억하는 편도(amygdala)간의 해부학적 연관 때문이다(LeDoux 1995). 셋째 아드레날 스테로이드는 흥분성 아미노산과 함께 해마의 CA3부위에서 스트레스로 인한 수상돌기(dendrite)위축에 관여하는데 이는 선단수상돌기(apical dendrite)에만 영향을 주어 공간학습 및 단기기억장애를 초래한다(McEwen 등 1995). 본 연구의 PTSD군에서 기억기능, 언어기억 및 전체기억이 유의하게 저하된 결과를 보였고 이는 PTSD에서 기억기능의 특정관련성이 있슴을 지지해 준다. 또한 PTSD의 좌우해마용적이 Non-PTSD군과 비교시 유의한 감소를 보였는데, Bremner등(1995)이 월남전 참전 PTSD환자를 대상으로 1995년 보고한 결과와 일치하며 본 연구에서 양쪽 해마는 총 17.58%의 용적감소를 보였고 Bremner등의 26%에 비해 다소 낮은 감소였다. 특히 해마용적과 기억기능간에서 양의 상관관계를 볼 때, 기억장애는 감소된 해마용적과 연관성을 신중하게 제시할 수 있으며, 해마용적과 단기기억, 언어기억, 혹은 전체 기억사이의 상호관계를 예로 들 수 있다. 
   기억장애와 전투노출정도 사이에 특이한 상호관계는 없었는데 이는 외상노출 자체만의 결과라기 보다는 PTSD의 발생상 기억기능이 병전 취약인자로서 작용하였을 가능성이 있다. 전투를 경험한 Non-PTSD군에서는 평균 혹은 그 이상의 기억기능을 보였는데, 우월한 기억체계(superior memory system)와 해마기능이 만성 PTSD의 발생을 방지한다는 가설을 제시한다. 또한 전투노출과 해마의 용적감소에 연관성을 고려해 볼 수 있는 것이 있는데, 직접적인 인과관계는 아니지만, 제 3 인자로서 PTSD와 이들 변수들의 관계를 들 수 있다. 심리적인 외상이 개체에 충격을 주는 것으로 보며 전투스트레스가 PTSD를 유발하고, PTSD 혹은 생물학적, 심리적, 사회적 요인들이 해마의 위축을 가져올 수 있다. 둘째로 감소된 해마용적이 전투노출에 대한 위험인자(risk factor)로 제시될 수 있다. PTSD환자에서 전투참여전 과거력상 야뇨증, 발달상 걷기, 말하기 등의 지연, 주의력 산만, 학습장애등을 고려할 수 있으며, Gurvits등(1993)은 월남전 참전 PTSD환자에서 감소된 해마의 가능성을 추정할 신경발달 장애를 보고하였다. 셋째로 감소된 해마용적은 전투후에 PTSD발생상 취약인자로 제시할 수 있다. 우리의 연구에서 전투노출과 해마용적감소 사이에는 통계적 유의성이 있는 상관관계는 아니었으나, 각각 작은 해마와 전투노출의 증가는 독립적으로 PTSD의 발생가능성을 높여준다. Stein등(1995)은 PTSD에 관계없이 과거력상 소아학대 경험이 있는 환자에서 해마의 감소를 발견하였으며, 외상노출과 해마감소간의 인과관계를 지지해 준다. 
   해마의 용적감소와 관련하여 Sapolsky(1992)는 노화쥐와 12주간 매일 corticosterone주사를 한 쥐에서 추체신경세포(pyramidal neuron)수가 줄어드는 것을 제시했다. 해마에 kainic acid를 주었을 때, 괴사를 일으키는데 glucocorticoid가 촉진시킨다는 것(McEwen등 1968)을 보여서, 세포감소에 흥분성 아미노산(excitatory amino acid)이 중요한 역할을 함을 보고했으며 배양상태에서 흥분성 아미노산(excitatory amino acid)이 해마세포를 죽이는 것을 강화시킨다고 했다. 최근연구에서 해마에 세포내 microdialysis를 사용하여 노화쥐에서 restraint stress를 주어 glutamate분비가 촉진되고, 스트레스 종식후에도 지속됨을 제시하였다. 이 결과는 노화 해마에서 수상돌기 위축과 접합상실(synapse loss)를 촉진하는 것을 일관되게 설명해 주는 기전으로 국소빈혈(ischemia)이나 외상에 대한 해마세포 상실은 동일한 기전으로 지지되고 있다(Sapolsky 1992；Siesjo와 Bengtsson 1989). CA3 신경세포에 있는 mossy fiber terminal에 대한 전자현미경 연구에서도 반복된 스트레스에 의한 연접소포(synaptic vesicle)가 고갈됨을 제시했다. 이 종말(terminal)이 CA3 신경세포 위축에 관련되며 수상돌기 위축을 초래한다(Freund와 Buzaski 1996). 
   현재까지의 연구에서 해마의 위축, 혹은 용적감소는 전체신경세포에 영향을 주는 것은 아니고 가역적이므로 위축이 극도의 반복되는 스트레스에 생리학적 적응기전이라고 믿고 있다. 그렇지만 위축이 신경세포를 죽게하는 첫 단계인지 혹은 몇가지 인지기능을 희생하여 신경세포를 보호하는 기전인지는 확실하지 않다. PTSD환자에서 해마용적감소의 해부학적 특이성을 조사하기 위하여 부가적인 구조들과의 비교도 요구된다. 몇 연구에서 해마, 미상핵(caudate nucleus), 측두엽(temporal lobe)을 비교했는데, 우측해마만 PTSD환자에서 유일하게 감소되었고, 비교대상구조의 유의한 크기변화는 없었다(Bremner 1995). 전두엽(frontal lobe)도 PTSD환자에서 감소되었다는 예를 볼때(Stein등 1995；Gurvits등 1996) 다른 뇌구조들과의 비교연구를 필요로 한다. 궁극적으로 전투, 재해, 성폭행, 소아학대 등 외상 노출이 해마에 손상을 주는지는 개체등에서 전향적인 연구가 필요하며, PTSD가 발생했을때 해마의 크기변화를 반복적으로 검사하는 방법과 더 많은 수의 환자를 대상으로 통제된 연구가 요구된다. 본 연구에서 만성 외상후 스트레스장애에 동반되는 우울증과 노화에 의한 해마의 위축가능성을 완전히 배제하지 못한 제한점도 있다. 그외에 동물실험을 통하여 스트레스와 스테로이드에 의한 해마의 CA3c 추체신경세포(pyramidal neuron)의 위축을 phenytoin(Watanabe등 1992a)으로 예방할 수 있었고, tianeptine(Watanabe등 1992b)으로 corticosterone 분비를 줄이는 효과가 아닌 해마에서 세로토닌의 재흡수를 증진시켜 위축을 차단하는 보고도 있다. 즉 인간에서 외상 후에 이차적으로 나타날 수 있는 PTSD를 예방해야 하며 치료상의 더 나은 발전을 위하여 신경세포 손상이나 상실을 차단하거나 줄이는 전략을 취하여야 할 것이다.

결     론

   본 연구는 외상후 스트레스장애가 해마의 용적과 기억기능에 미치는 영향을 확인하기 위하여 시행하였다.
   34명의 월남전 출신 용사중 18명의 외상후 스트레스 장애 환자와 16명의 정상 대조군을 대상으로 증상의 심각도를 평가하기 위하여 Impact of event scale(IES)과 전투 노출정도의 자가 측정 도구로 Combat Exposure Scale(CES)이, 우울증 측정 척도인 Beck Depression Inventory(BDI)와 Hamilton Depression Rating Scale(HDRS)을 시행하였으며 기억기능 평가를 위하여 Korea Memory Assessment scale(K-MAS)를 시행하였으며 뇌자기 공명 영상을 통한 해마의 용적을 측정하여 비교하였다.
   월남전 출신 외상후 스트레스장애 환자와 월남전 출신 정상 대조군 사이에 증상의 심각도를 평가하는 IES 점수상에 유의한 차이를 보였으며 우울증 측정도구인 BDI, HDRS상에도 유의한 차이를 보였다. 기억기능 평가 상 언어기억과 전체기억 점수 상에도 두 집단에 유의한 차이를 보였고 뇌자기공명영상을 통한 해마의 용적상에도 두집단에 유의한 차이를 보였다. 그리고 양측 해마의 용적과 증상정도 사이에 유의한 음의 상관관계를 보였으며 해마의 용적과 기억기능 평가 중 단기기억, 언어기억, 전체기억 점수 상에도 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 보였다.
   본 연구에서 저자는 외상후 스트레스 장애의 증상이 심각할 수록 해마의 용적감소와 해마의 기능중 기억기능의 장애가 유발된다는 것과 감소된 해마용적이 스트레스 노출에 대하여 혹은 PTSD 발생상 위험인자 일수도 있다는 것을 제시한다.