Korean Journal of Biological Psychiatry

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서     론

   거미낭(arachnoid cyst)은 희귀한 질환으로, 보고된 발병율은 뇌실질내 종양 중 1% 정도로 알려져 있으며 일반적으로 무증상으로 지내다가 우연히 발견되는 것으로 보고되어 있다(Nardich 등 1986). 거미낭의 일반적인 경과는 잘 알려져 있지 않지만 일부는 이환된 환자에서 평생 동안 증상이 발현되지 않는 경우도 있고, 일부는 크기가 크지 않고 수년 동안 잠복하거나, 극히 드물지만 일부는 자발적으로 소실되는 경우도 있다(Beltramello와 Mazza 1985). 거미낭은 주로 중두개와(middle cranial fossa), 안상부(suprasellar area), 후두개와(posterior cranial fossa)에 위치하고, 임상 증상의 발현은 낭의 위치와 크기 등과 주로 관련된다고 한다(Auer 등 1981). 거미낭에 의한 대부분의 증상은 크기 증가나 주변의 신경 구조물들을 압박하여 나타나는 두통과 같은 신경학적 이상이고, 정신장애(mental impairment)는 드물다고 알려져 있다(Rocco 2001). 
   특히 문헌 검색 상 정신과적 장애와 연관되었던 거미낭의 증례는 극히 소수만이 보고(Wong 등 1993；Lanczik 등 1989；Blackshaw와 Bowen 1987) 되었고, 또한 정신병 증상의 조절을 위하여 주로 전형 항정신병 약물이 투여되었으며, 리스페리돈과 같은 비정형 항정신병약물을 사용하여 정신과적 증상이 호전된 경우는 없었던 것으로 사료된다. 
   저자들은 첫 정신병 삽화가 중두개와에서 발견된 거미낭과 관련되어 발현된 것으로 생각되고 비정형 항정신병약물인 리스페리돈 치료가 효과적이었던 57세의 남자 환자 증례를 문헌 검색과 함께 보고하고자 한다. 

증     례 

   환자는 57세의 결혼한 남자로 정신과적 과거력은 없었다. 환자는 내원 5일전부터 갑자기 발생된 좌측 두정엽부의 두통과 피해망상 및 환청으로 인하여 부인과 함께 외래에 방문하여 입원하게 되었다. 내외과적 과거력상 특이 사항이 없었으며 가족력상에서도 정신과적 질환 혹은 주정중독에 대해 특이소견이 없었다. 
   입원당시 시행한 이학적 검사상 간헐적으로 발생하는 심한 좌측 두정엽부 두통 이외에 국소적인 신경학적 증상이나 임상적으로 주목할 만한 증상 및 소견은 없었다. 내분비 및 심혈관계를 포함한 검사에서도 다른 신체적 질환을 의심할 만한 소견은 발견되지 않았다. 
   입원당시 시행한 간이정신상태 검사(Folstein 등 1975)상 27점이었고, 신경인지기능 검사에서도 산술 능력, 주의력, 집중력 및 기억력 등이 정상 범위에 속하였으며 뇌파검사에서도 서파를 비롯한 이상 소견이 없었다. Tc99m-ECD를 이용한 두뇌단일양전자방출 전산화단층촬영(single positron emission computerized tomography：SPECT)에서는 두뇌내 혈류량이 감소되어 있었고, 두뇌 자기공명영상촬영술(magnetic resonance imaging：MRI)에서 좌측 측두엽과 해마를 후외측으로 압박하는 3×2.5×2cm 크기의 타원형 병변이 중두개와내 전내측부위에서 발견되었다(그림 1). 이 병변은 fluid attenuated inversion recovery image(FLAIR image)를 시행한 결과 뇌척수액과 같은 음영 신호를 보여 유표피종(epidermoid cyst)은 배제되고 거미낭으로 진단되었다. 신경과 및 신경외과 자문 결과 유두부종을 비롯한 국소 신경학적 이상 등 뇌압 증가 소견이 보이지 않아 수술적 접근을 회피하고 보존적 치료 및 임상경과를 관찰하기로 하였다. 
   정신병적 증상을 조절하기 위하여 리스페리돈을 일일용량 1mg으로 투여 시작하였으며 이틀 후에 일일 용량 2mg으로 증량하였고, 이후 유지하였다. 리스페리돈 투여 5일후 부터 환자는 환청이 감소하였음을 보고하였고, 입원 당시와 비교하여 피해망상도 호전되었으며 이후 병실 생활에서도 추체외로증상 등의 리스페리돈에 의한 부작용 발생 없이 안정된 상태를 유지하여 14병일째 리스페리돈을 일일 용량 2mg으로 유지하며 퇴원하였다. 환자는 외래 추적 진료시 간혈적인 두통을 제외하고는 안정된 상태였다. 

고     찰 

   본 증례는 MRI에 의해서 진단된 거미낭과 환자의 정신병적 증상 사이에 인과관계가 성립되느냐가 중요한 관건이 된다. 환자의 두뇌 병변이 발견되기 전부터 기저 정신질환이 있었으나 발견되지 않았을 가능성이 있고, 혹은 두뇌 병변이 기능적인 중요성 없이 우연히 발견된 것일 수도 있다. 
   비록 거미낭의 발달과 그 병변에 의해서 초래되었을 가능성이 있는 두뇌 변화들에 대해 절대적인 정보가 없고 다른 가능성이 있을 수 있어 제한적이기는 하나, 저자들은 환자의 비정상적인 행동이 거미낭과 관련하여 발생하였다는 것을 다음의 임상적 소견들로 추론하였다. 첫째, 환자는 정신과적 혹은 내외과적인 과거력이나 가족력상 특이 사항이 없었으며 정신병 증상이 첫 삽화로 갑자기 발생하였다. 둘째, 환자의 정신병 삽화가 발생한 나이가 57세로 높았으며 정신병 증상이 안상부 거미낭의 가장 흔한 증상인 갑자기 발생되는 심한 두통과 같은 신경학적 증상과 동반되어 발현된 점, 그리고 셋째, 검사 소견 및 신경과와 신경외과 자문 상 다른 임상적 이상을 의심할 만한 증상 및 징후가 발견되지 않았다. 마지막으로, 이전 연구결과(McCarley 등 1993；Soniat 1951)에 의하면 정신분열병에서 보이는 환청과 망상 등의 정신증상이 좌측 측두엽부 이상이 제안되었고, 두개 내 종양 중 측두엽에 발생하는 종양의 경우 평균적으로 약 76%에서 정신과적 문제를 발생하는 것으로 보고되어 있다. 또한, 최근 Lanczik 등(1989)은 본 증례와 같이 좌측두엽에 영향을 미치는 거미낭과 연관된 정신분열병과 유사한 증례를 보고하였다. 본 증례의 거미낭도 그 크기는 작지만 정신병 증상의 유발과 관련된 것으로 알려진 좌측두엽 및 주변 구조물을 압박하고 있었다. 
   본 증례에서 다른 흥미로운 점은 소량의 리스페리돈 투여가 효과적이고 안전하였다는 점이다. 환자는 일일 용량 2mg의 리스페리돈 투여에 추체외로증상과 같은 신경학적 부작용 발생없이 효과적이었으며 추적 진료상에서도 약물 순응이 좋았다. 이러한 점은 리스페리돈과 같은 비정형 항정신병약물이 기질성 정신질환 치료에서 부작용이 많아 사용에 제한적인 전형 항정신병약물을 대체할 수 있다는 가능성을 보고하였던 이전 보고들(Sipahimalani와 Masand 1997；De Deyn 등 1999)을 지지하는 소견이다.
   Lanczik 등(1989)은 거미낭과 연관되어 정신병 증상이 발생한 증례 보고에서 전통적인 뇌파 검사이외에 지형학적 청각 사건관련전위 P 300검사(topographic mapping of EEG and P300)등 다양한 진단적 접근이 진단의 신뢰도를 높인다고 하였는바, 본 증례에서는 시행되지 못하여 MRI, SPECT 등의 소견과 비교하여 환자가 보이는 임상 증상에 보다 통합적인 접근이 이루어지지 않은 점은 아쉬움으로 남으며 또한 상기 거미낭이 정신과적 증상과 직접적인 연관이 있었다는 객관적인 증거가 부족한 점도 추후 유사한 증례가 있는 경우 더 연구되어 할 문제이다. 

결     론

   저자들은 정신과적 과거력이 없었던 57세의 남자 환자가 정신병 증상을 보여 입원 후 시행한 두뇌 자기공명영상촬영술에서 좌측 측두엽과 해마를 후외측으로 압박하는 3×2.5×2cm 크기의 타원형 거미낭이 중두개와내 전내측부위에서 발견된 증례를 경험하였다. 근래 영상기술이 발전함에 따라 정신과 의사들은 두뇌의 구조적인 이상이 있는 환자들을 더 많이 발견하게 될 것이고, 따라서 두뇌 이상소견과 정신과 질환의 관계에 대한 의문들이 증가할 것은 필연적이다. 향후 임상적 증상과 진보된 각종 첨단 장비에 의하여 획득된 자료를 통합할 수 있는 진단적 도구 및 기술을 발전시킨다면 진단의 신뢰도과 타당성을 증가시켜 정신과학의 새로운 기회와 발전을 이룰 수 있을 것이다.