Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：이만홍, 120-752 서울 서대문구 신총동 134
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서     론

   현재까지 뇌졸중에 대한 대부분의 주된 관심은 신체적 측면에 치우쳐 있다. 그러나 생물정신의학이 발전하게 되면서 여러 가지 명백한 정신 질환이 뇌의 이상에 기인한다는 것이 밝혀졌다. 따라서 뇌 국소 부위의 손상을 초래하는 뇌졸중은 다양한 신경전달물질의 변화나 화학적 불균형을 가져오고 이로 인해 다양한 정신 증상을 나타낼 가능성이 높다. 그러나 뇌졸중 후 우울 증상에 대한 일부 연구가 있을 뿐, 그 외 여러 정신 증상에 대한 보고는 매우 부족한 형편이다. 
   과잉성욕증(hypersexuality)은 Kluver와 Bucy가 최초로 양측 측두엽 절제술을 받은 원숭이에게서 성적 활동(sexual activity)이 증가되고 모든 사물을 입으로 조사하려고 하며, 분노와 공포 등 정상적인 감정 반응이 사라진 것을 보고하였다(Kluver와 Bucy 1939). 과잉성욕증은 임상적으로는 성적인 이야기를 상황과 맞지 않게 한다거나 부적절한 신체 접촉을 시도한다거나 항상 성교에 대한 생각에 몰두한다거나, 공공장소에서의 자위 행위를 하거나 성기를 노출하는 등의 증상으로 나타난다 (Wiseman 등 2000). 
   사람에 있어서도 여러 가지 뇌 병변으로 인한 과잉성욕증이 보고되었으나, 뇌 경색이나 뇌 출혈 이후에는 대개 과소성욕증(hyposexuality)을 보이며 과잉성욕증은 매우 드문 것으로 알려져 있다(Fragassi 등 1990；Monga 등 1986). 또한 전두엽과 기저절은 일반적으로 과잉성욕증을 초래하는 측두엽과 상호 연결(interconnection)되는 많은 회로를 가지고 있음에도 불구하고(Alexander 등 1990), 측두엽 병변 없이 전두엽 또는 기저절 경색에 의한 과잉성욕증상은 저자들이 조사한 바로는 국내에서는 보고된 예가 없으며 국외에서도 매우 적은 수의 증례만이 보고되고 있다(Libman과 Wirkowski 1996). 
   이에 저자들은 측두엽 병변이 없이 좌측 정중 전두엽과 양측 기저절 뇌 경색으로 진단된 60세 남자 환자에게서 과잉성욕 증상과 강박 증상, 그리고 우울 증상을 보인 사례를 경험하였기에 그 증례를 보고하고자 한다.

증     례

   본 증례의 환자는 60세의 기혼 남자로 뇌졸중 후 발생한 행동의 변화를 주소로 내원하였다. 본 오른손 잡이 남환은 2001년 8월 말 거실에 앉아 있던 중 갑자기 오른쪽으로 쓰러지면서 의식을 잃어 한방병원 응급실을 방문하였다고 한다. 특별한 과거력은 없었으나 1년 전부터 고혈압으로 개인 내과 의원에서 매일 Norvasc 5mg을 복용하였다고 한다. 응급실 방문 후 곧 의식은 회복하였으나 처음 하룻동안은 몸을 거의 움직이지 못하였고 말도 전혀 하지 않았다고 한다. 한방병원 입원 2일째부터는 말을 할 수 있었다고 하였으나 오른쪽 팔, 다리 운동에 장애를 보였고 특히 하지의 마비가 심하였다고 한다. 당시의 환자의 상태를 환자 및 보호자의 기억에 의하여 일상생활능력을 측정하는 Barthel’s index(Mahoney와 Barthel 1965)를 평가해 보면 24점 정도에 해당하였다. 입원 2일째에 실시한 뇌 자기공명영상에서 좌측 정중 전두엽(mesial frontal lobe)에 급성 뇌 경색 소견과 양쪽 기저절(basal ganglia)에 만성 열공성(lacunar) 뇌 경색 소견이 관찰되었다(그림 1). 환자는 한방병원에서 한 달간 입원 후 퇴원하였고, 운동기능은 행동이 조금 느려진 것을 제외하고는 거의 완전하게 회복 되었으며 Barthel’s index 점수도 100점에 해당되었다. 환자는 입원 중에 한약 복용과 침술을 시행 받았다고 하며 퇴원 후에는 물리 치료만 시행 받았다고 한다. 
   한편 환자는 약간의 움직임이 가능하고 말을 하기 시작한 입원 2일째부터 뇌졸중 발병 전과는 달리 부적절하게 며느리나 딸의 엉덩이, 가슴 등을 만지는 등의 행동이 나타났다고 한다. 그 외에도 간호사나 물리치료사의 몸을 더듬고 큰 소리로 성 관계를 하고 싶다는 이야기를 스스럼없이 하였으며, 주변을 의식하지 않고 부인에게 성 관계를 요구하곤 하였다고 한다. 또한 전과 달리 30분 이상 반복해서 손을 씻고, 수도꼭지와 전기 스위치를 반복해서 확인하는 모습을 보였다고 한다. 이런 과잉성욕 증상(hypersexuality)과 강박 증상은 퇴원 후에도 계속되어 이런 증상 외에도 딸이 있는 곳에서 성 행위 체위를 얘기하거나 아파트 베란다에서 자위행위를 하고, TV 보지 않을 때에도 리모콘을 반복적으로 돌리는 모습도 나타났으며 이런 증상을 주소로 2000년 10월 말 본원 정신과에 의뢰되었다.
   정신과 내원 당시 위와 같이 과잉성욕 증상과 강박 증상은 존재하였으나 그 외에 식욕이 증가하거나 모든 물건 등을 입으로 가져가려고 하는 등의 증상은 관찰되지 않았다. 증가된 성욕과는 달리 다른 측면에 대한 의욕은 전반적으로 감소되어 있었고 기분 또한 조금 저하되어 있는 편이었다. 주관적으로는 ‘멍한 것 같다’는 호소를 하였으나 기억력 저하나 집중력 감소 등 인지기능 저하는 뚜렷하지 않았다. 그 외에 정신상태검사 상 특이한 소견은 관찰되지 않았다. 증가된 성욕과 강박 증상을 목표로 fluvoxamine 50mg/d와 perphenazien 2mg/d를 투여하였으며 일주일 뒤 fluvoxamine을 100mg/d로 증량하였다. 투약 3주일 후 성욕은 많이 감소하여 객관적으로 다른 사람의 몸을 더듬거나 다른 사람들이 있는 데에서 성적인 이야기를 하는 것은 거의 사라졌다고 하며, 주관적으로도 많이 감소하였지만 아직도 전에 비하면 조금 증가되어 있는 것 같다고 보고하였다. 강박 증상도 많이 호전되어 손을 씻는 횟수나 시간, 스위치를 확인하는 횟수도 감소하였으나 리모콘을 반복적으로 누르는 모습은 여전하였다. 과잉성욕 증상과 강박 증상은 호전된 반면 우울 증상과 의욕 저하는 오히려 조금 심해진 모습을 보였고, ‘자신이 병신이 된 것 같다.’는 말을 자주 하여 병식이 생기면서 우울 증상이 심해지는 것으로 판단되었다. fluvoxamine을 150mg/d로 증량하였다. 내원 5주 째 실시한 심리검사 및 신경심리 검사상 인지기능의 유의미한 손상은 관찰되지 않았으나 무력감과 일상 생활에 대한 흥미저하 미래에 대한 비관적 사고 등이 관찰되었고 우울감을 경험하고 있었다(Beck Depression Inventory 28점, Geriatirc Depression Scale 27점) fluvoxamine을 200mg/d로 증량하였다. 내원 8주 후 성욕은 뇌졸중 발병 이전 상태로 회복되었다고 하며 과잉성욕 행동은 관찰되지 않았다. 손을 자주 씻거나 스위치, 리모콘을 반복적으로 만지는 강박 행동도 더 이상 관찰되지 않았으며 기분과 전반적인 의욕도 병전으로 거의 회복된 모습을 보였다. 내원 11주 후 더 이상 우울한 기분은 보고하지 않았으며 그 외 정신상태 검사 상에도 과잉성욕증이나 강박 증상 등 특별한 이상 소견 관찰되지 않았다. 현재는 fluvoxamine 100mg/d로만 유지 치료 중이다. 

고     찰

   과잉성욕증은 뇌 병변으로 인해 나타나는 증상 중 매우 드문 행동의 변화이다(Gorman과 Cummings 1992). 증가된 성적 행동은 양측 측두엽 병변에 의한 Kluver-Bucy syndrome의 형태로 나타나기도 하고(Lilly 등 1983) 간질, 특히 간질발작 직후나 측두엽 절제술 이후에 나타나기도 하며(Blumer와 Walker 1967), 파킨슨씨 병에서 도파민성 약물을 사용하였을 때 나타났다는 보고들이 있다(Uitti 등 1989). 
   측두엽 외에 과잉성욕증과 관련이 있는 구조로는 다음과 같은 영역들이 보고되었다. Miller 등은 하위 전두엽(subfrontal) 출혈과 종양에 의한 과잉성욕증을 보고하였고(Miller 등 1986), Gorman 등은 뇌실 중격(septum) 손상 후에 과잉성욕증을 보인 2명의 증례를 보고하였다. 이들은 중격이 뇌량을 통해 해마(hippocampus)로 연결되어 있고 편도체(amygdala)로부터 신호를 받는 회로를 지니고 있으며, 대상회(cingulate)와 기저절(basal ganglia)과도 상호 연결(interconnection)되어 있는 것에 주목하였고 이런 회로가 성적 행동을 조절하는 데 관여할 것이라고 주장하였다(Gorman과 Cummings 1992). 또한 Libman 등은 기저절 경색과 출혈 후 과잉성욕증을 보인 증례를 각각 보고하였으며 이런 결과를 근거로 주요한 기저절-시상피질 회로(basal ganglia-thalamocortical circuit)의 하나인 변연계 회로(limbic circuit)의 단절이 과잉성욕증을 유발하였을 것으로 추정하였다(Libman과 Wirkowski 1996). 
   본 증례에서도 대상회를 포함하는 좌측 정중 전두엽에 급성 뇌 경색과 양측 기저절에 만성 열공성 뇌 경색이 관찰되었고 이로 인한 변연계 회로의 단절이 과잉성욕 증상을 유발하였을 것으로 생각된다. 더욱이 본 증례에서 성욕 증가와 함께 나타난 강박 증상의 경우 대상회를 포함하는 기저절-시상피질 회로의 이상에 기인한다는 것은 이미 널리 알려진 사실이다(Modell 등 1989；Sawle 등 1993；Sheppard 등 1999). 본 증례의 뇌자기공명영상을 보면 전두엽 병변이 발생하기 이전에 이미 양측 기저절에 열공성 뇌 경색이 존재하였으나 이때에는 신경학적, 그리고 정신과적 증상을 보이지 않다가(silent infarction) 전두엽 급성 뇌 경색 후 비로소 증상이 발현되었을 것으로 추정된다. 따라서 본 증례에서 과잉성욕 증상과 강박 증상의 발현에 기저절 병변보다는 전두엽 병변이 더욱 중요한 역할을 하였을 가능성이 높다. 그러나 기저절이 과잉성욕 증상과 강박 증상 모두와 관련이 있다는 여러 연구의 결과들을 고려해 볼 때(Libman과 Wirkowski 1996；Sheppard 등 1999), 이전부터 존재하였던 기저절 병변이 후에 발생한 전두엽 병변의 영향을 강화(potentiation)시켜 주었을 가능성을 배제할 수 없다. 
   한편 위 회로의 단절이라는 생물학적 원인이 본 증례에서 보인 우울 증상의 주된 요인이 되었는 지는 분명치 않다. 비록 기존의 몇몇의 연구들이 우울 증상과 기저절-시상피질 회로와의 관련성에 대해 보고하였지만(Brody 등 2001；Lauterbach 등 1997), 본 증례에서는 과잉성욕증과 강박 증상을 보일 때에는 우울 증상이 특별히 관찰되지 않다가 이들 증상이 호전되고 환자가 병식을 획득하기 시작하면서 우울 증상이 발현, 심화되었고, 또한 비교적 짧은 시간 내에 호전되는 양상을 보였다. 따라서 생물학적 원인 즉, 기저절-시상피질 회로의 단절 외에도 환자가 병식이 생기면서 받게 되는 정신사회적 스트레스에 대한 반응적(reactive)인 요인도 환자가 보인 우울 증상에 상당한 영향을 끼쳤을 것으로 생각된다.
   과잉성욕증에 대한 치료는 아직 명확하게 확립되어 있지 않으나 임상적으로는 다음과 같은 것들이 시도되고 있다. 우선, 혈청 testosterone을 낮추어서 성기능을 저하시키는 anti-androgen 치료이다. 가장 널리 쓰이는 anti-androgen은 medroxyprogesterone acetate와 cyproterone acetate이며 그 외에도 cimetidine, ketoconazole, spironolactone을 사용하기도 한다(Levitsky와 Owens 1999；Wiseman 등 2000). 한편 anti-antrogen과 유사하게 LH(luteinizing hormone)와 FSH (follicle-stimulating hormone)를 낮추고 결과적으로 testosterone 생산을 감소시키는 estrogen과 GnRH 유사체(analogues)를 사용하여 과잉성욕 증상을 치료하였다는 보고도 있다(Kyomen 등 1991). 또한 선택적인 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)를 사용하기도 한다(Greenberg 등 1996). SSRI를 사용하는 이유로는 과잉성욕증이 강박 장애와 관련이 있을 가능성이 높고(McElroy 등 1994；Perilstein 등 1991), 또한 SSRI 자체가 성욕을 감소시키는 효과가 있기 때문이다(Perilstein 등 1991). Stewart 등은 치매에 의한 성적 비억제(sexual disinhibition) 행동을 보이는 69세 남자 환자에게 haloperidol, thioridazine, lorazepam, lithium, nortryptiline 등을 투여하여 특별한 효과를 보지 못했으나, paroxetine 20mg/d를 일주일간 투여한 후 95%의 과잉성욕증상이 호전되었고 3개월 동안 특별한 부작용 없이 그 효과가 유지되었다고 보고하였다(Stewart와 Shin 1997). 그 외에도 clozapine, carbamazepine, perphenazine, venlafaxine, loxapine 등을 사용하기도 한다(Stein 등 1992).
   과잉성욕 증상은 임상에서 간과하기 쉽고 또한 일반적으로 성적 활동에 대한 변화는 환자들 스스로 보고하지 않는 경향이 많다. 따라서 뇌졸중 환자, 특히 정중 전두엽이나 기저절 병변을 동반한 환자들의 경우에는 비록 그 병변이 측두엽 침범이 없거나 Kluver-Bucy syndrome의 전형적인 증상을 보이지 않는다 할지라도 성욕 등 성적 활동에 대한 체계적인 조사가 필요할 것으로 생각된다. 또한 과잉성욕 증상과 강박 증상을 함께 가지고 있는 경우 선택적인 세로토닌 재흡수 억제제의 사용이 두 증상 모두를 효과적으로 치료하는 데에 도움이 될 수 있을 것이다. 
   본 증례를 고찰하는 데에는 다음과 같은 점들을 고려하여야 한다. 첫째, 환자가 뇌졸중 발생 후 초기 치료를 한방병원에서 받았다. 따라서 뇌졸중 발생 후 약 2개월 동안의 환자의 상태를 환자 및 가족들의 보고에 의존할 수 밖에 없었기에 실제 환자의 상태와는 차이를 보였을 가능성이 있다. 그러나 정신과 방문 이후까지 과잉성욕 증상과 강박 증상은 계속 되어 그 증상을 객관적으로 관찰할 수 있었고, 환자와 가족들이 보고한 뇌졸중 초기의 신경학적 장애도 뇌영상 소견에서 예측되는 결과와 어긋나지 않았기 때문에 환자의 상태에 대한 환자 및 가족들의 보고는 신뢰성이 높다고 할 수 있을 것이다. 둘째, 한방병원에서 시행한 한약 복용과 침술이 환자의 증상 발현에 영향을 주었을 수 있다. 실제로 약물이 과잉성욕증을 일으킬 수 있으며 파킨슨씨 병 환자에게서 levodopa나 bromocriptine에 의해 과잉성욕증이 유발되었다는 보고가 있다(Harvey 1988；Vogel과 Schiffter 1983). 그러나 환자가 침술과 한약 복용을 중단하고 난 뒤에도 수 개월간 증상이 지속되었던 것을 고려해 볼 때, 환자의 증상이 한약 또는 침술에 기인한 것 이라기보다는 정중 전두엽과 양측 기저절 병변에 의한 것으로 추정하는 것이 타당할 것으로 생각된다.

요     약 

   60세 남자 환자로 좌측 정중 전두엽과 양측 기저절 경색 후 발생한 과잉성욕 증상과 강박 증상을 주소로 내원하였다. 환자는 뇌졸중 후에 발생한 운동 기능 장애는 시간이 경과하면서 호전되어 발병 1개월 이내에 거의 정상화된 반면 과잉성욕 증상과 강박 증상은 호전되지 않았다. 환자에게 과잉성욕 증상과 강박 증상을 목표로 fluvoxamine과 perphenazine을 처방하였으며 치료 시작 후 2개월이 경과하면서 환자의 과잉성욕 증상과 강박 증상은 서서히 사라졌다. 이 증례는 기저절-시상전두엽 회로가 성적 행동과 강박 증상의 조절에 있어 중요한 역할을 하고 있음을 시사한다고 할 수 있다. 과잉성욕 증상은 임상에서 간과하기 쉽고 또한 일반적으로 성적 활동에 대한 변화는 환자들 스스로 보고하지 않는 경향이 많다. 따라서 뇌졸중 환자, 특히 정중 전두엽이나 기저절 병변을 동반한 환자들의 경우에는 비록 그 병변이 측두엽 침범이 없거나 Kluver-Bucy syndrome의 전형적인 증상을 보이지 않는다 할 지라도 성욕 등 성적 활동에 대한 체계적인 조사가 필요할 것으로 생각된다. 또한 과잉성욕 증상과 강박 증상을 함께 가지고 있는 경우 선택적인 세로토닌 재흡수 억제제의 사용이 두 증상 모두를 효과적으로 치료하는 데에 도움이 될 수 있을 것이다.