Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：강대엽, 449-910 경기도 용인시 구성면 상하리 4
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서     론

   피부조직의 유두하 총(subpapillary plexus)은 기저부의 피부에 존재하는 모세혈관 망상조직으로서, 손톱 근위 연(proximal edge)부위인 손톱 주름(nailfold)에서 가장 쉽게 관찰되기 때문에 손톱 주름이 인간 생체에서의 미세 혈관 순환을 관찰하는데 가장 많이 연구되고 있다. 여러 연구자들은 손톱주름 총이 출생 시에는 정상적으로 관찰될 수 있지만 사춘기가 되면 점점 감소하여 일반 성인의 약 6%에서만 관찰된다고 보고하였다. 성인에서 나타나는 총의 양상은 약 15세에 완성이 되고 그 이후에는 나이와 비례한 변화는 없다고 알려져 있다.^1)2)3)4)5) 또한 손톱주름 모세혈관 형태는 오랜 기간 경과되어도 일정하다고 한다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 즉, 총 상태는 거의 모든 환자와 정상인에서 시간이 지나도 변하지 않는, 안정된 특성을 보인다고 알려져 있다. 음식, 약물, 온냉수, 실내온도, 흡연, 혈관 이완제 등이 혈관의 구경이나 피부색을 변화시킬 수는 있지만 총 시도에 거의 영향을 미치지 못한다고 한다. 총 상태는 항정신병약물, 항파킨슨약물, 항우울제 또는 lithium 투여에 영향을 받지 않는다고 하기 때문에¹⁾⁹⁾ 총 시도는 정신과 치료의 결과는 아닌 것으로 알려져 있다. 
   Maricq¹⁰⁾은 10개의 손가락을 관찰함으로 얻을 수 있는 총 가시점수(plexus visualization score；PVS)를 측정하는 척도를 개발하였는데 이 척도의 측정자간의 신뢰도는 0.83~0.99로서 비교적 높은 정도를 보였다.¹¹⁾ 이 척도는 총점이 40점으로 그 점수가 높을수록 총이 많다는 것을 의미하는데, 정상인과 환자의 표본에서 PVS의 분포를 기초로 고도의 PVS(high PVS)는 10점 이상으로 정의되고 있다. 
   성인기까지 지속되는 총 시도의 기전은 잘 알려져 있지는 않지만 피부 결합조직의 두께나 투명도(transparency)와 관계 있을 것으로 보고 있다. 일부 연구에서는 정신분열병 환자의 손톱 기저 모세혈관 잠식 고리(endrow loop)의 형태학적 이상을 주장하였지만,⁸⁾¹²⁾ 일반적으로 총 시도는 혈관의 형태학적 이상이라기보다는 주위 피부 결합조직이 얇아져서 좀더 투명해지기 때문에 총이 더 잘 보이는 것으로 알려져 있다. 피부와 뇌는 같은 외배엽(ectodermal) 조직으로부터 발생되기 때문에 이러한 피부의 이상은 뇌의 발달과 완성에서 생길 수 있는 결함과 관계가 있을 것으로 추측되고 있다. 
   다수의 성인 정신분열병 환자는 비정상적인 총시도를 보인다. 총 시도와 정신분열병의 관련성은 1948년이래 1980년 초반까지 약 20여명의 연구자들에 의해 평가되었는데, 둘 사이에 연관성이 없다는 보고는 없었다. 그들은 정신분열병 환자의 17내지 72%가 고도의 가시 총(可視 叢：visible plexus)을 갖지만,^{1)8)10)12)13)14)15)} 일반 인구에서는 6%만이 그러한 경향을 보인다고 하였다.¹⁾¹⁶⁾ 또한 고도의 총 시도 점수(PVS)¹⁷⁾는 양극성 질환, 주요우울증, 불안장애, 반사회적 인격장애와 같은 다른 정신과 질환과는 관련성이 없다고 하였다.^{1)8)12)16)18)}
   정신분열병의 음성증상은 유전성을 가지고 있고 흔히 뇌실의 확장, 신경학적인 이상, 병전 적응의 부전, 좋지 못한 예후와 관련이 있다고 보고되고 있다.¹⁹⁾²⁰⁾ 이와 비슷하게 예후가 좋지 않은 정신분열병 환자들과 급성이나 편집형 정신분열병 환자가 아닌 진행성 환자는 고도의 PVS를 갖는 경우가 많다고 보고되고 있다.^12)21)22)23) 또한 고도의 PVS를 갖는 정신분열병 환자는 사회적으로 위축되어 있고 비 활동성이며, 학교 기록이 불량하고, 직장생활에서의 장애, 높은 이혼율, 군대의 조기 제대 등의 소견들이 많았다고 보고되었다.^10)24)25) Poole 등²⁶⁾은 또한 PVS가 표현적 운동기능 즉 언어의 빈곤, 정서 둔마, 긴장성 징후 등을 포함한 음성증상과만 관계가 있음을 보고하였고, 특히 그들은 투약상태에 관계없이 Crow²⁷⁾가 언급했던 “핵심”음성증상인 정서 둔마, 운동실어증, 운동지연과 밀접한 관계가 있음을 보여주었다. 이러한 소견들은 정신분열병 환자의 표현성 및 운동성 장애가 이차적인 후유증이 아닌 일차적 음성증상이라는 것을 지지하고 있고, 모세혈관 시도(視度)는 이러한 증상들의 위험인자일 가능성을 암시하고 있다. 또한, 손톱주름 혈관 총의 시도(視度)는 정신분열병이 유전적 지표로서 간주될 수 있다고 하였다.¹³⁾²⁸⁾ 고도의 PVS를 갖는 환자의 75%는 적어도 부모 한쪽에 그 특성(trait)이 있는 반면, 저도의 PVS를 갖는 환자는 7%의 부모만이 그 특성을 갖는다고 하였다. Poole 등²⁹⁾은 모세혈관 총 특성이 정신분열병, 정신분열정동장애, 정신증상이 있는 기질성 정신장애와 연관이 있는 것 같으며 특히 결핍증상(deficit symptoms), 만성 경과를 밟는 환자에서 뚜렷하며, 정신분열병에서는 동일한 유전적 경향을 공유할 것이라 보고하였고, 모세혈관 총의 특성은 정신분열병 및 이와 비슷한 질환에서의 여러 가지 병태생리학적 과정 중 하나로서 작용할 것이라 하였다.
   불행히도 총 시도와 정신분열병에서의 신경심리 또는 뇌의 구조적인 완성과의 관계에 대해서는 거의 알려져 있지 않는 실정이다. 그러나 총 시도와 신경학적 결함에 대한 연관성을 설명하려는 몇몇 연구들은 있었다. Alson 등³⁰⁾의 연구는 고도의 PVS 점수를 가진 정신분열병 환자가 저도의 PVS 점수를 가진 환자에 비해 인지적, 운동적 작업 및 여러 심리검사에서 더 낮은 수행을 보인다는 것을 보고하였다. 총 시도가 신경학적 결함과 관계가 있다는 다른 근거는 총 시도가 음성증상과 관계가 있고 양성이나 정동 증상과는 관계가 없다는 최근의 두 연구에서 보여 주었다. 그 중 한 연구로 Poole 등은¹⁵⁾ 심한 만성정신분열병 환자군에서 PVS 점수와 운동, 표현, 인지적, 동기적 결함을 포함한 음성증상간에 상관관계가 있음을 보고하였다. 또한 Poole 등²⁶⁾은 덜 심한 증상을 가진 정신분열병 환자군에서 PVS 점수는 운동과 표현 결핍증상과 상관관계가 있었고 특히 둔마된 정동(flat affect), 언어의 빈곤(poverty of speech)과 긴장성 행동(catatonic behavior)과 관계가 있었다고 주장하였다. 보다 최근에 Curtis 등³¹⁾은 총 시도를 보이는 만성 정신분열병 환자는 보다 많은 음성 증상, 더 나쁜 경과, 더 심한 증상, 더 나쁜 직업 기능을 보이고, 전두엽 장애에 민감한 것으로 생각되는 신경심리 검사 수행에서 더 나쁜 결과를 보였다고 보고하였다. 그러나 총 시도가 정신분열병과 관계가 있다는 많은 결과에도 불구하고 이러한 관계의 기전에 대한 설명은 여전히 불명확한 채로 남아있는 실정이다. 국내에서 총 시도와 임상 변인들과의 비교 연구는 본 저자가 이전에 발표한 적이 있다.³²⁾ 이 연구에서는 정상인과 정신분열병 환자 사이에 의미 있는 총 시도의 차이를 밝혀내지 못했으나 정신분열병 환자에서 총 시도와 음성증상과 관련된 몇몇 소견들 사이에 상관관계가 있음을 보고하였다. 이전 연구에서 정상인과 정신분열병 환자와의 차이를 밝혀내지 못한 것은 대조군을 선택하는 과정에서 대조군의 친척에 관한 정신분열병의 가족력을 고려하지 못한 점, PVS 척도의 훈련 문제, 환자가 재활 환자에 국한된 점, 양군에서 연령에 차이가 있었던 점을 지적하였다. 따라서 저자들은 이전 논문에서 지적된 몇 가지 제한점을 수정 보완하여 정신분열병 환자의 총 시도가 임상 증상, 질병의 경과 및 병전 기능 등을 포함한 임상적 변인과 특히 전두엽을 반영하는 신경생리학적 검사와 관계가 있는지를 알아보기 위해 본 연구를 시행하였다. 

연구 대상 및 방법

1. 연구대상

   대상 환자군으로는 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition(DSM-IV)³³⁾의 진단기준에 맞는 정신분열병 환자로서, 본 연구의 참여에 서면 동의를 하고, 병력을 얻을 수 있는 보호자가 있거나 그 병력에 대한 신뢰도가 높은 입원 또는 외래치료를 받는 남녀 환자 40명(남자 21명, 여자 19명)을 선택하였다. 의식소실이 있었던 두부손상환자, 신경학적 질환, 과거 4개월 이내에 정신활성 물질 남용이 있었던 경우, 중요한 내과적 질환, 지연성 운동장애, 척도 측정을 방해하는 손가락 손상 또는 염증, 진한 색소 침착 피부를 가진 경우는 제외하였다. 환자에 대한 정보는 환자 자신, 병록지, 환자의 가족으로부터 얻었다.
대조군은 환자군의 연령, 성별에 맞추어 습관적 음주 및 정신질환의 병력이 없는 용인정신병원 근무자 38명(남자 20명, 여자 18명)을 선택하였다. 환자군과 대조군의 인구통계학적인 자료는 표 1과 같다.

2. 연구방법

1) 모세관 현미경 검사 방법
   손톱주름의 모세혈관 측정은 Maricq¹¹⁾이 개발한 총 시도 점수(Plexus Visibility Score：PVS)를 이용하였다. 시도(視度)를 높이기 위해 손톱 주름의 모세혈관을 관찰하기 앞서 관찰하고자 하는 손톱주름 부위를 B형태의 침지유(type B immersion oil)로 코팅한 후 카메라가 부착된 12배율 실체 현미경(동원펜탁스 OSM-1)을 이용하여 검사하였다. 조명은 눈부심을 최소화하기 위해 관찰자의 방향에서 45도 각도로 주어졌고 검사 중 현미경의 초점은 손톱주름의 깊은 곳까지 관찰하기 위해 미세 조정을 하면서 관찰하였다.
   총 가시점수는 Maricq의 총 가시 척도(scale of plexus visualization)를 이용하여 측정하였다.¹¹⁾ PVS는 손톱 주름 내 가시(可視) 총의 측부와 근위부(lateral and proximal extent of visible plexus)로 뻗은 정도로 측정된다. 각 손가락 10개를 모두 측정하였으며, 손가락 각각의 척도 점수는 0점(총이 없음)에서 4점(광범위한 총)까지인데 0.5점의 등 간격을 둔다. 예를 들어 그 정도가 2점과 3점 사이라면 2.5점으로 측정될 수 있다. 따라서 총 점수 범위는 0~40점이 된다. 각 점수에 대한 정의는 다음과 같다(그림 1).
   4=현저한 총, 전반적으로 기시부로 확장되어 있음, 
   3=중간정도의 확장, 전 손톱주름 넓이로 확장되어 있지만 기시부까지는 확장되지 않음.
   2=약간의 총, 국소 부위에만 존재함, 
   1=의심스러울 정도의 총, 평행 혈관만 가끔 보이는 정도임.
   0=총이 전혀 관찰되지 않음.

   총 특성의 명백한 존재를 밝히기 위해 Maricq²⁴⁾은 정상인과 환자 표본에서 관찰한 점수의 분포를 기초로 최고 40점의 PVS중 10점의 경계점수를 제시하였다. 즉, 10점 이상을 고도의 PVS라 정의하였는데 본 연구에서도 이를 적용하였다. 그렇지만 PVS 값의 전 범위를 통해 특성의 진정한 경계는 없다는 사실에 유의해야 한다.

2) 임상 변인 및 증상의 평가
   인구통계학적 자료는 본 연구자들이 고안한 병력 조사지를 사용하여 병록지, 환자의 가족, 환자 본인으로부터 정보를 얻었다. 정신분열병의 반응성에 대한 평가는 Ullmann-Giovannoni Self-Report Process-Reactive 설문지³⁴⁾를 사용하여 조사하였는데, 이 점수는 총 24점으로 점수가 높을수록 질병이 사회적, 심리적 요인이 존재하는 반응성임을 의미한다. 병전 적응의 평가는 Phillips 병전 적응척도(Abbreviated Phillips Premorbid Adjustment Scale)³⁵⁾를 사용하여 측정하였는데, 이것은 아동기, 사춘기, 성인기의 연령별 분류 2개와 일반적인 항목 등 5단계로 이루어져 있으며 점수가 높을수록 병전 기능이 좋지 않았음을 의미한다. 증상의 평가는 Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS)³⁶⁾을 이용하였다. PANSS는 7개의 양성척도, 7개의 음성척도, 16개의 일반정신병리척도로 구성되어있으며 각 항목을 7단계로 평가하도록 되어있다. 양성 혹은 음성증상의 경향을 알아보기 위해 양성척도 점수에서 음성척도 점수를 뺀 종합척도 점수(composite scale score)³⁶⁾ 를 이용하였다.

3) 신경생리학적 검사

(1) 한국판 웩슬러 지능검사(Korean Wechsler Adult Intelligence Scale：KWIS)
   지능 검사에는 전용신 등³⁷⁾이 개발한 검사를 사용하였는데 여기에는 전체지능, 언어성 지능, 동작성 지능, 상식, 산수, 공통성, 숫자, 바꿔 쓰기, 빠진 곳 찾기, 토막 짜기 소검사가 포함되어 있다.

(2) 지속적 수행 검사(Continuous Performance Test：CPT)
   CPT는 주의력 중 지속적 주의력을 검사하기 위한 것으로 본 연구에서는 Nuechterlein 등³⁸⁾이 개발한 Degraded Stimulus Continuous Performance Test(DS-CPT) Program for IBM-Compatible Microcomputers Version 8.12를 사용하였다. CPT에서 얻어진 결과 변인에는 표적이 나왔을 때 정확하게 버튼을 누르는 비율인 정확 반응률(hit rate；HR), 표적이 아닌데도 버튼을 누르는 횟수인 오반응률(false alarm；FAR), 표적 자극과 비표적 자극을 변별하는 능력인 민감도(sensitivity；A), 반응 편향(response bias；B)이 있다. 민감도가 높다는 것은 정확하게 목표 자극을 맞춘 비율이 높고, 놓친 횟수가 적었으며, 잘못 누른 횟수도 상대적으로 적음을 의미한다. 반응 편향은 제시된 자극에 대한 피험자의 반응 태도를 반영하는 비모수적 지표로서, 높은 수치는 잘못 누른 횟수를 줄이려고 아주 조심스럽게 버튼을 누르는 경향을 나타내며, 낮은 수치는 잘못 누르는 한이 있어도 가능한 정답 비율을 높이려고 버튼을 자유롭게 누르는 경향을 나타낸다.

(3) 위스콘신 카드 분류 검사(Wisconsin Card Sort Test；WCST)
   실행기능과 전두엽 기능을 측정하기 위한 검사로 각각 네 가지의 모양, 색깔, 개수의 조합에 따라 구성된 128개의 카드를 이용하여 피검자가 모양, 색깔, 개수의 세 가지 분류 조건 중 한가지 정답 분류 범주를 스스로 발견하여 맞추어 나가는 검사이다. 각 항목을 살펴보면, 전체 정답 비율(total correct), 보속 오류 비율(percentage perseverative errors), 완성한 범주수(categories completed)의 세 영역으로 구성되어 있다.

(4) 단어 유창성 검사(Word Fluency Test)
   실행 기능을 평가하는 검사로서 강연욱³⁹⁾이 개발한 검사 도구를 사용하였는데, 단어의 의미와 관련된 유창성(semantic word fluency), 단어의 음운과 관련된 유창성(phonemic word fluency) 두 요인으로 구성되어 있다.
   가능한 평가자의 왜곡을 피하기 위해 총 시도 점수, 신경심리 검사, 임상 변인의 측정은 각 평가자가 다른 변인에 대한 값을 모르는 상태에서 측정하였다.

4) 통계 분석
   자료 중 왜도가 심한 KWIS항목 중 동작성 지능 항목과 단어 유창성 검사 중 phonetic 항목은 제곱 근 자료 변환(square root transformation), CPT 중 false alarm항목은 log 10 자료변환(log 10 tranformation)을 이용하여 정규분포화하여 사용하였다. PVS에서 환자군과 대조군 사이의 차이를 보고, 임상변인에 있어서 고도의 PVS(10점 이상의 PVS)와 저도의 PVS(10점 미만의 PVS) 사이의 차이를 보기 위해 Student's t-test를 이용하였고 two-tailed test값을 사용하였다. 환자군과 대조군의 비교에서 고도의 PVS와 정상 PVS의 백분율로 비교하기 위하여 χ² test를 사용하였다. 대상군에서 PVS, PANSS점수, 각 신경심리검사 점수, 기타 임상양상과의 상관관계를 알아보기 위해 피어슨 상관계수(Pearson’s correlation coefficient)를 사용하였다. 본 자료의 통계분석에는 Statistical Package for the Social Science(SPSS) version 9.0 for Windows를 이용하였고 각각의 유의 수준은 0.05 이하로 하였다.

결     과

1. 환자군과 대조군의 인구통계학적 자료
   정신분열병 환자군(남자 21명, 여자 19명)의 연령은 평균 43.8±10.3(범위：18~60)세였고, 정상 대조군(남자 20명, 여자 18명)의 연령은 40.0±8.6(범위：25~61)세였다. 환자군에서 첫 발병 연령은 25.2±7.3(범위：15~50)세, 유병 기간은 18.6±9.1(범위：1~36)년, 입원 횟수는 5.3±3.9(범위：1~ 15)회, 교육 수준은 9.3±3.7(범위：0~16)년이었다(표 1).

2. 총 시도에서 환자군과 대조군 간 차이
   환자군(7.2±5.3)이 대조군(3.4±4.2)에 비해 통계적으로 유의하게 PVS 점수가 높았다(t=-3.48, p=0.001). PVS가 10점 이상일 때 고도의 PVS, 10점 미만일 경우 저도의 PVS로 정의했을 때, 환자군과 대조군에서 각각 고도의 PVS가 17(42.5%)명, 4(10.5%)명으로 역시 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(χ2=10.12, p=0.001)(표 2. 그림 2). 

3. 환자군에서 총 시도와 각 임상변인 및 신경심리검사 점수와의 상관관계
   환자군의 총 가시 점수(PVS)와 발병 연령 및 질병 기간간의 상관 관계는 없었다. 임상 증상 측면에서는 PVS와 PANSS의 양성증상 및 종합 점수 사이에 통계적으로 유의한 상관관계가 있었고(양성증상 r=-0.318, p=0.023；종합점수 r=-0.411, p=0.004), PVS와 음성 증상, 일반 정신병리, PANSS 총점간의 상관 관계는 보이지 않았다. PVS와 Ullmann-Giovannoni Self-Report Process-Reactive 설문지 점수 및 병전 적응 척도 점수간에도 상관관계가 관찰되지 않았다. 신경심리검사 중 지속적 수행검사의 반응 편향 항목과 역상관관계를 보였을 뿐(r=-0.290, p=0.035), 지능, WCST, 단어 유창성 검사 항목과는 상관관계를 보이지 않았다. 단지 단어 유창성 검사에서 통계적으로 유의하지는 않았지만 각 항목과 총 시도 점수 사이에 역 상관관계의 경향을 보였다(표 3, 그림 3). 

4. 임상적, 신경심리학적 변인에 있어서 고도 및 저도의 PVS 군간의 차이
   정신분열병 환자군에서 고도의 PVS군(N=17)과 저도의 PVS(N=23)군으로 나누었을 때 고도의 PVS군은 저도의 PVS군에 비해 PANSS의 양성 증상(t=2.179, p=0.036)과 종합 점수(t=2.379, p=0.022)가 통계적으로 유의하게 낮은 점수를 보였지만 발병 연령, 질병 기간, Ullmann-Giovannoni Self-Report Process-Reactive 설문지 점수, 병전 적응 척도 점수, 신경심리 검사 등 다른 변인에서는 두 군간에 차이가 없었다(표 4).

고     찰

   먼저 본 연구는 다음의 몇 가지 측면에서 이전 연구의 소견과 일치하고 있다. 첫째, 정신분열병 환자군에서 PVS가 7.2±5.3점으로서 대조군의 3.4±4.2점에 비해 통계적으로 유의하게 높았다. 둘째 환자군과 대조군에서 각각 고도의 PVS가 17(42.5%)명과 4(10.5%)명으로 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 이는 두 군간 차이가 있다는 사실을 검증하지 못했던 저자의 이전 논문과는 다른 소견이지만,³²⁾ 정신분열병 환자의 17~72%가 고도의 PVS를 갖는 반면 일반인은 약 6%로 두 군간의 차이를 언급했던 대부분의 이전 연구 결과들과는 일치하는 소견이다.^{1)4)8)10)12)16)18)21)23)40)} 강대엽 등의 연구³²⁾와 다른 소견을 보인 것은 이전 논문에서 지적되었던 몇 가지 제한점 즉, 대조군에 있어서 가족력의 유무, PVS 척도의 훈련, 환자가 재활 중인 특정 환자에 국한된 점, 양군에서 연령의 차이 등을 보완하여 연구를 수행한 결과로 볼 수 있다. 따라서 본 연구는 정상인에 비해 정신분열병 환자가 총 시도에 있어서 고도의 PVS를 갖는다는 차이를 보여주고 있다.
   정신분열병 환자의 총 시도 점수가 PANSS의 양성 증상(r=-0.318, p=0.023), 종합점수(r=-0.411, p= 0.004)와는 강한 역 상관관계를 보였지만, 음성 증상, 일반 정신병리, PANSS 총 점수와는 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 또한 고도의 PVS 환자군은 저도의 PVS 환자군에 비해 PANSS의 양성 증상과 종합 점수 항목이 통계적으로 유의하게 더 낮은 점수를 보였다는 사실은(각각 t=2.179, p=0.036；t=2.379, p=0.022) 같은 맥락에서 이해될 수 있다. 총 시도가 음성 증상 자체와는 연관성이 없었지만 종합 점수와 역상관관계가 있다는 것은 양성증상에 비해 음성증상이 강할수록 총 시도 점수가 높다는 것을 반영하는 것으로 어떤 측면에서는 더 의미를 둘 수 있는 것이다. 즉 음성 증상이 많아도 양성증상이 더 많으면 이 환자는 양성으로 간주 될 수 있고 양성증상이 아무리 높더라도 음성증상이 더 높다면 이는 음성으로 간주될 수 있는 것이다.³⁶⁾ Poole 등¹⁵⁾은 PVS와 음성증상들간의 높은 상관성이 있지만 양성증상과 정동증상과는 상관성이 없다고 하였고, 총은 기능에 현저한 황폐화가 없이 환청 혹은 망상이 있는 환자들에게는 드물다고 보고하였다. 또한 총이 보이는 환자들은 사회적으로 위축되고 비활동적이고 학업 성취도와 직장 적응력이 떨어져 있다는 보고들을 고찰해 볼 때 본 연구 결과와는 차이가 있어, 이는 향후 다양한 환자를 대상으로한 후속 연구를 통해서 밝혀져야 할 것이다. 
   정신분열병 환자군에서 총 시도와 발병 연령, 질병 기간, Ullmann-Giovannoni Self-Report Process-Reactive 설문지 점수, 병전 적응 척도 점수간에 상관관계를 보이지 않았다. 이는 정신분열병의 음성증상과 관련이 있는 소견들인 발병 연령이 빠르고, 예후가 안 좋고, 진행성인 정신분열병 환자에서 더 높은 총 시도를 보였다는 이전 연구들^{12)21)22)23)25)32)}과는 차이가 있는 소견이었다. 또한 신경심리검사에서 지능, WCST, 단어 유창성 검사, 지속적 수행검사 항목과 상관관계를 보이지 않았다는 것은 총 시도을 보이는 환자들이 전두엽 장애에 민감한 것으로 생각되는 신경심리 검사 수행에서 더 나쁜 결과를 보였다는 이전 연구³¹⁾와 차이를 보이고 있다. Curtis 등은 수행능력의 이상은 부주의, 산만, 단어를 생성하는 자발적 능력의 저하, 개념형성의 저하 때문일 수 있으며, 이는 부분적으로 전두엽 피질에서 제공하는 기능일 것이라 추측하였다. 본 연구에서 단어 유창성 검사에서 통계적으로 유의하지는 않았지만 각 항목과 총 시도 점수사이에 역 상관관계의 경향을 보였는데(표 3, 4) 이는 Curtis 등³¹⁾의 소견과 맥락을 같이하는 것으로 해석할 수 있다. 전반적으로 본 연구의 결과로 볼 때, 총 시도와 신경심리검사에 민감하게 드러나는 전두엽 기능은 정신분열병에 서로 다른 독자적인 기전으로 관여할 것이라고 해석될 수 있다. 덧붙여 이전 연구에서 밝혀진 신경심리기능 이상의 본질을 명확하게 하기 위해서는 총 시도와 신경심리학적 수행과 관련된 추가 연구가 반드시 필요하다고 생각된다.
   이상의 결과로 볼 때 총 시도는 음성증상 자체와는 연관성이 없지만 상대적으로 음성증상의 성향을 많이 보일수록 총 시도가 높아짐을 알 수 있다. Strauss 등⁴¹⁾이 정신분열병의 다양한 증상을 음성증상과 양성증상의 개념으로 설명한 이래 음성증상은 양성증상에 비해 유전성을 가지고 있으며,⁴²⁾ 뇌실의 확장, 신경학적인 이상, 병전 적응의 부전, 좋지 못한 예후와 관련이 있다는 주장들¹⁹⁾²⁰⁾이 있어 왔다. 따라서 가시 총을 가지는 정신분열병 환자는 총이 없는 환자에 비해 쉽게 신경학적 결손을 보일 수 있다는 가정이나⁴³⁾ 가시(可視) 총(visible plexus)이 아마도 어린 시절 신경학적 손상에 대한 감수성과 관련이 있다는 추측이 가능하다. 만약 고도의 PVS를 가진 환자가 중추 혈관 또는 결합조직에 이상이 있다면 이러한 이상은 어린 시절에 받은 스트레스로 인해 뇌 손상에 취약할 수 있고, 이러한 손상이 정신분열병의 결핍증상 또는 음성증상을 일으킬 수 있다는 가정이 가능하다. 
   앞서 언급한대로 가시 총은 발생초기 신경학적 손상에 대한 감수성과 관련이 있을 것으로 생각되고 있다. Maricq¹⁴⁾은 가시 총의 의미를 이미 존재하는 손톱주름의 구조적 특성과 아울러 혈관 수축작용이 있는 교감신경계의 흥분, 생체 아민(biogenic amine)에 대한 미세 혈관들의 특별한 감수성 때문에 혈류 공급이 감소된 결과, 손톱 주변의 결합 조직이 덜 발달되기 때문에 피부가 투명하게 되어 총이 더 잘 관찰될 수 있다고 주장하였다. 정신분열병과 교감신경계의 관련성에 대한 가설은 정신분열병환자들이 각성 상태에서 높은 불안을 갖는다는 Meehl⁴⁴⁾의 주장과도 상통하는 개념인 것이다. Maricq 등¹⁴⁾은 이러한 관찰을 토대로 손톱주위의 결합조직의 결함이 중추신경계의 결합조직의 결손을 간접적으로 보여줄 수 있다는 가설을 제시하였다. 그러나 고도의 총 시도 하나만으로는 정신병리를 유발시키지는 않는 것 같고, 유전적이건 환경적이건 어떤 다른 위험인자와의 상호작용으로 증상을 일으킨 것 같다고 하였다.¹⁴⁾ 고도의 PVS를 갖는 정신분열병 환자는 혈관수축, 이완에 결함이 있고⁴⁾ 말초 체온과 혈류의 감소를 포함한 자율신경계 조절이상이 있었으며 피부 전도 회복시간의 지연이 있었다고 보고되었는데,⁴⁵⁾⁴⁶⁾ 그중 피부전도와 혈류의 이상은 고도의 PVS를 가진 정신분열병 환자에서는 분명한 소견이지만 고도의 PVS를 가진 정상인에서는 그러한 소견을 보이고 있지 않았다. 따라서 정신분열병의 발병에 있어 고도의 PVS라는 내적인 단일 요인만 작용하는 것이 아니고 PVS라는 총 특성과 더불어 여러 가지 조절기능의 부전과 같은 발병원인이 상호 작용할 가능성을 제시하였다. 또한 고도의 PVS를 가진 모든 개인에게 존재하는지, 아니면 고도의 PVS를 가진 정신분열병환자에서만 존재하는지는 알려져 있지 않지만, 미세 피부 기형,^14)17)47) 피부 체온의 하락,⁴⁶⁾ 허약한 말초 모세혈관¹⁴⁾²¹⁾을 포함한 여러 가지의 신체적인 이상이 고도의 총 시도와 동반되어 나타난다고 보고되었다. McConnell⁴⁸⁾은 기형적인 섬유모세포(fibroblast)의 성장이 정신분열병에서 총의 특성과 발생학적 신경생리학을 연결시켜줄 수 있을 것이라 언급하면서 이러한 가능성이 흥미를 자아내는 것이기는 하지만 아직 의문이 밝혀졌다고는 할 수 없다고 하였다. 손톱주름의 특성을 가진 사람에서 정신분열병이 발병된 사람이 있고 그렇지 않는 정상인이 있는데 이것은 무엇이 결정하는가? 이러한 특성은 어떤 상황 또는 요인에서 정신분열병을 발생시키고, 또 이는 어떻게 음성증상과 연관이 있는가? 이러한 의문이 밝혀진 바는 없지만 태아 환경에서 시작되는 숨어있는 신경학적 손상과 유전적 요인이 이들 의문에 대한 해답의 근거가 될 수 있을 것으로 생각된다. 이는 Meehl⁴⁹⁾에 의해서 처음 소개된 “schizotaxia”라는 개념과 일맥상통하는 것이다. “schizotaxia”는 자극관문의 장애, 안구운동의 장애와 같이 정신분열병을 일으킬 수 있는 소인을 가지고 있으면서 정신분열병에 이환되지 않은 환자의 가족을 말하는데, 이 자체로 정신분열병을 일으킬 수 있는 것은 아니고 여기에 정신사회적인 스트레스, 태아 저산소증, 태아 감염 등 다른 요인이 더해졌을 때 정신분열병으로 발병한다는 개념이다.⁵⁰⁾ 본 연구에서는 일부 이와 일치되는 소견이 시사되었는데 신경심리학적 검사 중 수행 능력에 민감한 검사중 하나인 단어 유창성 검사에서 통계적으로 유의하지는 않았지만 총 시도를 많이 보이는 환자일수록 그 기능이 저하되어 있는 소견이 어느 정도 이를 뒷받침 한다고 할 수 있겠다.
   본 연구의 문제점으로는 첫째, 대상을 특정 환자에 국한시키지 않고 선택하여 연구에 포함시켰으나 표 1에서 보듯이 정신분열병 대상군 연령이 평균 43.8±10.3세, 발병 연령은 25.2±7.3세, 유병 기간은 18.6±9.1년, 입원 횟수 5.3±3.9회 등의 사실에 근거해 볼 때 본 연구에 포함되었던 정신분열병 환자가 과연 우리나라 전체 정신분열병 환자를 대변할 수 있는가에 대한 문제점이다. 이러한 문제점을 해결하려면, 본 병원 연구 대상자였던 만성 정신분열병 환자를 포함한 다양한 부류의 정신분열병환자를 포함시키기 위해 다기관 연구나 여러 병원으로부터 대상 환자군을 선택하여 연구하는 것이 타당하다고 생각된다. 둘째, 정신분열병 환자의 여러 임상적인 변인들 중 특히 증상은 시간과 치료 여부에 따라 변화한다는 것이다. 예를 들어 양성 증상을 가진 환자가 약물 치료하여 양성 증상이 없어지면 음성증상을 가진 환자로 변할 수 있다. 따라서 이러한 제한점을 보완하기 위해서는 약물을 복용한 적이 없는 초발 환자를 연구 대상으로 하는 등 동등한 조건에서 대상군을 포함시키는 것이 중요할 것으로 생각된다. 셋째, 본 연구에서 임상 변인을 측정하기 위해 사용되었던 도구들의 타당성 문제이다. Curtis 등³¹⁾은 병전 직업기능을 중요한 인자로 생각하였고, Beiser 등⁵¹⁾은 병전 직업기능과 총의 점수가 초발 정신분열병환자에서 18개월 후의 직업기능을 예측할 수 있는 최고의 예측인자라고 하였다. 따라서 이와 같은 측면을 정확히 측정할 수 있는 도구의 필요성이 요구된다.
   본 저자들은 향후 연구에서는 앞서 제시한 제한점을 보완해야함은 물론 고려되어야할 몇 가지 사항을 다음과 같이 제시하고자 한다. 첫째, 기존 연구에서 정신분열병과 기질성 뇌 장애를 제외한 정신 질환, 정동 장애, 인격 장애에서 총의 특성의 빈도가 낮다고 보고되고 있기 때문에 이러한 질환과 정신분열병과의 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다. 둘째, 손톱주름 총 시도가 높은 유전성을 가진다는 연구들,^1)14)52) 고도의 PVS가 정신분열병 발현의 한 생물학적 표식자가 될 수 있다는 연구⁵³⁾들을 고려해 볼 때 향후 PVS의 가족 연구 및 유전학적 연구와 같이 이와 관련된 연구들이 필요할 것이다. Iacono와 Clementz¹⁾는 질병 감수성의 표식자 변인의 조건으로 환자들의 상대적인 진단적 분류가 특이하여야하고, 안정된 특성을 가져야하며, 그 질환이 후손들에서 분리되어야 하고, 유전적으로 전달되는 특성 등이 있어야한다고 했는데, 이러한 의미로 볼 때 PVS가 정신분열병의 위험 표식자로서 추정될 수 있다 하였다. 또한 PVS와 P50, 안구운동 장애와 같은 정신생리학적 연구, 신체 미세기형, 산과적 합병증과 같은 신경 발달학적 연구, 그리고 다양한 신경심리학적 연구 등과 연관시켜 조사를 한다면 정신분열병의 원인을 이해하는데 더욱 도움이 되리라 생각된다.

요     약

   본 연구에서 저자들은 정신분열병 환자들의 손톱주름 총 시도와 발생연령, 정신 병리, 진행성, 병전 기능, 신경심리 기능과의 관련성을 알아보고자 DSM-IV의 진단기준에 맞는 정신분열병 환자 40명과 대조군 38명을 대상으로 연구하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
   첫째, 정신분열병 대상군(7.2±5.3)과 정상 대조군(3.4±4.2)간의 총 시도 점수(PVS)에서 통계적으로 유의한 차이가 있었고(t=-3.48, p=0.001), 고도의 PVS 비율도 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(χ2 =10.12, p=0.001).
   둘째, PVS와 PANSS의 양성증상 및 종합 점수 사이에 통계적으로 유의한 상관관계가 있었고(각각 r=-0.318, p=0.023；r=-0.411, p=0.004), 음성 증상, 일반 정신병리, PANSS 총점과의 상관 관계는 보이지 않았다. 
   셋째, 고도의 PVS군은 저도의 PVS군에 비해 PANSS의 양성 증상(t=2.179, p=0.036)과 종합 점수(t=2.379, p=0.022)가 통계적으로 유의하게 낮았다.
   넷째, PVS는 신경심리검사에서 지속적 수행검사 중 반응 편향 항목과 역상관관계를 보였을 뿐(r=-0.290, p=0.035), 지능, WCST, 단어 유창성 검사 항목과는 연관성이 없었다. 단지 단어 유창성 검사에서 통계적으로 유의하지는 않았지만 각 항목과 총 시도 점수 사이에 역 상관관계의 경향을 보였다
   본 연구의 소견들은 총 시도가 정신분열병의 음성 증상의 경향이 있는 환자들과 연관성이 있다는 것을 보여 주었으나, 정신병리에 있어 음성증상 자체와 직접적인 연관성이 있음을 보여주지 못했다. 또한 총 시도와 수행 기능에 민감한 신경심리검사 소견들과도 연관성을 찾지 못하였다. 그럼에도 불구하고 이 연구는 손톱주름 총 시도가 정상인과 비교하여 정신분열병 환자들에서 더 많이 관찰된다는 사실을 보여 주었다. 이러한 소견은 일부 정신분열병의 원인에 있어서 기질적인 영향이 있을 수 있다는 것을 암시하는 것이다. 향후 정신 생리적, 신경발달학적, 신경심리학적 소견 등과 연관시켜 연구해 본다면 정신분열병의 원인을 이해하는데 도움이 되리라 생각한다.