Korean Journal of Biological Psychiatry

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서     론

   지연성 운동장애(tardive dyskinesia, 이하 TD)라는 용어는 1964년도에 처음으로 사용되었으며 초기에는 신경이완제약물의 사용에 의해서 발생하는 의인성 질환으로 알려졌다. TD는 장기간의 항정신병약물의 투여에 의하여 발생하는 불수의적인 근육 운동의 항진이 나타나는 증후군이며, 구강안면부 운동곤란증(orofacial dyskinesia) 틱(tic), 무도병(chorea) 또는 불수의 운동형(athetosis)의 복합체로 특징지어진다.¹⁾ 지금까지 문헌으로 보고 된 TD의 유병률은 0.5%에서 65％로 다양하게 나타난다.²⁾³⁾⁴⁾ 이렇게 다양하게 유병률이 다양하게 나타나는　것은 대상환자군의 이질성(나이, 사용 된 약물, 항파킨슨병 약물의 사용 유무), 지연성 운동장애의 정의, 연구 설계 등의 차이에 의한 것으로 알려져 있다. 정확한 지연성 운동장애의 유병률을 알기 위해서는 노인층에서 비교적 많이 발생하고 증상은 TD와 매우 흡사한 자발성 운동곤란증(spontaneous dyskinesia)의 발생 빈도에 대한 기본적인 조사가 필요하다.³⁾ Casey 등⁴⁾은 자발성 운동곤란증의 발생빈도는 6%이며 대상 환자에 대한 TD의 발생빈도는 14%라고 하였다. Kane 등⁵⁾은 노인의 경우에는 TD의 유병률이 50%에 이른다고 하였는데 나이가 듦에 따라서 지연성 운동의 발생빈도가 증가함을 의미하는 것이다. Miller 등⁶⁾은 장기간 입원한 254명의 환자를 대상으로 10년의 추적연구를 시행하였다. 1982년에 지연성 운동장애를 가진 것으로 진단되어진 환자를 1992년에 다시 지연성 운동장애에 대한 검사를 시행하였는데 유병률의 변화가 1982년에는 3.1%였으나 1992년에는 12.2%로 나타났다. 특히 1982년도에 TD로 진단 받은 환자는 모두 1992년도에도 TD로 진단이 가능하였다. TD는 발견이 된 후부터 정신과영역에서 많은 관심과 연구의 대상이 되어져왔는데 그 이유는 TD가 발생하면 많은 경우가 비가역적으로 진행이 되며 뚜렷한 치료 방법이 없다는 점이다. 그리고 대부분의 정신분열병 환자들에게 항정신병약물의 투여는 이제 거의 필수적인 상황에서 앞으로도 계속적으로 지연성 운동장애의 발생을 예상할 수 있다, 그러므로 항정신병약물을 복용하는 환자들에게서 TD의 유병률과 위험인자에 대한 역학적 연구를 시행하는 것이 향후의 지연성 운동장애에 대한 연구와 치료에 중요한 요소가 될 수 있다. Schonecker에 의해 처음 보고 된 이후 정신과 영역에서 지연성 운동장애에 대해서 병태생리적 원인, 유병률, 위험인자, 치료에 대해 많은 연구와 관심이 있어왔다.⁹⁾ 그 이유는 첫째, 일단 지연성 운동장애가 발생하면 상당수가 비가역적이고, 이렇다할 치료방법이 없는 실정이며, 둘째 정신분열병을 포함한 정신병적 상태에 대한 치료는 아직 항정신병약물이 주요한 역할을 하고 있어 앞으로도 지연성 운동장애 환자가 계속 발생될 전망이기 때문이며,⁷⁾ 셋째 10%미만의 고도의 지연성 운동장애는 발성장애, 섭식장애, 호흡곤란, 운동 및 성기능 장애를 유발하여, 일상생활에 심각한 기능장애를 유발하고, 더욱 심한 경우 생명에 지장을 줄 수도 있기 때문이다.^8)9)10)11) 따라서 지연성운동장애의 임상양상 및 위험 인자에 대한 역학적 조사는 지연성 운동장애의 병태생리적 원인과 그 치료에 있어 기본적 자료로서 중요한 가치가 있다고 할 수 있다. 이러한 중요성 때문에 지연성 운동장애의 유병률과 위험인자에 대한 연구가 첫 보고이후 활발하게 이루어지고 있다.

   국내에서도 1982년 처음으로 지연성 운동장애의 유병률에 관한 보고¹²⁾가 있은 이후 여러 편의 연구가 있었으나 아직은 많은 보고가 이루어지고 있지 않는 실정이다. 국내외에서 보고 된 지연성 운동장애의 유병률에 대한 조사들은 0.5%에서 69%까지 심한 차이를 보이고 있는데, 이는 지연성 운동장애의 진단기준의 불일치, 연구대상의 인구학적, 진단적, 치료병력상의 상이점 그리고 연구방법의 차이에 따른 것으로 보이며, 지연성운동장애 연구의 초창기에 지연성 운동장애를 정확하게 평가할 수 있는 만족스러운 평가도구가 없었다는 것도 중요한 이유가 될 수 있다.⁷⁾ 국내 보고에 의하면 김용식과 최희정¹³⁾은 남자 19.2%, 여자 21.7%, 김용식과 김창현¹²⁾은 남자 23.2% 여자 16.7%였고, 유범희 등¹⁴⁾은 남자 21.6%, 여자 23.3% 이강희 등¹⁵⁾은 남자 17%, 여자 22.8%, 김영훈과 반철식 등⁷⁾은 남자 47.9%, 여자 58.9%였으며 국내 보고도 다양한 결과를 보이고 있다. 지연성 운동장애의 발생에 영향을 미치는 위험인자로서 높은 연령, 여자, 정동장애, 항정신병약물의 용량, 입원기간, 입원 횟수, 항정신병약물의 복용기간, 항콜린제 사용여부, 급성 추체외로 증상, 데포형 항정신병약물, 항정신병약물의 복용 중단기간, 항정신병약물의 혈중 농도, 전기충격요법, 음주, 흡연, 두부외상의 병력 등이 관여하는 것으로 알려져 있으나 이러한 여러 인자들 중 지연성 운동장애를 유발하는 결정적인 인자가 무엇인지에 대해서는 일관된 결과를 보이지 않고 있다. 또한 이러한 인자들이 위험인자로 일관성 있게 보고되고 있지도 않다.¹⁶⁾ 따라서 지연성 운동장애의 유병률 및 위험인자를 조사함에 있어서는 무엇보다도 평가방법의 정확도와 객관성, 병력기록의 신빙성이 요구된다고 할 수 있다.
   국내의 연구 대부분은 일시점이나 일정기간 내의 유병률에 국한되어 있어 유병률 조사 시점에 따라 결과가 달라 질 수 있으며, 만성정신병원의 장기 입원 환자를 대상으로 하여 다양한 군의 환자를 포함시킬 수 없었으며, 다연구기관의 공동연구로 유병률 조사가 이루어지지 않아, 한 연구 기관의 결과를 일반화 할 수 없다는 점, 지연성 운동장애의 심한 정도에 대한 정량적 평가가 동반되지 않았던 연구가 많았다는 단점이 있다. 이에 2002년 경남 D병원의 장기입원 환자를 대상으로 시행된 지연성 운동장애의 유병률 및 위험인자 조사의 후속 연구로서, 또한 향후 진행될 지연성 운동장애의 분자 유전학적 원인 및 치료예측인자에 대한 기초적 연구로서, 경남 D병원에 입원한 환자 중 최소 3개월 이상 항정신병약물을 투여 받은 환자를 대상으로 지연성 운동장애의 유병률과 위험인자를 조사하고자 한다. 

연구대상 및 방법

1. 연구대상
   연구대상은 2002년 3월 1일부터 2002년 7월 31일까지 한 정신병원에 입원한 환자 중 항정신병약물을 최소 3개월 이상 복용하고, 정신과 전문의 2인 이상에 의해 DSM-IV(APA, 1994)의 정신분열병 진단 기준에 부합한다고 판단된 정신분열병 환자 중 연구 참여에 동의하는 환자를 대상으로 하였다. 대상군은 모두 419명이었으며 이중 남자는 263명이었으며 여자는 156명이었다. 지연성 운동장애의 진단기준은 DSM-IV의 지연성 운동장애 진단 기준 및 Schooler와 Kane¹⁷⁾이 제시한 진단 기준에 부합하는 환자이다. 다음 기준에 해당하는 1) 간질, 치매, 파킨슨씨병, 뇌혈관계 질환과 같은 신경학적 질환이 동반됐거나 의심되는 환자, 2) 신장, 간장 등에 질환이 있는 환자, 3) 최근에 치과 치료를 받고 있거나 의치를 하고 있는 환자, 4) 연구 참여에 동의하지 않는 환자 등은 연구에서 제외하였다.

2. 연구방법
   지연성 운동장애의 평가는 Abnormal Involuntary Movement Scale(AIMS)¹⁸⁾을 이용하였다. AIMS는 안면부, 사지와 몸통 3부위로 나누어 평가를 하는데, 안면부는 얼굴표정, 입술과 입주변의 운동, 턱, 혀 등 4개의 항목으로 구성되고, 사지는 상지, 하지 2개의 항목으로 나누어 평가하고, 몸통에 대한 평가는 1개의 항목으로 구성되어있다(부록). 각 항목에 대한 점수는 증상의 심한 정도에 따라 0~4점으로 평가한다. Schooler와 Kane(1982)이 제시한 진단 기준은 평가 상 2점 이상은 2부위 이상 혹은 3점 이상은 1부위 이상일 때 지연성 운동장애로 분류된다.¹⁷⁾

3. 평가방법
   AIMS 검사 진행은 두 명의 정신과 의사가 독립적으로 시행하였으며 평가자간 신뢰도를 높이기 위해서 AIMS 사용에 관한 녹화 tape를 보고 반복연습 및 토의를 시행하였다. 환자의 각성도와 감정 상태에 따라서 지연성 운동장애의 임상양상이 영향을 받는다는 것을 고려하여,¹⁹⁾ 평가는 환자들이 입원하고 있는 병동에서 실시하였으며, 5명이 한 조가 되어 1명이 검사 받고 있는 동안 4명이 대기하면서 검사 진행을 관찰하게 하여, 불안을 감소시키고, 검사에 익숙해지게 하였다. 또한 환자들은 팔걸이가 없는 의자에 양말을 벗은 채 앉도록 하여 발가락과 사지의 운동이상 관찰이 용이하도록 하였다. 지연성 운동장애에 영향을 미칠 수 있는 요인으로 검토한 것은 연령, 성별, 입원기간, 항정신병약물의 용량, 몸무게 등이다.
 
4. 자료분석
   연구대상군의 인구학적 자료에 대한 분석은 chi-square test를 이용하여 분석하였고. 통계적 유의수준은 p<0.05로 하였으며, SPSS 10.0 for Window를 이용하여 분석하였다.

결     과

1. 대상 환자의 인구학적 특성
   총 419명의 정신분열병환자중에 남자는 263명, 여자는 159명이었다. 이들의 평균연령은 44.4세 이었다. 평균 입원기간은 89.7(SD=67.9)개월 이었다. 지난 3개월 이상 복용하고 있는 약물의 일일 평균 chlorpromazine의 등가 사용량은 541.5(SD=498.6)mg 이었다. 대상 환자들 중 TD가 있는 환자들의 평균 연령은 47.4(SD=9.6)세였고 평균 입원기간은 96.7(SD=71.6)개월 이었으며 일일 평균 chlorpromazine의 등가 사용량은 472.1(SD=71.7)mg이었다. TD가 없는 환자들의 경우에는 평균연령은 42.8(SD=8.7)세였으며 평균 입원기간은 85.8(SD=65.6)개월이었으며 일일 평균 chlorpromazine의 등가 사용량은 579.8(SD=540.5)mg이었다.

2. 결  과

1) 전체 유병률
   연구대상 환자 419명 중 TD가 있다고 평가된 환자는 모두 149명으로 나타났으며, 이중에서 남자는 97명, 여자는 52명으로 나타났다. 전체 유병률은 35.6%로 나타났다.

2) 성별에 따른 유병률
   연구대상 남자환자 263명 중 97명이 TD로 평가되어서 36.9%의 유병률로 나타났으며 여자환자의 경우는 연구대상 여자환자 156명 중 52명이 TD로 평가되어 33.3%의 유병률을 나타내었다. 두 성별 사이의 TD의 유병률을 성별에 따른 유의한 차이는 없었다(χ²=.538 df=1 p=0.463)(표 1).

3) 연령에 따른 유병률
   연구대상 환자 중 TD의 연령별 분포를 살펴보면 20세 이상 30세 미만의 환자 15명 중 2명(13.3%), 30세 이상 40세 미만 환자 115명 중 29명(25.2%), 40세 이상 50세 미만의 환자 180명 중 60명(33.3%), 50세 이상 60세 미만의 환자 76명중 39명(51.3%), 60세 이상의 환자 33명중 19명(57.6%)이 TD로 나타났으며 30세 이상의 환자군에서 30세 이하의 환자군에서보다 유의하게 TD의 빈도가 높게 나타났다(χ²=24.205, df=4, p<0.05)(표 2, 3).

4) 입원기간에 따른 유병률
   연구대상 환자군들의 평균 입원 기간은 89.7개월로 나타났다. 이 입원기간은 연구대상 병원에서의 입원기간을 조사한 것이며 연구대상 전체 환자들의 입원기간과 TD의 빈도는 의미 있게 나타나지 않았다(표 4).

5) 항정신병약물의 용량에 따른 유병률
   3개월 이상 항 정신병 약물을 투여 받은 환자들에게서 항정신병약물의 용량과 TD의 유병률을 통계적인 유의성이 없는 것으로 나타났다(χ²=1.283 df=0 p=0.733)(표 5).

6) TD의 신체부위 및 항목별 빈도
   7개의 TD 신체부위에 대한 조사결과를 보면 연구 대상 환자 전체로는 혀(tongue), 상지(upper extremity), 입술과 입주위부분(lips and perioral area), 턱(jaw), 하지(lower extremity), 얼굴근육(muscles of facial expression), 몸통(trunk)의 순서로 발생빈도가 나타났고, 순서대로 TD의 발생 빈도와 통계학적으로 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 남자의 경우는 상지, 하지, 입술과 입주위부분, 혀, 몸통, 얼굴근육, 턱의 순서로 TD의 유병률과 상관관계가 있는 것으로 나타났으며 여자의 경우에는 상지, 턱, 하지, 몸통부분이 TD의 유병률과 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 

고     찰

   TD가 있는 환자에게서 운동곤란증(dyskinesia)은 환자의 감정적 스트레스(emotional stress), 환자의 자발적 의지, 운동장애를 감추려는 환자의 노력 등이 있을 때 더욱 악화되는 양상을 보이나, 잠을 자거나 진정상태(sedation)에서는 감소하는 양상을 보인다. 또한 TD는　하루 중에 오후로 갈수록 증상이 심해지는 경향을 보이기 때문에 환자에게서 TD를 평가할 때에는 반드시 잠을 깬 상태에서 몇 시간동안 지속적으로 평가를 해야 한다.²⁰⁾
   본 연구에서 TD의 유병률은 연구대상 환자 전체로는 35.6% 이었으며 남자의 경우에는 36.9%, 여자의 경우에는 33.3%의 유병률을 나타내었다. 지금까지 보고된 TD의 유병률은 대체로 0.5~65% 이었다. Yassa와 Nair²¹⁾이 1964년부터 1989년까지 발표된 TD의 유병률에 대한 연구들을 분석한 결과 전체적인 유병률은 24.2%이었으며 남자는 26.6%, 여자는 21.6%의 유병률을 나타내었다. 국내의 연구를 보면 김용식과 최희정¹³⁾은 남자 19.2%, 여자 21.7% 유병률을 보고하였고, 김용식과 김창현¹²⁾은 남자 23.2%, 여자 16.7% 이었고, 유범희 등¹⁴⁾은 남자 21.6%, 여자 23.3%였으며, 이강희 등¹⁵⁾은 남자 17.0% 여자 22.8%의 유병률을 보고하였다. 박대규 등¹⁶⁾은 304명의 정신분열병 환자들 대상으로 한 연구에서 전체적으로는 31.9%의 유병률을 보고하였으며 남자의 경우에는 33.1%, 여자의 경우에는 30.7%의 유병률을 보고하였다. 본 연구에서의 나타난 정신분열병 환자들의 TD의 유병률은 다른 국내의 TD의 유병률에 대한 연구에서 나타난 것 보다 높은 수치이다. 반철식 등⁷⁾에 따르면 진단과 관계없이 항정신병약물 투여를 시행한 환자를 대상으로 유병률을 조사한 결과 전체적으로는 47.9%, 여자의 경우는 58.9%, 남자의 경우는 47.9%의 유병률을 보고하였는데 본 연구에서는 TD의 유병률이 감소한 것으로 나타났는데 이는 본 연구의 대상 환자의 일일평균 사용약물의 양이 541.5(±498.6)mg으로 이전의 연구를 시행할 당시의 일일평균 사용약물용량인 1342.4(±1592.8)mg보다 줄어들었다는 점, 비정형 항정신병약물의 사용 등이 그 원인으로 추정된다. 지금까지 알려진 TD의 위험인자중 환자와 관련된 인자 중 가장 잘 알려진 것은 연령이 높을수록 유병률이 높다는 것이다. 본 연구에서도 연령이 증가할수록 TD의 유병률이 높게 나타났으며 30세 이상의 경우에서 30세 미만의 경우에서 보다 의미 있게 TD의 발생빈도가 높았다. 남녀의 성별에 따른 TD의 유병률은 여자에게서 유의하게 높다는 연구⁵⁾와 남녀의 유병률은 차이가 없다는 연구²²⁾가 있었으나 본 연구에서는 여자환자 보다 남자 환자에게서 TD의 발생빈도가 높았다. TD 중 치료와 관계된 인자를 살펴보면 입원기간과 TD는 유병률과 관계없다²³⁾는 보고가 있었고 TD의 유병률과 유의한 관계가 있었다는 보고도 있었다.⁷⁾ 본 연구에서는 TD의 유병률과 입원기간사이에 통계적으로 유의한 결과는 타나나지 않았다. 본 연구에서는 항정신병약물의 투여용량과 TD의 유병률과는 통계적으로 유의한 의미를 찾을 수가 없었다. 이는 기왕의 연구에서의 결과와 일치한다.⁷⁾ TD의 발생 부위별 빈도를 보면 남녀 모두에서 혀(tongue)에서 가장 발생빈도가 높았고 그 다음이 상지(upper extremities)였다. 대부분의 다른 연구에서도 TD가 혀(tongue)에서 발생빈도가 가장 높다는 결과를 보고하였다. 본 연구의 제한점을 살펴보면 첫째 연구방법의 시점이 단면조사(Cross-sectional survey)이기 때문에 TD의 진행 과정에 의하여 시점에 의한 유병률이 달라 질 수 있다는 것이다. 둘째 본 연구의 대상환자들이 한 군데의 병원에서 장기간 입원하고 있는 만성 환자를 대상으로 하고 있기 때문에 그 결과를 일반적인 적용을 시키기가 어려운 점이 있다. 셋째 본 연구에서 TD와 관계된 인자 중 특히 항파킨슨약물의 병합투여에 따른 TD의 발생 유무에 대한 조사가 시행되지 못한 것이 아쉬운 점이라고 하겠다. 향후 이러한 제한점을 극복하고 잘 조직화된 연구가 필요하다고 판단이 된다.

결     론

   경상남도의 한 정신병원에 입원하고 있는 정신분열병 환자 중 항정신병약물을 최소 3개월 이상 투여 받은 환자 419명(남자 263명, 여자 156명)을 대상으로 AIMS를 검사에 의한 지연성 운동장애의 유병률 및 위험인자를 조사하였으며 다음과 같은 결과를 나타내었다.
   1) 전체적인 유병률은 35.6%로 나타났다.
   2) 남자인 경우 유병률은 36.9%로 나타났으며 여자인 경우는 33.3%로 나타났으며 성별에 따른 유병률의 차이는 의미 있게 나타나지 않았다.
   3) 연령이 30세 이상인 경우에 30세 미만인 경우보다 지연성 운동장애의 유병률의 의미 있게 높게 나타났다(χ²=24.205 df=4 p<0.05).
   4) 연구대상환자들의 입원기간과 지연성 운동장애의 유병률은 통계적으로 유의성이 없는 것으로 나타났다.
   5) 항정신병약물의 용량과 지연성 운동장애의 유병률은 통계적으로 유의성이 없는 것으로 나타났다.
   6) 지연성 운동장애의 신체부위별 발생 빈도를 보면 혀, 상지, 입술과 입주위 부분, 턱, 하지 근육, 몸통 순으로 나타났다.
   정신분열병 환자들에게서 지연성 운동장애의 유병률 조사를 목적으로 시행된 본 연구에서 저자들은 만성 정신병원에서 장기간 입원하고 있는 정신분열병 환자들의 지연성 운동장애의 유병률을 얻을 수 있었고, 특히 본 연구 전에 같은 장소에서 시행된 지연성 운동장애의 유병률 연구에서 보다 낮아진 지연성 운동장애의 유병률을 얻을 수 있었다. 이는 그 동안의 사용약물의 용량의 감소 및 비전형성 항정신병약물의 도입 등의 영향이라고 생각해볼 수 있겠다.
   연령의 증가에 따른 지연성 운동장애의 유병률의 증가는 본 연구에서도 확인이 되었으며 사용약물 용량이나 기간과 지연성 운동장애의 유병률은 본 연구에서는 유의성이 없는 것으로 나타났다. 이는 지연성 운동장애의 발생에 유전학적인 취약성 등에 대한 의견이 제시되어 질 수 있다고 생각한다. 그러나 여러 가지 제한점이 있는 상태에서 본 연구가 진행되었고 결과가 도출되어졌으므로 향후 연구에서는 이와 같은 제한점을 극복한 연구가 필요하리라고 생각한다.