Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：이강준, 411-706 경기도 고양시 일산구 대화동 2240번지
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서     론

   외상후 스트레스 장애(Posttraumatic stress disorder；이하 PTSD)는 심한 감정적 외상 후에 나타나 적어도 1개월간 지속되는 정신생리적 후유증이며, 사건의 재경험, 지속적 회피, 과각성과 함께 반응성의 마비를 주된 특징으로 하는 불안장애로 우울, 불안, 해리 증상과 함께 집중력(concentration), 기억력(memory), 주의력(attention) 저하 등의 인지적 곤란을 흔히 동반한다.^1)2)3)4)5) 실제로 환자들은 다양한 신경인지기능의 저하를 호소하는 데 비해 PTSD 진단기준에는 집중력 저하 같은 일부의 장애만 포함되어 있고, 일상적인 일에서의 기억곤란과 같은 증상은 포함되지 않아 문제점이 있다.
   최근에는 다양한 사고가 빈번하게 발생하여 후유증으로 고생하는 환자의 수도 급증하고 있다. 따라서 사고로 인한 신체 손상 뿐만 아니라 정신과적 손상 및 후유증에 대한 정확한 평가와 심리 사회적 결과의 예측, 재활치료 등이 중요한 문제로 대두되고 있다. 특히 사고 후에 나타나는 신경인지기능 장애의 경우, 중증 뇌 손상에서 뿐만 아니라 뇌진탕후 증후군(Postconcussional syndrome) 과 같은 경도의 두부 손상에서도 주의력, 기억력, 정보처리 능력에 결함이 나타날 수 있다고 보고되고 있으며⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 두부 외상의 병력이 없어도 신경인지기능 저하를 호소하는 경우가 흔하게 나타나고 있다. 이러한 경우 환자가 보상과 관련하여 증상을 과장하거나 또는 꾀병을 부리고 있을 가능성이 높을 것이라고 임상가는 판단할 경우가 있는데, 실제 뇌의 기질적 요인 이외에도 불안과 같은 심리적 요소들이 신경인지기능에 영향을 미칠 수 있어, 항상 환자가 증상을 과장하고 있다고 성급히 판정하기는 어려운 것이 또한 현실이다. 더욱이 PTSD에 의한 장애는 다른 정신질환과 비슷하거나 높은 빈도로 나타나고 있고, 자살 시도율이 불안장애 중 가장 높아서 일반 인구의 약 6배에 달한다는 보고⁹⁾¹⁰⁾도 있어 그 중요성은 날로 커지고 있다. 
   PTSD의 병태생리는 대체로 전두엽(frontal lobe), 편도(amygdala), 해마(hippocampus), 청반(locus coeruleus) 등의 여러 뇌 영역의 기능 이상과 함께 동반되는 신경화학체계의 기능 이상으로 본다.¹¹⁾ PTSD 연구들에서, 지속주의력(sustained attention), 작업기억(working memory)의 약화 양상은 전전두피질(prefrontal cortex) 또는 정도는 덜하지만 해마의 병적 각성과 기능 장애에 원인이 있을 수 있다고 보고 있다.¹²⁾ 연구마다 특정 신경인지기능 결손의 양상은 조금씩 다르지만, 일반적으로 경한 주의력 장애, 전행성 기억장애(anterograde memory impairment) 등이 보고되고 있다.⁸⁾ 물론, PTSD에서 학습과 기억의 기능 이상을 발견하지 못한 연구¹³⁾도 있고, 기억의 장애가 일차적으로 동반된 주요 우울증이나 알코올 의존에 기인할 수도 있음을 경고한 연구¹³⁾도 있어, PTSD에서 기억장애의 양상을 정확히 정의 내리기는 어렵다. 
   PTSD에서 유의한 신경인지기능의 저하가 나타난 연구들을 몇 가지 살펴 보면, Vasterling 등¹²⁾은 걸프전 참전 PTSD 군이 대조군에 비해 지속주의력, 작업기억, 정보의 초기습득에서 상대적인 장애를 보임을 밝혔다. Stein 등¹⁴⁾은 친숙한 동료에게 폭행 당한 여성 PTSD군에서의 기억력, 실행기능(executive function)의 곤란을 강조하면서 전두-피질하 기능 이상(frontal-subcortical dysfunction)을 반영할 수 있다고 하였고, 이러한 양상은 환자군의 전두엽 회백질(frontal gray matter)의 용적 감소와 연관된다고 하였다. Sachinvala 등¹⁵⁾은 만성 PTSD 환자군에서 주의력, 기억력, 실행력 등의 현저한 저하를 보고하였고, Jenkins 등¹⁶⁾은 심한 우울 증상을 통계적으로 조정한 후 강간으로 인한 PTSD 환자에서의 연속수행력 검사(continuous performance test)에서, 환자군이 더 많은 누락 오류(omission error)를 보였고, 역방향 숫자 따라하기(backward digit span)에서도 유의한 저하를 나타내었음을 보고하였다. 
   연구 숫자는 상대적으로 적지만 PTSD에서의 신경인지기능 저하에 의문을 제기하는 논문들을 살펴보면, Wolfe와 Schlesinger¹³⁾는 PTSD에서 정보처리 속도의 감소는 있었으나, 초기 주의력과 즉각기억(immediate memory)의 정상적인 수행을 보고하였으며, Alfrano 등¹⁷⁾은 PTSD 환자와 경한 외상성 뇌손상 환자, 대조군의 비교 연구에서 숫자 따라하기(digit span)에서는 대조군에 비해 PTSD군의 유의한 저하를 보였으나, 다른 검사들을 종합한 결론에서는 PTSD가 신경인지기능 장애와 연관된다는 것을 지지하기는 어렵다고 하였다. Golier 등¹⁸⁾은 베트남 참전 PTSD 군에서의 시각 연속수행력 검사(visual continuous performance test)에서 지속주의력이 대조군과 차이가 없음을 보고하였으나, PTSD 군에서의 정보처리 장애의 본질에 대한 후속적 연구가 필요하다고 언급하였다. 
   이러한 다양한 결과의 이유는 조사자의 각각 다른 질문, 다른 연구 기술과 다른 자료의 사용에 기인할 수 있고, 공존질환이 혼란 변수일 수도 있으며, 질환 표현 양상의 시간에 따른 변화 등도 원인이 될 수 있을 것이다.
환자들의 치료 및 장애 평가에 대한 효율성을 높여야 할 필요성이 요구되고 있는 때와 맞추어, 신경심리학 및 정신의학 분야에서도 컴퓨터를 이용한 전산화 신경인지기능 검사 체계(Computerized neurocognitive functions test system)가 발달되었는데, 이러한 전산화 신경인지기능 검사는 다양한 과제에서 보이는 신경인지기능을 토대로 대뇌 기능 장애의 유무를 확인하고 손상 부위를 밝힐 뿐만 아니라, 장애의 정도도 측정할 수 있는 장점을 지니고 있다.⁷⁾⁸⁾ 
   본 연구는 두부 외상의 증거가 없고 PTSD 증상을 보이는 환자들을 대상으로 하여 전산화 신경인지기능 검사를 실시하였는데, PTSD 환자군과 대조군에서 신경인지기능을 조사, 비교하여 환자군에서 실제적인 신경인지기능 저하가 나타나는지, 아니면 주관적인 호소인지를 객관적 검사로 증명하고자 하였다. 조금 더 구체적으로 PTSD 군이 주의력, 운동기능, 기억력, 실행기능 저하 등과 연관되는지를 대조군과 비교하여 객관적으로 증명해보고자 하였으며, 또한 신경인지기능과 PTSD의 강도와의 연관성을 살펴보았다. 이는 교통사고를 포함하여 각종 외상적, 심리적 스트레스로 인한 PTSD 환자들의 정신과적, 인지적 증상에 대한 정확한 평가 및 장해판정, 치료 전략에 도움이 될 것이다.

대상 및 방법

1. 연구 대상 

1) 환자군 설정 
   연구 대상자들은 2002년 10월부터 2003년 5월까지 인제대학교 일산백병원 신경정신과에서 치료 받는 PTSD 환자를 대상으로 하였다. 
   PTSD 환자의 선정기준은 다음과 같았다. 1) DSM-IV(diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders. 4^th edition) 진단 기준에 따라 정신과 전문의 2인이 PTSD로 진단한 환자, 2) 나이가 20~50세인 환자, 3) 오른손잡이, 4) 외상 이후 기간이 1년 정도 경과한 환자,(여러 문헌에서 통상적 두부 손상의 경우에는 사고 시점 이후 1년 이내에 대부분의 인지기능의 회복이 일어난다는 점을 고려하였다.¹²⁾) 5) 병원 방문 후 약물 투여가 시작되기 전의 환자, 6) 연구에 동의한 환자. 
   배제 기준으로는 1) 중추신경계 질환(간질, 뇌염, 뇌혈관 질환, 뇌종양, 뇌수술, 연탄가스 중독, 기질성 정신질환 포함)이나 심한 내, 외과적 질환의 병력이 있는 환자, 2) 알코올 및 약물 남용의 병력이 있거나 물질관련장애 진단 환자, 3) 정동장애나 정신증의 과거력을 가지거나 현재 진단된 환자, 4) 정신지체 환자, 5) 의식의 소실이나 의학적 처치가 필요한 경우를 동반한 두부 외상의 병력이 있는 환자로 뇌자기 공명 영상에서 이상 소견을 보인 환자, 6) 본원이나 타 병원에서 정신과 약물 등 중추 신경계에 영향을 줄 수 있는 약물을 복용 중 이거나 복용 했던 과거력이 있는 환자, 7) 환자의 병록지 검토 및 입원 관찰 결과와 주치의 판단에서, 외상 사고 후 법적으로 또는 사고 당사자간 개인적 합의가 원만히 이루어지지 않은 환자나, 검사 태도에서 위장 및 꾀병의 가능성이 있는 환자 등이 제시되었다. 
   이러한 기준에 입각하여 PTSD 환자군 37명을 수집하였으나 검사 도중 7명이 탈락되었다. 탈락의 이유는 청각 장애를 호소하는 경우와 알코올 남용, 내원하지 않은 경우, 자살 사고를 가지는 심한 우울 증상의 동반, 비특이적 증상으로 인한 진단의 애매모호함과 이차적 이득의 고려 등이 있었다. 그 결과, 최종적으로 PTSD 환자군 30명, 정상 대조군 30명의 동수로 조정하여 대상군으로 하게 되었다.

2) 대조군 선정 
   대조군은 20세 이상 50세 이하의 남녀로 하였으며, 정신과 의사의 면접을 통해 정신과적 질환이나 중추 신경계에 이상을 초래할 수 있는 신경과적 또는 전신 질환이 있는 사람, 두부 손상의 병력이 있거나 중추 신경계에 영향을 미치는 약물을 복용중인 사람, 언어와 청각 장애가 있는 사람은 제외하였다. 또한 다른 정신과적 진단을 만족하는 사람은 제외하였으며, 연령, 성별, 교육 수준, 지능지수 등이 환자군과 유사하도록 선별하였다. 

2. 연구 도구
   본 연구에는 전산화 신경인지기능 검사를 사용하였는데 이는 국소적 진단 능력이 뛰어난 신경심리 검사를 전산화한 것으로, 다양한 신경인지기능 장애를 정확하게 진단할 수 있을 뿐 아니라, 컴퓨터를 사용하여 검사하기 때문에 자극의 제시와 반응 과정을 표준화할 수 있어 검사자의 훈련 정도나 검사 환경의 차이에 따른 영향이 적어서 검사 조건의 통제가 가능하다. 

1) 숫자 따라하기 검사(Digit span test) 
   피검자는 동일한 숫자 배열이 제한된 상태로, 일정한 크기와 일정한 간격으로 컴퓨터 스피커를 통해 들려지는 숫자를 기억하였다가 말하게 되고, 검사자는 피검자가 부르는 숫자를 표시하게 되어 있다. 들린 순서대로 피검자가 말하게 되는 정방향 숫자 따라하기 검사(forward digit span)와 역의 순서로 따라 말하는 역방향 숫자 따라하기 검사(backward digit span)가 있는데 정확하게 맞은 단계까지를 숫자화하여 점수로 계산한다. 3개의 숫자부터 시작하며 피검자가 최대로 기억하는 숫자의 개수가 점수로 기록된다. 
   언어성 작업기억력을 평가하는 것으로, 작업기억은 인지 수행에 필요한 정보의 조작과 유지를 위한 과정의 집합으로 흔히 정의되는데, 정방향 숫자 따라하기 검사는 즉각기억을, 역방향 숫자 따라하기 검사는 작업기억, 주의력 등을 측정한다.^19)20)21)

2) 시각 연속수행력 검사(Visual continuous performance test) 
   피검자에게 일정 시간, 일정한 간격으로 한자리 수의 숫자가 제시되는데 3이라는 표적 자극이 보여질 때만 최대한 빨리 반응단추를 누르게 하여 정반응(correct response), 누락 오류(omission error), 오경보 반응(commission error)을 측정한다. 교란자극 제시 횟수와 표적자극의 빈도는 단위 시간에 일정하도록 조정한다. 
   이는 주의력 기능 평가로서 원래, 뇌 손상 환자에서 각성상태를 지속하는 능력을 평가하기 위해 개발되었으며, 오랜 시간 동안의 주의 유지 능력인 경계력(vigilance)과 지속주의력, 드물게 나타나는 자극에 대한 반응에서의 선택주의력(selective attention)을 검사하는 대표적인 검사 중 하나이다.²²⁾ 

3) 손가락 두드리기 검사(Finger tapping test) 
   가장 흔히, 가장 용이하게 이용되는 운동조절 기능 검사의 하나로 운동 협응과 운동반응 속도의 평가가 가능하다. 지시자의 요구에 따라 손가락을 편 상태에서 둘째 손가락을 반응단추 위에 올려놓은 뒤, 팔이나 손은 움직이지 않은 상태에서 손가락만으로 가능한 한 빨리 단추를 눌렀다 떼었다 하게 하여 10초 동안에 두드리는 횟수를 기록한다. 
   운동기능은 주의, 감각, 지각, 행동까지의 정보처리의 모든 단계와 관련이 있으며 신경학적 통합체계와도 연관이 있는 것으로 파악되고 있고,²²⁾ 주의력 검사, 단기기억력 검사, 지능과도 높은 상관관계가 보고되고 있으므로, 단순한 운동기능의 평가가 아니라 전반적인 인지수준과도 관련 지을 수 있다. 

4) 위스콘신 카드분류 검사(Wisconsin card sorting test；이하 WCST)
   피검자들은 4장의 자극 카드 중 하나에 포함된 대상의 모양, 색, 개수의 조합에 따라 다양한 카드를 분류하도록 지시를 받는다. 각 반응카드는 네 종류의 모양과 네 가지 색이 있어 색, 모양, 수로 분류되거나 범주화 될 수 있다. 피검자들은 분류에 대한 설명을 듣지 못하며 단지 각각의 시도 후에 반응이 옳은지 틀린지만 듣게 된다. 분류 원칙을 추론으로 알아낸 후 연속적으로 10개의 원칙을 정확하게 맞추면 분류 원칙이 바뀌는데, 한 범주를 성공적으로 마치면 사전 설명 없이 다시 분류원칙을 알아 내어 새로운 원칙에 따라 다시 카드를 분류해야 한다. 이 검사를 성공적으로 수행하려면, 분류 개념 획득과 함께 획득된 개념을 10회까지 유지해야 하고 분류 원칙이 바뀌었을 때 개념을 전환하는 능력이 필요하다. 따라서 이 검사는 문제해결 능력과 필요에 따라 반응 경향을 바꾸는 능력을 평가하는데 매우 중요한 검사로 인정 받고 있다.^{22)23)24)25)26)27)28)29)30)} 
   이 연구에서 이용된 측정치는, 검사 동안 피검자가 연속적으로 10개의 정답을 맞추어 완성이 된 범주의 개수를 의미하는 것으로, 전체 검사 중 10개의 일관된 정확한 반응수를 나타내는 완성된 범주수(categories achieved), 같은 반응패턴으로 계속 부정확하게 반응한 오류수인 보속 오류(perseverative error), 다른 반응패턴으로 계속 부정확하게 반응한 오류수를 나타내는 비보속 오류(nonperseverative error) 등이 있다. 이 검사는 전두엽 기능 장애, 정보처리와 개념형성, 추상적 사고 유연성의 곤란 등에 민감하고, 사고의 틀 전환능력 및 보속적 경향성 같은 복잡한 실행기능의 측정에 적당한 검사로 인식되어 오고 있다.²³⁾³¹⁾ 

5) 사건충격 척도(The Impact of Event Scale；이하 IES)
   IES는 Horowitz가 외상 경험 후 적응 과정을 연구하기 위해 개발한 척도로서³²⁾ 실시가 편리하고 스트레스의 종류와 무관하게 모든 외상 사건에 널리 사용할 수 있어서 외상 후의 심리상태 파악에 유용한 도구로 평가 받고 있고, 광범위하게 사용되고 있다.^33)34)35)36) 원래 IES는 전체 15문항으로 구성되어, 침습적 사고와 연관하여 7개, 회피와 관련하여 8개로 구성되어 있었다.³²⁾³³⁾ 여기에 과각성 6개, 침습사고 1개를 추가하여 평가 시점에서 지난 7일간 경험한 주관적인 고통의 정도를 평가하도록 구성되어 침습적 사고, 회피 및 과각성 등의 주요 증상을 평가하도록 IES-R(The Impact of Event Scale-Revised)이 고안되었다.¹⁴⁾³⁶⁾ 총 22개의 자가보고 측정의 각 항목에 부과되는 점수는 0점에서 4점까지이고 간격은 1로 되어 있다.³⁷⁾ 최고점은 88점, 최하점은 0점이며 절단점은 정해져 있지 않다.³⁸⁾ 

3. 통계 분석 
   본 연구에서는 SPSSWIN 11.0을 사용하여, 2명의 전문의에 의해 PTSD로 진단된 환자군과 대조군 사이에 평균연령, 교육기간, 지능지수, 성비 등의 인구통계학적 요소의 차이를 비교하였고, 각 군의 숫자 따라하기 검사, 시각 연속수행력 검사, 손가락 두드리기 검사, 위스콘신 카드분류 검사 결과를 각 항목끼리 양 군간에 비교하였다.
   통계분석에서 평균연령, 교육기간, 지능지수 등의 두 군간 차이는 t-test(t검정)를 이용하였고, 대조군과 환자군에서의 성비의 차이를 파악하기 위해 Chi-Square test(카이제곱 검정)를 시행하였다. 또한 환자군과 대조군의 각 인지기능 항목간의 비교에는 t 검정을 사용하였으며, 환자군에서 IES-R에 의한 PTSD 증상 강도와 각 인지기능 항목과의 관계는 Pearson 상관계수 분석을 하였다. 통계적 유의 수준(유의도 값)은 0.05로 하였다.

결     과

1. 인구 통계학적 특성 
   각 군의 인구통계학적 특성은 표 1에 제시된 바와 같다. 평균연령은 PTSD군이 35.60±7.22세, 정상 대조군은 33.37±5.65세로 PTSD군이 다소 많았으나 통계학적으로 두 집단간의 유의한 차이는 없었다(t=-1.334, df=58, p=0.188). 교육기간은 PTSD군이 11.87±2. 22년, 정상 대조군은 12.57±1.87년으로 정상 대조군이 다소 길었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(t=1.320, df=58, p=0.192). 지능지수에서는 PTSD군이 102.40±7.99, 정상 대조군은 105.10±3.81로 정상 대조군이 약간 높았으나 역시 통계적으로 유의한 차이는 없었다(t=1.672, df=58, p=0.100). 또한 두 집단 간의 성비의 차이는 없었다.

2. 숫자 따라하기 검사
   두 군에서 단기기억력(short-term memory)인 즉각기억력과 함께 작업기억력, 기억유지를 평가하였고, 검사 성적과 그룹간 차이 분석 결과는 표 2에 제시된 바와 같다. t 검정을 이용하여 분석한 결과 두 집단간의 차이가 유의하게 나타났다.

3. 시각 연속수행력 검사
   두 군에서 경계력과 지속주의력을 평가하였고, 검사 성적과 그룹간 차이 분석 결과는 표 2에 제시된 바와 같다. t 검정을 이용하여 분석한 결과 두 집단간의 차이가 유의하게 나타났다.

4. 손가락 두드리기 검사
   두 군에서 운동협응 능력, 조절기능을 평가하였고, 두 군의 검사 성적과 그룹간 차이 분석결과는 표 2에 제시된 바와 같다. t 검정을 이용한 분석 결과는 PTSD군과 정상 대조군에서 통계적 유의성을 나타내었다. 

5. 위스콘신 카드분류 검사 
   두 군에서 전전두엽 기능을 중심으로 실행기능을 측정함으로써 고위 인지기능(higher cognitive function)을 평가하였고, 두 군의 검사 성적과 그룹간 차이 분석 결과는 표 2에 제시된 바와 같다. t 검정을 이용한 결과는 PTSD군과 정상 대조군 사이에서 통계적 유의성을 나타내었다. 

6. IES-R과 신경인지기능과의 관계
   사건충격 척도(The Impact of Event Scale-Revised)에 의한 PTSD 강도와 신경인지기능 각 항목간의 Pearson 상관관계 분석 결과는 표 3에 제시된 바와 같다. 모든 인지기능 항목과 IES-R 사이에 유의한 상관관계가 나타났다.

고     찰 

   지금까지 PTSD는 대체로 지속주의력, 작업기억, 전행성 기억장애, 실행기능 같은 고위 인지기능의 이상을 시사하는 소견들을 보여왔고,^8)14)39) 본 논문의 연구 결과도 이와 일치하는 소견을 나타내었다.
   아래에 여러 차례 언급되는 작업기억과 즉각기억은 전두엽-선조체 신경체계(fronto-striatal neural system)에 의한다고 알려져 있다.^19)20)21)40) 
   본 연구에서는 숫자 따라하기 검사에서 정방향, 역방향 검사를 실시하여 PTSD 환자군과 대조군 사이에 현저한 차이를 발견하였고, 특히 환자군에서 즉각기억, 작업기억, 기억유지와 주의력의 저하를 확인하였다. 외국의 연구에서는 정방향 숫자 따라하기 검사에서 최대 기억 자리수가 4이하 이면 장애가 시사되고,⁴¹⁾ 국내의 표준화 연구에서는 5자리 숫자에서 완수가 되지 않으면 장애가 시사되는 수준으로 판단할 수 있다는 결과⁴¹⁾가 나왔는데, 본 연구에서도 환자군에서 5자리 숫자에서 완수가 되지 않아 표준화 연구와 유사한 수준의 기능 저하가 확인 되었고, 역방향 검사에서는 더욱 두드러졌다(표 2). 역방향 성적은 다른 기억력 검사의 항목들과 높은 상관관계를 보여 즉각기억이나 기억 유지의 중요한 지표임이 알려져 있는데,⁴¹⁾ 일반적으로 최대 기억 자리수가 3이면 학력에 따라 장애가 시사되거나 장애가 존재하는 수준, 2이면 명확한 장애로 평가되는데,⁴¹⁾ 본 연구에서도 환자군은 최대 기억 자리수가 3으로 나타나 장애가 시사되는 수준으로 확인 되었다(표 2). 다만, 이 항목은 기본적으로 학력의 영향을 받는 것으로 알려져 있어⁴²⁾ 이 점을 좀 더 고려해야 하고, 특히 주의력 검사에 비해 기본적으로 기억력 검사는 상대적으로 학력, 연령의 영향을 더 받는 것으로 알려져 있어⁴¹⁾ 정밀한 표준화 작업이 필요하리라고 본다. 요약하여 정리하면, 숫자 따라하기 검사는 기본적인 각성상태를 파악할 수 있으며,⁴³⁾ 특히 정방향 숫자 따라하기 검사는 즉각기억과, 역방향 숫자 따라하기 검사는 즉각기억, 작업기억, 기억유지, 주의력과 연관된다고 볼 수 있다.^{19)20)21)40)44)45)46)} 또 전두엽은 언어성 단기기억력과 주의력에 중요한 역할을 담당하므로, 이 검사의 의미 있게 낮은 점수는 전두엽과의 연관을 고려해 볼 수 있겠다.⁴⁷⁾ 조금 더 구체적으로 살펴보면, 전전두엽 기능 부전은 작업기억 장애에 기여하며, 이는 계속해서 새로운 정보가 축적되고 문제를 해결하는데 있어 한 개체의 반응 양상을 안내하는 역할을 하는 작업 대기중인 기억 저장소에 결함이 생긴다는 것을 의미하는 것으로 볼 수 있다.⁴⁸⁾ 
   다른 연구 결과들을 살펴보면, Bremner 등^49)50)51)은 베트남 참전 PTSD군에서 단기기억의 저하를 발견하였고, Jenkins 등⁵²⁾은 물질남용이 없는 강간 희생자들의 연구에서 기억 장애가 주의력 장애에 이차적으로 나타날 수 있다고 하여, 기억 저하가 PTSD와 연관될 수 있다는 이론을 뒷받침 하였다. Diamond 등⁵³⁾은 스트레스는 해마에 의해 매개되는 새로운 학습과 기억 기능에 영향을 주고, 익숙하지 않은 환경에서 스트레스에의 노출은 해마 기능 이상을 시사하는 작업기억의 결손에 이르게 한다고 하였다. 이상의 결과들^{49)50)51)52)53)}은 본 연구의 결과와 일치하였으나, Yehuda 등⁵⁴⁾은 베트남 참전 PTSD 환자군에서 초기 주의력, 즉각기억, 축적된 학습 등에서는 정상 소견을 보였고, 기억의 저장에 있어서의 유의한 저하만을 보고하여 본 연구 결과와 차이가 있었다. 또한 Wolfe 등⁵⁵⁾은 PTSD에서의 기억력 측정에 있어서 다양한 결과들을 제시하며, 관찰된 기억의 변화가 질환에 특이적인지를 파악해야 하고, 적절한 대조군 설정과 가족 유전학이나 선천적 취약성에서 나타나는 초기 발달 이상, 학습장애 같은 다른 공존질환의 개입여부의 파악이 중요하다고 하였다. 
   시상 내배핵(dorsal medial nucleus of thalamus)과 전두엽은 기억 정보의 회상에 중요한 역할을 하고, 시상 내배핵과 편도, 해마는 기억의 통제 부위로서 피질의 여러 부위에 퍼져 있는 반향신경회로(reverberation neural circuit)의 형성과 유지 혹은 억제를 결정하는 것으로 알려져 있다.⁵⁶⁾ Freedman 등⁵⁷⁾은 작업기억은 하전두엽 철면(inferior frontal convexity)에 의해 매개된다고 확정하였다. 
   뇌 영상 연구들과 관련지어 살펴보면, Bremner 등⁵⁸⁾은 성 학대의 기억과 중립적 기억의 자극 동안의 PET 연구에서, 성 학대 기억이 환자군에서 유의하게 전전전두피질(anterior prefrontal cortex), 후대상회(posterior cingulate gyrus), 운동피질(motor cortex)에서 혈류를 증가시킴을 발견하였다. 여러 PTSD의 기억력에 관한 논문들^56)57)58)을 종합하면, PTSD에서의 단기기억과 작업기억력 저하와 연관성을 보고한 뇌 영역은 전전두엽, 해마를 중심으로 하는 변연계(limbic system), 시상, 측두엽(temporal lobe) 순으로 빈도가 많았고, 본 연구에서도 이 영역들 특히 전전두엽, 해마와의 연관을 고려할 수 있는 기억력의 저하가 확인되었다. 
   주의력은 뇌의 전체적인 정보처리 과정을 가능하게 하는 가장 기본적이고 중요한 요소이며 첫 단계라고 할 수 있다. 정보를 순차적으로 정리하고, 계획하고 조절하여 주어진 문제를 풀어가는 기능을 실행기능이라고 하는데, 일부 학자들은 이러한 실행과정 자체를 주의력의 범주에 포함시키기도 할 만큼⁸⁾ 주의력은 실행기능의 수행에도 가장 중요한 요소이기 때문에 대부분의 신경인지기능 평가 도구들이 부분적으로는 주의력 상태를 반영한다고 할 수 있다. 또한 PTSD 환자에서의 기억력의 장애도 주의력의 장애에 의한 이차적인 장애로 설명하기도 한다.⁸⁾ 따라서 이러한 신경인지기능을 직접적으로 신경 해부학적인 병변과 연결하는 것은 매우 어려운 문제이다. 기저핵(basal ganglia)과 대뇌피질의 병변과 함께 생화학적인 변화가 주의력 장애의 설명에 관여해 오기도 하였고,⁵⁹⁾ 피질 전두-측두 영역(cortical frontotemporal zones)과 간뇌망상체계(diencephalic reticular systems) 사이 연결의 붕괴가 주의력의 붕괴로 이어질 수 있다고도 하였다.⁶⁰⁾⁶¹⁾ 또 주의력의 다양한 모델³⁷⁾은 전두엽, 전전두엽, 두정엽(parietal lobe) 등의 피질영역과 변연계, 망상활성체계, 기저핵 등의 피질하 영역이 기저핵, 시상, 전두엽 사이의 상행, 하행경로(ascending, descending pathway)와 함께 상호 작용하여 복잡한 기능체계를 형성하는 것으로 제시되기도 한다. 
   본 연구는 주의력을 알아보는 시각 연속수행력 검사를 실시하였고, 정반응수, 누락 오류수, 오경보 반응수 모두에서 PTSD군과 대조군 사이의 현저한 차이를 나타내었다. 정반응수가 125개 이하이면 주의력 저하를 시사한다는 보고⁶²⁾를 참고하였는데, 본 연구에서의 결과도 대조군은 정상범위, 환자군은 주의력 저하 범위에 해당하였다(표 2). 이는 PTSD군에서의 지속주의력과 경계력의 저하를 의미하는 것이다. 누락 오류수도 환자군은 대조군에 비해 현저한 저하를 보였는데, 이 또한 지속주의력, 경계력의 저하를 의미한다.⁶³⁾ 경계력은 전두엽, 시상하부, 망상활성체계의 손상에 의해 주로 영향을 받으며,³⁷⁾ 특히 시각 경계력은 상두정엽(superior parietal lobe), 시상, 전대상회(anterior cingulate gyrus), 기저핵, 우전두엽(right frontal lobe) 등이 관여한다.⁶⁴⁾ 오경보 반응수는 충동성, 기억 장애, 주의력 저하 등 여러 인지기능의 복합적인 반응으로 알려져 있는데,⁶³⁾ 대조군에 비해 환자군에서 현저한 저하를 보였고, 이는 단기기억력, 주의력의 저하와 충동성의 증가를 의미한다고 할 수 있다. 
   또 연속수행력 검사의 이상은 특히, 각성의 이상과 연관되며, 연속수행력 검사에서 보여지는 PTSD 진단군의 탈 억제적 수행은 PTSD와 관련된 각성의 손상 특히 과각성 상태와 연관된 뇌 기능 이상과의 연결이 가능하다.³⁷⁾ 이전의 많은 연구들^44)45)46)에서 주의력과 연관되는 영역으로 가장 두드러지게 나타나는 것은 전두엽, 시상, 변연계, 측두엽, 두정엽의 순서임을 고려하면 본 연구에서 확인된 인지기능 수행의 결과로 특정한 하나의 영역을 확정하기에는 무리일 수 있으나 전두엽, 전전두엽을 중심으로 하는 피질 영역과 해마를 중심으로 하는 변연계 그리고 이 영역들의 시상으로의 연결로 이루어지는 이른바 전두-피질하 회로가 중요한 의미를 가질 수 있음을 확인할 수 있었다. 
   그 밖의 다른 연구 결과들을 살펴보면, Vasterling, Brailey 등⁵⁹⁾의 걸프전 PTSD 연구는 환자군에서 지속주의력, 초기 새로운 정보획득 등에서의 상대적인 저하를 나타내었고, 이는 과각성과 전두-피질하 체계의 기능 이상의 역할을 강조하는 PTSD 모델에 부합된다고 하였다. Posner 등³⁹⁾은 PET 연구에서 전두엽과 우측 후두정엽이 경계력에 관여하고, 지속주의력은 전두엽 체계의 활성으로부터 측정이 가능하다고 하였으며, 정상인에서 연속수행력 검사 중에 전두엽의 대사증가가 있었다고 보고하였다. 뇌 자기공명영상을 이용한 연구⁶¹⁾에서 전전두엽, 해마와 연속수행력 검사의 연관을 발견하였고, 특히 전대상회, 배외전전두 피질(dorsolateral prefrontal cortex), 상측두회(superior temporal gyrus), 미상핵(caudate nucleus), 시상핵(thalamic nuclei)에서 활성증가가 현저하였고, 미상핵 활성의 출현이 가장 중요한 발견이라고 하였다. 
   손가락 두드리기 검사 결과 PTSD 환자군이 손가락 두드리기 횟수에서 대조군에 비해 유의한 저하를 보였다. 운동기능은 주의, 감각, 지각, 행동 등 정보처리의 모든 단계와 관련이 있으며 신경학적 통합체계와도 연관이 있다. 또한 주의력 검사, 단기기억력 검사, 지능과도 높은 상관관계가 보고되어²²⁾⁴³⁾ 손가락 두드리기 검사는 단순한 운동기능만의 평가가 아니라 전반적인 인지 수준과도 관련이 있다고 할 수 있다. 이에 기초하여, 본 연구에서 확인된 주의력, 기억력과 운동기능의 수행저하를 연관시켜 생각해 볼 수 있다. 주의력과 기억력이 주로 전두엽과 연관된다는 사실, 운동기능에 주로 관여하는 뇌 영역은 후전두엽(posterior frontal lobes)으로 알려져 있다는 것, 손가락 두드리기 검사도 여러 영역의 상호협조 아래 시행이 가능한 고위인지 기능의 측정이라는 사실 등²²⁾⁴³⁾을 고려하면, 이러한 운동기능의 저하가 주의력과 기억력 저하 상태에서의 부수적인 기능 저하인지, PTSD에서의 전두엽 연관성으로 인해 운동기능 자체가 저하되어 나타나는지 명확히 확정할 수는 없으나, PTSD에서의 전두엽 기능 저하로 인한 운동 기능의 저하는 충분히 유추해볼 수 있겠다. 
   고차적 인지 능력인 실행기능은 추상적 사고력, 추리력, 사고 창출력, 문제해결 능력들을 포함한 개념적 기능이다. 목표 지향적인 행동을 설정하고 계획을 세우며 그것을 효율적으로 실행하며 이러한 수행을 스스로 감독, 통제하고 개선해 나가는 것과 같은 복잡하고 집중력을 요하는 과제수행에 필수적이다. 실행기능은 전전두피질을 중심으로 뇌의 여러 부위와 상호작용하여 수행되는데, 결함을 가지는 환자는 새로운 업무에 대처하거나 새롭고 복잡한 정보를 처리해야 하는 실제 상황에서 어려움을 나타내고, 복잡한 행동을 수행할 때 계획을 세울 수 없거나 계획된 행동을 개시하고 확인할 수 없다. 실행기능을 측정하는 대표적인 검사들 가운데 하나가 WCST로서 원래 정상인을 대상으로 사고의 융통성과 추상적 논리를 측정하기 위해 개발되었다.³¹⁾ 
   본 연구에서는 환자군이 대조군에 비해 보속 오류, 비보속 오류, 완성된 범주수에서 대조군에 비해 유의한 수행저하를 보였다(표 2). 보속 오류는 새로운 정보가 주어졌음에도 불구하고 이전에 획득된 범주에 따라 계속적으로 같은 규칙만을 적용하며 오류적 반응을 지속하는 것으로, 이는 사고 전환의 실패, 사고의 심한 경직성 등과 관련된 인지기능의 심한 손상을 반영하는 지표가 된다. 즉, 보속 오류가 높은 것은, 인지적 전략이나 태도, 계획된 행동을 조정, 중단하는 실행기능에 결함이 있음을 반영한다. Penn 등⁶⁵⁾은 보속 오류가 비언어적 능력과 높은 상관을 가진다고 보고하였으며 작업 수행 기능을 예견하는 변인으로 중요하다고 하였다. 이러한 보속적 경향으로 인해 환자군은 새로운 업무나 새롭고 복잡한 정보에 대처해야 하는 실제적 상황에서 상당한 어려움을 경험할 것으로 유추된다. 보속적 요소는 배외측전전두엽 피질 기능과 연관될 수 있고, WCST가 이 부위에 특이적으로 민감한 검사로 알려져 있다는 것을 고려하면²³⁾ 본 연구의 검사 결과는 전전두엽과 연관된 PTSD에서의 인지적 과제 실행기능의 저하와 연결이 가능하였다. 비보속 오류가 높은 것은, 계속 부정확하게 다른 분류 원칙을 사용하여 반응하거나 어떤 분류 원칙에도 부합되지 않는 독특한 반응을 더 많이 보였음을 반영한다. 이는 개념형성이 실패하였을 때 나타나는데, 추상적 개념, 범주나 분류를 형성할 수 없음을 뜻하는 것으로 연상이 이완되고 인지적 조직력이 약화된 경우에 보이는 양상이다. 따라서 간단한 행동을 요하는 과제나 사회적 과제에 주의를 집중하지 못하고 내외적 자극에 쉽게 주의가 분산되는 경향이 높다. 완성된 범주수가 낮은 것은, 실행기능인 가설적 연역추론 능력과 문제해결 능력 전략을 세우는 능력과 같은 상위 인지구조에 결함을 지니고 있음을 시사해 준다. 카드를 분류하는데 효율적이지 못하고 어떤 분류 원칙을 추론해내는 과정에 장애가 있음을 반영해 주는 것이다. 따라서 WCST에서 발견된 결과는 전전두엽 기능 이상으로 인한 고위 인지기능 저하와 연결이 가능하였다. 
   본 연구에서는 PTSD의 증상 강도의 측정에 IES-R을 사용하였는데, IES의 판별력에 대한 검증에서 PTSD와 비PTSD를 구별하는데 효과적임이 밝혀졌으며,³⁶⁾ IES가 PTSD 진단 분류상의 증상들을 다 포괄하지는 못하지만 상당히 높은 변별 타당도를 지니고 있어, 외상 후 느끼는 주관적인 고통을 측정할 수 있는 신뢰도와 타당도가 높은 도구라고 알려져 있다.³⁶⁾ 
   Dalia 등³⁹⁾은 PTSD 증상이 주의력, 즉각기억력 등과 유의하게 연관된다고 하였고, Gilbertson 등⁶⁶⁾은 베트남 참전 PTSD군의 WCST 연구에서 완성된 범주수와 보속 오류가 PTSD 강도와 높은 연관을 가진다고 하였다. 또한, Bremner⁶⁷⁾는 베트남 참전과 신체적, 성적 학대 과거력을 가지는 PTSD 환자에서 즉각기억의 저하와 외상 강도 사이의 상관관계를 발견하였으며, Sutker 등⁶⁸⁾⁶⁹⁾은 전쟁 포로를 대상으로 한 연구에서 PTSD 증상 강도는 주의력, 실행기능 감소와 연관된다고 하였다. 그리고, Dinesh 등⁷⁰⁾은 PTSD 증상이 잘 조절되어온 기존의 PTSD 환자에서 인지기능의 저하가 동반되면서 나타나는 PTSD 증상의 변화는 인지기능 저하와 상관관계가 있음을 보고하였다. 그러나 Stein 등¹⁴⁾은 친숙한 동료로부터의 폭행으로 인한 여성 PTSD의 연구에서 PTSD 강도와 인지기능 사이에 뚜렷한 연관을 밝히지 못하였다. 대체로, 이제까지의 연구들에서는 증상 강도와 인지기능 간에 상관관계가 있는 것으로 나타났으며, 본 연구도 이에 부합되는 결과를 보였다.
   본 연구의 제한점으로는 첫째, 대상군의 수가 적었고, 둘째, 유병기간의 개인적 차이와 이에 영향을 줄 수 있는 개인의 스트레스의 영향, 장해 보상과 소송 같은 사회적 영향 등을 현실적으로는 철저히 통제하지 못한 점이다. 환자가 처한 상황에 따라 어느 시기에 검사가 시행되었는지가 결과에 영향을 주었을 것이고, 본 연구에서 대조군과 환자군의 현저한 검사 결과차이의 한 요인이 되었을 것으로 생각된다. 셋째, 전산화 신경인지기능 검사의 각 항목에 대한 신뢰도와 타당도 보완을 위한 다른 신경인지기능 검사의 실시와 교차 연구들이 진행되지 못한 한계가 있었다. 향후 연구에서는, 동일 스트레스 노출 집단에서 PTSD와 PTSD가 아닌 피검자를 대상으로 하는 연구가 필요할