Korean Journal of Biological Psychiatry

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서     론

   화상은 최근 병태생리에 대한 이해와 치료법이 발달되면서 화상관련 사망율은 현격히 낮아지고 있으나 장기간의 치료과정과 다양한 합병증 및 휴유증이 있는 매우 고통스러운 질환 중 하나이다. 
   화상 환자의 심리학적인 측면에 대하여는 1943년 Cobb와 Linndemann¹⁾이 화상 후 여러 정신증상들을 보고한 이래 많은 연구가 진행되었다. Andreasen과 Norris²⁾는 많은 화상 생존자가 일시적인 공포증과 외상성 신경증 등을 나타낸다고 하였고, Patterson 등³⁾은 입원한 화상 환자 중 29% 정도가 외상후 스트레스 장애(Posttraumatic Stress Disorder；이하 PTSD) 진단 기준에 해당된다고 보고했다. 그 외 화상 환자에서 PTSD 증상의 높은 유병율을 지적하고 있다.⁴⁾
   화상 후 PTSD 유병율의 다양한 위험인자가 보고되었는데,⁵⁾ 1) 이전에 화상정동장애를 가졌던 환자, 2) 화상 치료당시 섬망을 경험했던 환자, 3) 치료당시 고통스러운 통증을 심하게 호소하는 환자, 4) 지지체계의 부재 등이다. 
   Bryant⁶⁾는 화상 후 PTSD 주요 예측인자로서 흉터에 대한 걱정과 회피적인 성향이라 보고하였다.⁷⁾⁸⁾
   특히 다양한 성격 특성이 PTSD 주요 예측인자로 밝혀졌다. 예를들면 PTSD로 진단된 전쟁참전 군인은 Eysenck 성격 척도(Eysenck Personality Inventory)상 높은 신경증 점수와 낮은 외향성 점수가 나타났으며,⁹⁾ NEO 성격 척도(NEO Personality Inventory) 상에서는 높은 신경증(특히 우울증과 적대감), 낮은 호감성 및 외향성을 나타냈다.¹⁰⁾ 화상 후 PTSD 환자를 대상으로 한 연구에서는 높은 신경성 점수와 낮은 외향성 점수가 보고되었다.¹¹⁾ 국내의 경우 PTSD 환자의 미네소타 다면적 인성검사(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, 이하 MMPI) 프로파일,¹²⁾ PTSD 군과 기질성 장애군의 MMPI 비교 연구가 있었다.¹³⁾
   최근 정신과 영역에서 활발히 적용되고 있는 성격 척도로 기질성격검사(Temperament and Character Inventory, 이하 TCI)가 있다.¹⁴⁾ 이 척도는 4개의 기질 차원과 3개의 성격차원이 포함된다. 기질 차원에는 새로운 것을 추구하는 경향(Novelty Seeking, 이하 NS), 위험회피성 경향(Harm Avoidance, 이하 HA), 보상의존적 경향(Reward Dependence, 이하 RD), 완고한 경향(Persistence, 이하 PS)이 포함되며 이들은 독립적으로 유전 되며 생애 초기부터 나타나고 문화나 사회적 학습의 영향을 받지 않는 것으로 알려졌다. 반면에 다양한 심리 사회적 경험에 의해 형성되는 성격 차원에는 자기 중심성(Self-Directedness, 이하 SD), 협조성(Cooperativeness, 이하 CO), 자기초월성(Self-Transcendence, 이하 ST)이 포함된다. PTSD로 진단된 베트남 참전 용사를 대상으로한 TCI연구에서 이들은 높은 HA, 높은 NS, 낮은 RD점수를 나타냈다.¹⁵⁾
   그러나 PTSD로 진단된 화상환자에 대한 기질 및 성격차원들의 연관성에 대한 연구는 국내에서 아직 보고된바 없다. 이에 본 연구자는 화상후 PTSD로 진단된 환자의 기질 및 성격 특성을 밝히고자 본 연구를 수행하였다. 

연구 대상 및 방법

1. 연구대상 
   2004년 7월부터 2005년 4월까지 한림대학교 부속 한강성심병원 화상센터에 입원하여 정신과로 자문 의뢰된 환자를 대상으로 하였다. 섬망 상태, 정신박약 혹은 치매환자, 정신과적 병력이 있는 환자 등은 제외하였다. 연구 참여에 동의한 환자는 총 91명(남자 75명, 여자 16명)이었다. 이들 중 44명의 환자는 설문지를 불완전하게 작성하거나 직접적인 진단면접을 거절하여 제외하였고 47명을 최종 분석대상자로 하였다. 직장 정기 건강진단을 위하여 내원 한 환자 중 53명(평균 연령 41.98±6.86)을 정상 대조군으로 하였다. 

2. 연구방법
   PTSD 진단은 정신과 전문의에 의해 "임상가를 위한 외상후 스트레스 장애 척도(Clinician Administered PTSD scale：이하 CAPS)"¹⁶⁾를 이용하여 구조화된 면담기법을 사용하였다. 사회인구학적 특성으로 연구대상의 연령, 성별, 교육정도, 직업, 결혼상태, 종교 등을 알아보고 화상의 특성으로 화상의 종류, 화상 입은 날짜, 치료기간, 얼굴화상 유무, 흡입화상 유무 등을 조사하였다. 임상적 특성으로 범위와 깊이 등은 직접 차트 확인을 통해 평가하였다. Beck 우울검사(Beck Depression Invenory：이하 BDI),¹⁷⁾ Spielberger의 상태 특성 불안검사(Strait Trait Anxiety Inventory：이하 STAI),¹⁸⁾ TCI 등을 시행하였다.
   CAPS을 이용한 진단적 면접 조사 결과로 정신진단통계 편람 제 4 편(Diagnostics and Statistical Manual for Mental Disorders, forth edition, 이하 DSM-Ⅳ)¹⁹⁾의 PTSD 기준을 충족시키는 24명을 화상 후 PTSD군으로, 그외 23명을 화상 후 비 PTSD군으로 나누었다.

3. 측정도구 

1) CAPS(Clinician administered PTSD scale)
   CAPS는 PTSD와 관련된 17개의 증상과 8개의 관련 특성을 평가하기 위해 구성된 임상면접으로 Blake 등²⁰⁾에 의해 개발되었으며 Weathers 등²¹⁾에 의해 베트남 참전 집단의 PTSD진단에 적용하여 좋은 신뢰도와 타당도를 얻은 도구이다. 국내에서도 이병용 등¹⁶⁾에 의해 표준화 되었다. CAPS의 기준 A에서는 외상 사고의 경험을 구체적으로 기술하고, 기준 B에서는 외상 사고의 지속적인 재경험시 그 빈도와 강도 및 그 특징, 기준 C에서는 외상과 연관되는 자극을 지속적으로 회피하려 하거나 전에 없었던 반응마비 증세가 있을 때 그 빈도 및 강도, 기준 D에서는 증가된 각성 반응의 존재 시 그 빈도 및 강도에 대한 내용을 평가하는 질문으로 구성되어 있으며, 문항의 수는 각각 4항, 7항, 6항목씩이다. 그리고 각 증상 마다 빈도에서 가장 심한 경우(4점)까지 5단계로 나누어 빈도와 강도의 합이 4점이상인 항목이 DSM-Ⅳ기준에 필요한 수만큼 충족될 때 PTSD로 진단 한다.

2) TCI(Temperament and character inventory) 
   TCI는 자가 보고형식의 설문지로 Cloninger 등²²⁾이 제작하였고 국내에서도 표준화 작업이 시행되었다.²³⁾ TCI는 4가지 기질차원과 성격차원으로 구성되어 있다. TCI는 모두 240문항으로 되어있으며 '예-아니오'의 선택형 질문에 답변하도록 되어 있다.

3) BDI(Beck depression inventory)
   BDI는 Beck¹⁷⁾이 개발하였고, 우리나라에서는 한홍무 등²⁴⁾에 의해 신뢰도와 타당도가 검증되었다. 우울증상 태도에 따라 21개 문항으로 구성된 자기 보고형 척도이다. 이것은 각 문항 마다 증상의 정도에 따라 가벼운 정도(0)에서 심한 상태로(3)로 분류되는 4점 척도로 구성되어 있으며 최고 점은 63점, 최하점은 0점이다. 

4) STAI(Strait trait anxiety inventory)
   STAI는 불안을 측정하기 위한 도구로 Spielberger 등¹⁸⁾이 개발하였고 한덕웅 등²⁵⁾이 번안하여 한국인에 맞게 표준화 하였다. STAI는 총 40문항으로 상태불안을 측정하는 20문항(STAI-I), 특성 불안을 측정하기 위한 20문항(STAI-II)로 구성되어 있다. STAI는 각 항목별로 전혀 해당이 없는 경우(1) 매우 해당이 되는 경우(4)의 4점 척도로 되어있다. 

4. 통계 분석 
   PTSD군과 비 PTSD군과의 사회 인구학적 특성 및 화상특성을 비교하기 위하여 성별, 결혼상태, 직업, 종교, 화상종류, 화상의 범위와 깊이, 치료기간, 흡입화상 유무, 얼굴화상 유무 등은 chi-square test를 시행하였으며, TCI 및 BDI, STAI는 AVOVA와 t-test를 이용하여 분석하였다. 사후 검정은 Duncan's post hoc test를 시행하였다. SPSS windows version 11.0을 이용하였고 통계적 유의성은 p<0.05로 하였다.

결     과

1. 사회인구학적 특성 
   환자들의 연령은 23세에서 67세 사이였으며, 평균연령은 42.02±10.32세였다. 최종 분석 대상자 47명 중 CAPS를 이용한 면접 조사결과 PTSD군은 24명, 비 PTSD군은 23명이었다. PTSD군과 비 PTSD군사이의 나이, 성별, 교육정도, 결혼상태, 종교에서 두 군간의 유의한 차이는 보이지 않았다(표 1). 평균연령은 PTSD군이 41.58±9.74세, 비 PTSD군이 41.58±11.09세였다(표 4).

2. 화상의 특성 
   PTSD군과 비 PTSD군 사이의 화상의 종류, 화상의 범위, 치료기간, 흡입화상 유무, 얼굴화상 유무 등에서 두 군사이의 유의한 차이는 보이지 않았다(표 2).

3. BDI, STAI-I, II 비교
   BDI 점수는 PTSD군에서 28.75±4.12으로 비 PTSD군의 14.30±11.97보다 유의하게 높았고(p<0.000), STAI-Ⅰ과 STAI-Ⅱ는 PTSD군에서 각각 63.17±7.68, 57.08±7.58로 비 PTSD군의 44.91±15.98, 41.00±11.54보다 유의하게 높았다(p=0.046)(p<0.000)(표 3).

4. 연구 대상군 TCI 
   PTSD군, 비 PTSD군, 정상대조군의 세군 간 기질 및 성격 척도 점수를(표 4)에 기술하였다. NS는 PTSD군 24.04±5.23, 비 PTSD군 18.48±5.46, 정상대조군 3.69±5.15로 PTSD군이 다른 두군보다 유의 하게 높은 점수를 보였다(p<0.000). HA는 PTSD군 23.50±5.62, 비 PTSD군 16.52±6.72, 정상 대조군 17.78±5.92로 PTSD군이 다른 두군 보다 유의 하게 높은 점수를 보였다(p<0.000).
   RD는 PTSD군 12.96±4.32, 비 PTSD군 15.00±3.30, 정상대조군 14.82±3.09로 세 군간에 통계적으로 유의하지는 않았지만, PTSD군이 다른 두 군보다 낮은 점수를 나타내었다(p=0.065). 그 외 척도에서는 세 군간의 유의한 차이를 나타내지 않았다. 

고     찰

   화상은 신체적, 정신적으로 인간을 황폐하게 만드는 재해들 중의 하나로서 많은 환자들에서 상흔(傷痕)이 영구히 남게 되고 구축(構築)이 고정되며 때로는 신체의 일부를 잃게 되기도 한다. 이때 나타나는 적응 문제로 지나친 의존 욕구, 주체성과 자율성의 위협, 분노와 적개심 처리문제, 지속되는 동통, 무력감 등이 있을 수 있으며 이를 적절히 해결하지 못했을 때 심한 우울증, 퇴행, 폭력적이거나 다루기 힘든 행동 등이 나타난다고 한다.²⁶⁾
   화상환자의 치료 시 일차적인 문제는 손상 정도와 관계되며 그것들은 생존의 위협, 신체손상이나 추형에 대한 우려, 동통, 육체적 불편감 등이다. 이러한 일차적인 문제 외에 부가적으로 사고 발생 그 자체에 대한 격한 감정 반응, 가족이나 친지와의 격리, 미래의 인생에 미칠 영향, 부적절감, 성(sex)문제, 주위의 냉대에 대한 우려, 적개심 등의 이차적인 문제를 갖는다.²⁷⁾ 또한 2~3개월의 장기 입원 후 퇴원한 환자는 자기상의 변화, 주체성의 위기라는 문제에 부딪치게 된다.²⁸⁾ 즉 화상 환자는 다른 외상과 다른 고유의 심리반응과 경과를 거치게 되며, 여기에 PTSD 증상 병발 시 더욱 심각한 고통을 받게 되는 것이다. 따라서 PTSD 예측인자에 대한 연구가 필요하며, 본 연구에서는 성격특성에 초점을 맞추었다.
   본 연구의 결과 화상 후 PTSD군은 화상 후 비 PTSD군과 정상대조군에 비해 NS점수와 HA점수가 유의하게 높았다. 이는 베트남 참전군인 중 PTSD를 보이는 환자를 대상으로 한 연구 결과와 일치하는 소견이다.¹⁵⁾ RD점수는 화상 후 PTSD군이 다른 두 군보다 다소 낮은 경계역의 유의 수준을 나타냈다(p=0.065). 이러한 결과를 Cloninger²⁹⁾가 제시한 성격 유형에 적용하면 화상 후 PTSD군 환자들은 신경증적이고 쉽게 괴로워하며 염세적으로 갈등과 우유부단한 성격 성향을 가진다고 추론할 수 있다.¹⁵⁾
   본 연구에서 화상 후 PTSD군과 화상 후 비 PTSD군 간에 화상의 종류, 화상의 범위, 치료기간, 흡입화상 유무, 얼굴화상 유무 등에서 유의한 차이는 보이지 않았다. 이러한 결과는 기존의 화상의 PTSD연구와 일치한다.⁶⁾ 반면에 다른 연구에서는 화상의 범위와 입원 일, 성별 등이 PTSD와 연관성이 있음을 보고하고 있어 본 연구와는 상반되는 결과를 나타냈다.³⁾
   본 연구에서 BDI, STAI점수는 화상 후 PTSD군에서 화상 후 비 PTSD군보다 유의한 차이를 보였다. 외상후 스트레스 장애와 우울증상과의 연관성에 관한 이전의 연구에서도 우울증이 PTSD 발병에 있어서의 예측인자라고 보고가 있었다.³⁰⁾ 또 PTSD와 불안증상과의 연관성에 관한 이전 연구에서는 PTSD 증상을 갖는 모든 환자는 우울, 불안 증상을 경험 한다고 보고된 바 있다.³¹⁾
   본 연구의 제한점으로서는 화상 후 PTSD는 만성적인 경과를 나타낼 수 있으며 1년 이후에도 발병할 수 있다는 것이다. 즉 본 연구에서 화상 후 비 PTSD군이라도 추후에 PTSD로 진단될 수 있다는 것이다. 본 연구에서는 급성기 화상치료 병동 환자를 대상으로 하였기 때문에 화상 후 PTSD에 대한 기질 및 성격평가는 1년 이상의 장기간의 추적 관찰을 통한 연구가 필요하다. 또한 조사대상자 중 상당수가 연구에 참여하지 못하였다는 것이다. 향후 1년 이상의 장기간의 추적관찰을 통한 연구가 필요할 것으로 사료된다.