Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：이소희, 100-799 서울 중구 을지로 6가 18-79
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서     론

   Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders Fourth edition Text Revision(이하 DSM-IV-TR)에 의하면 화병은 '분노의 억제로 발생하는 병으로 분노 증후군(anger syndrome)으로 불리며, 증상은 불면, 피로, 공황, 임박한 죽음에 대한 두려움, 우울한 정동, 소화불량, 식욕부진, 호흡곤란, 빈맥, 전신 동통 및 상복부에 덩어리가 있는 듯한 느낌 등이 있다.'라고 정의 되어 있다. 지금까지 화병의 연구를 보면 일반 인구의 4.2%에서 발견되며¹⁾ 중년 이후의 여성에 많으며 사회적 수준이 낮은 계층에 많다고 보고 되고 있다.²⁾ 화병에 대해서는 다년간 임상적 연구가 진행되었고, DSM-IV-TR에 한국의 문화 관련증후군으로 소개가 되어 있기는 하지만, 화병의 개념이나 진단방법 그리고 타 질환과의 비교 연구는 부족한 실정이다.³⁾
   그에 비해 주요 우울증에 대한 연구는 동서양을 통해 많이 행해지고 있으며 질환에 대한 많은 부분들이 점차 밝혀져 가고 있는 실정이다. 주요 우울증은 DSM-IV-TR에 의하면 혼재성, 또는 경조증 삽화의 과거력이 없는, 한 번 이상의 주요 우울증 삽화가 특징적이다. 주요 우울증 삽화는 적어도 2주 동안의 우울 기분 또는 거의 모든 활동에 있어서 흥미나 즐거움의 상실이며 또한 개인은 식욕, 체중, 수면, 정신 운동 활동에 있어서의 변화；감소된 에너지, 무가치감, 죄책감；생각하고, 집중하고, 결정 내리기 어려움；반복되는 죽음에 대한 생각 또는 자살 생각 또는 자살 계획 및 시도 가운데 최소한 4개의 부가적 증상을 경험하는 것으로 정의된다. 주요 우울증의 시작은 일생 동안 다양한 시기에 발생하는데 20대 후반부터 시작하지만 첫 에피소드는 대개 40대 이후에 생기고⁴⁾ 유병율이 북미와 서유럽에서는 일반인구의 2~6%로 추정되고 있으며 아시아는 일반인구의 0.9~3.4%로 추정되며 최근 우리나라에서는 일반 인구의 3.6%로 보고 되고 있다.⁵⁾
   화병과 주요 우울증은 임상적 측면에서 볼 때 공통점이 많으나 차이점도 관찰되고 있다. 특히 인지 기능에 대한 면에서 주요 우울증에서 상당한 인지기능의 손상이 관찰 된다⁶⁾고 알려져 있는데 비해 화병에 대한 연구에서는 대조군에 비해 기억력이 좋지 않다⁷⁾고 주관적으로 호소한다고 조사되었으나 객관적인 검사를 통해 증명한 논문은 없는 상태이다.
   이 연구는 객관적 도구를 사용하여 주요 우울증과 화병간에 임상 증상 및 신경인지기능을 비교하고자 연구를 시행하였다.

연구대상 및 방법

1. 연구대상
   본 연구의 대상은 2004년 5월부터 동년 12월까지 국립의료원 신경정신과 외래 및 입원 환자 중에서 2인의 정신과 의사에 의해 주요 우울증으로 진단된 환자 34명, 화병 환자 34명, 대조군 34명으로 총 102명이다.

1) 진단 준거
   (1) 주요 우울증의 진단 기준은 DSM-IV-TR의 진단 준거를 사용하였다.
   (2) 화병의 진단 준거로는 다음과 같은 기준을 따랐다.³⁾
   ① 심한 정도로 가슴이 답답하고 열감을 경험하며 신체적 증상(가슴이 두근거리거나 뜀/입이나 목이 자주 마름/두통/불면증)이 한 가지 이상 있었음.
   ② 억울하고 분한 감정을 자주 느꼈으며 다음의 심리적 증상(뚜렷한 이유 없이 화가 나거나 분노가 치밈/두렵거나 깜짝깜짝 놀람/자신이 초라하게 느껴짐/삶이 허무하게 느껴짐)이 한 가지 이상 있었음.
   ③ 위의 증상이 뚜렷한 스트레스 사건과 관련되어 일어났다고 보고함.
   ④ 이로 인해 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 초래함.
   ⑤ 다음 2가지 중에 한 가지를 충족시킴.
   첫째 증상이 일반적인 의학적 상태나 물질의 직접적인 효과에 의해서 잘 설명되지 않음.
   둘째 신체적인 호소나 이로 인한 사회적, 직업적 장애가 예상되는 정도보다 휠씬 심해야 함.
   ⑥ 장애의 기간이 최소한 6개월 이상 지속됨.
   (3) 대조군은 정신과 치료 경험이 없는 일반인을 대상으로 정신과 의사가 면담과 가족 병력 청취를 통하여 DSM-IV-TR의 주요우울증과 화병 진단기준에 부합되지 않는 대상으로 하였다.
   (4) 주요우울증군, 화병군, 대조군에서 정신지체, 치매, 물질 사용장애, 뇌 손상, 간질, 뇌졸중 및 기타 발달장애 들이 동반된 환자는 배제하였고 화병군에서 주요우울증이 동반된 환자는 화병군에서 배제 하였다.

2. 연구도구

1) 인지기능평가 도구
   신경인지기능을 평가하기 위하여 맥스메디카와 서울대에서 개발한 Seoul Computerized Neurocognitive Test (이하 SCNT, 버전 2.0)기기를 사용하였다. 이 검사는 컴퓨터를 이용한 평가도구로 주의력, 기억력, 고위인지기능에 대하여 평가할 수 있게 되어 있으며 표준화 과정 및 요인분석 등을 통하여 인지기능을 비교적 잘 평가할 수 있다고 했다.⁸⁾ 평가한 영역은 기억력, 주의 집중력, 고위 인지기능 등 총 4개의 항목이었다. 모든 검사는 평균 1시간 30분 정도가 소요되었다.

(1) 기억력
   숫자 따라 하기 검사(Digit span)로 정 방향 검사는 세 자리 숫자에서 8자리 숫자까지 각각 3세트, 역방향 검사는 두 자리에서 7자리 숫자까지 각각 3세트로 구성된 검사이다.

(2) 주의력
   시각적 주의력을 측정하기 위해 시각지속 검사(Visual continuous performance test)와 시운동협응능력을 측정하기 위해 선로 잇기 검사(Trail making-A,B test)가 있는데 시각 지속 검사는 컴퓨터 화면에 0부터 9까지 숫자가 일정 시간 동안 일정간격으로 하나씩 제시되도록 하고, 표적자극인 '3'이 제시될 때만 가능한 빨리 반응 반응단추를 누르게 하여 정반응, 누락오류(omission error), 오경보반응(commission error), 반응시간(reaction time)을 측정하도록 프로그래밍 되어 있는 검사이고 선로 잇기 검사는 가능한 한 빨리 1부터 25까지(기호 잇기 검사 A) 순서대로 표시하고, 이후 1-가-2-나---13의 순서로 이루어진 기호 잇기 검사 B를 수행하도록 한 후, 반응시간과 오반응 수(순서가 틀린 횟수)를 측정하는 검사이다.

(3) 고위 인지 기능
   판단 능력, 자극을 개념화하거나 범주화하는 능력을 알아보기 위해 카드분류검사(Wisconsin card sorting test)을 시행했는데 이 검사는 Berg⁹⁾와 Milner¹⁰⁾가 사용한 색, 수, 도형을 그대로 이용하였으며, 자극카드(분류기준카드)도 기존 검사에서 사용되는 카드(빨간색 삼각형 하나, 초록색 별 둘, 노란색 십자가 셋, 청색 원 넷)를 그대로 이용하였다. 분류할 카드(반응카드)는 Milner¹⁰⁾ 방법대로 128개를 사용하였으며, 분류할 기준도 기존의 검사에서와 같이 색-형태-숫자-색-형태-숫자의 6개로 하였다. 구체적인 검사 수행 방법과 채점기준은 Milner¹⁰⁾와 Heaton 등¹¹⁾의 방법을 따랐다.

2) 심리 평가 척도
   우울을 평가하기 위해 한국어판 Beck Depression Inventory(이하 BDI)¹²⁾을 시행하였다. 정신과적 증상은 Korean Manual of Symptom Checkist -90-Revision(이하 SCL-90-R)¹³⁾을 사용하여 측정하였다. SCL-90-R은 Somatization, Obsessive-Compulsive, Interpersonal Sensitivity, Depression, Anxiety, Hostility, Phobic Anxiety, Paranoid Ideation, Psychoticism을 포함한 9개의 소 항목으로 구성된 자기보고식 도구이다.

3. 자료처리
   통계적인 분석은 SPSS 11.0(statistical package for social science 11.0)를 사용하였다. 성별, 종교, 결혼 상태, 사회경제적 상태, 직업 등과 같은 유목변인들의 경우에는 세 집단간에 차이가 있는지를 알아보기 위해 Chi-Square Tests를 실시 하였고, 그 외 나이, 학력, 우울을 평가하기 위한 검사 BDI, 정신과적 증상을 측정하기 위한 SCL-90-R, 신경인지 기능을 측정하기 위한 S-CNT(Digit span, Visual continuous performance test, Trail making-A,B test, Wisconsin card sorting test)등의 반응에서 차이를 알아보기 위해서 일원 변량분석과 Scheffe 사후 검증을 사용하였다.

결     과

1. 사회인구학적 특성의 비교
   나이와 교육기간에 대한 세 군간의 비교에서 통계상 유의한 차이가 관찰되지 않았다(표 1).
   BDI상 주요 우울증군, 화병군, 대조군 순으로 세 군간에 유의한 차이가 관찰되었다. SCL -90-R 검사상 Total SCL-90-R에서 대조군에 비해 주요우울증군과 화병군에서 유의한 차이가 관찰되었고 Depression Subscale에서는 화병군에 비해 주요우울증군에서 유의한 차이가 보였다(표 2).

2. Computerized neurocognitive function test의 결과

1) 기억력 검사
   숫자 따라 하기(Digit span) 정방향 검사에서 최대 반응 횟수는 대조군에 비해 주요우울증군, 화병군에서 유의하게 점수가 낮았고 역방향에서는 세 군에서 유의한 차이가 관찰되었다(표 3).

2) 주의력 검사
   시각 지속 검사(visual continuous performance test) 정반응, 누락오류, 오경보반응 검사에서 대조군에 비해 주요우울증군에서 유의하게 차이가 관찰되었고 반응시간은 화병군과 대조군에 비해 주요 우울증군에서 유의하게 반응시간이 길었다(표 4).
   선로 잇기 검사(Trail making) Type A에서 반응 시간은 대조군에 비해 주요우울증에서 유의하게 반응시간이 길었고 오류 횟수는 세군간에 차이가 관찰되지 않았다. Type B에서 반응 시간은 대조군에 비해 주요우울증에서 유의하게 반응시간이 길었고 오류 횟수는 대조군에 비해 주요우울증에서 점수가 유의하게 높았다(표 4).

3) 고위 인지 기능 검사
   카드분류검사(Wisconsin card sorting test)는 Categories completed 횟수에서만 주요우울증군, 화병군, 대조군 순으로 세 군간에서 유의한 차이가 관찰되었고 Perseverative error와 Nonperseverative error에서는 세 군간에 유의한 차이가 관찰되지 않았다(표 5).

고     찰

   이 연구는 문화 관련 증후군으로 알려져 있는 화병과 다른 정신과적 질환과의 비교 연구가 없는 상태에서 화병군, 주요우울증군, 대조군간의 우울상태, 정신과적 증상, 신경인지 기능을 비교한 최초의 연구라고 할 수 있다.
   이 연구에서는 신경 인지 기능검사로 S-CNT을 사용하였다. 이 검사에 영향을 줄 수 있는 병인들로는 성별, 연령, 교육 기간, 종교, 결혼 상태, 사회경제적 상태, 직업 등을 고려해 볼 수 있겠으나, 본 연구에서 위에 열거한 요인에서 세 군간에 유의한 차이가 없었다.
   신경 인지 검사에서 영향을 줄 수 있는 또 다른 변인으로 약물의 영향이 있을 수 있다. 이 연구에서는 환자들이 평가 당시 화병군과 주요우울장애군 모두 약물을 투여 받고 있는 상태였다. 그러나, 기존 연구 보고에 의하면 우울증 치료약 중 가장 심각한 인지 장애를 유발할 것으로 생각되는 삼환계 항우울제(Tricyclic antidepressant, 이하 TCA)가 짧은 기간에서 장기간까지 복용에도 인지 기능에 전혀 영향을 주지 않고,¹⁴⁾ 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective serotonine reuptake inhibitor, 이하 SSRI)와 TCA를 복용하는 환자군 사이에서도 상호간 인지 기능에는 차이가 없고,¹⁵⁾ 환자들의 인지 기능은 약물보다는 성장 초기의 경제적 문제, 인종, 영양 상태, 생활 습관, 환경 요인에 주로 영향을 받는다고 알려져 있다.¹⁶⁾
   한편, 본 연구는 치료를 받는 환자들을 대상으로 검사를 실시하였기 때문에 시간에 따라 증상이 호전되는 것이 검사 결과에 영향을 미칠 수도 있다고 의심할 수 있다. 그러나, 이전까지의 많은 연구 결과에서는 환자의 우울증상이 성공적인 치료에 의해 크게 호전되었더라도 인지 기능 장애는 상당 기간 증상 호전에 관계없이 지속되었다고 알려져 있어 연구 결과에 큰 영향이 없었을 것으로 판단 된다.¹⁷⁾
   연구 결과 신경인지 기능 평가를 위해 사용한 전산화 신경 인지 기능 검사상 화병군과 주요 우울증군이 대조군에 비해서 전반적으로 인지 기능이 저하되어 있는 소견을 보였다. 이 같은 주요우울증에 대한 신경인지 기능에 대한 결과는 이전 많은 연구에서 우울증에서 상당한 인지 기능의 손상이 관찰된다는 것을 지지한다.
   우울증에 동반된 심각한 인지장애를 가성치매로 명명하는 데서 볼 수 있듯이 우울증은 다양한 형태의 인지장애를 나타내고 있고 결과의 타당성이 검증되지 않았지만 일부 연구들에서 우울증이 가역성 치매¹⁸⁾는 물론 알츠하이머, 뇌혈관성 치매와 같은 비가역성 치매의 원인이 될 수도 있다는 연구결과까지 발표되면서¹⁹⁾ 여러 형태의 우울삽화는 신경심리 검사에 영향을 미칠 것으로 예상되고 있다. 우울증의 인지적 결손은 증상의 발생형태와도 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 초발보다는 재발성 우울증에서 뇌기능 저하와 기억력 장애가 심각하다는 연구²⁰⁾를 비롯하여 멜랑콜리아가 비멜랑콜리아보다 전대(anterior cingulate)의 이상 작용으로 인지기능에 더 큰 장애가 있다는 연구와,²¹⁾ 내인성 우울군이 신경증적 우울군보다 인지 기능장애가 크다는 비교연구²²⁾ 등이 발표된 바 있다.
   연구 결과 주요 우울증에서 화병과 대조군에 비해 고위 인지 기능(higher cortical function)이 유의하게 감소되어 있었는데 고위 인지 기능이란 개념 형성(concept formation)이나 추론 형성(reasoning)과 같은 최고위 수준의 인간의 지적 기능을 말하는 것으로, 이미 학습된 정보의 축적과 조작, 추상적 사고, 문제 해결, 수학적 계산 등이 여기에 포함된다.²³⁾ 고위 인지 기능, 특히 집행 기능과 정신장애와의 관련성에 대하여 많은 연구가 보고 되어 졌는데 우울증의 경우 인지 기능 장애는 흔히 관찰되는 증상 중의 하나인데, 우울 상태에서 보이는 추상력 결함은 우울증의 정도와 연관되어 변동하는 경향이 있다.²⁴⁾ 우울증에서의 집행 기능 장애에 대하여는 치료로 호전되지 않는 집행 기능의 장애가 관찰되었다는 보고²⁵⁾와, 특히 자율 신경 증상(vegetative symptom)을 주로 하는 우울증에서 집행 기능의 장애가 심하였다는 보고²⁶⁾가 있었다.
   해부학적으로는 우울증에서 전두엽의 기능 장애가 제시되었고²⁷⁾ 노인에서는 매우 미세한 피질 또는 기저 신경절 경색(basal ganglia infarction)이 영향을 미칠 수 있다고 제시된 바 있다.²⁸⁾ 그리고 주요 우울증에서 대조군에 비해 해마(Hippocampus)의 부피 감소가 관찰되고 이것은 해마 세포에서 분자 수준에서 지속적인 신경 변화의 결과라고 발표하였는데²⁹⁾ 해마는 단기 기억(short-memory)을 장기적인 언어기억(long-term explicit memory)으로 공고화(consolidation)하는 역할을 한다.
   주요 우울증에 대한 뇌 영상 연구상 MRI에서는 대조군에 비해 작은 미형(caudate)과 작은 전두엽이 보였고 비정상적인 Hippocampal T1 relaxation time이 보고 되었고³⁰⁾ PET 휴면기(resting state)에서 정상인에서 주의력 과정의 기질로 알려진 영역인 후 전전두엽 피질(dorsal prefrontal cortex)와 전대(anterior cingulated)가 이상 소견을 보였는데³¹⁾ 이것은 주요우울증에서 주의력 감소를 뒷받침해주는 결과라고 할 수 있다.
   이 연구에서는 화병 환자에서도 신경인지 검사에서 대조군에 비해서 기억력과 고위 인지 기능의 감소 소견이 관찰되었다. 그 동안 화병과 인지 기능 저하를 직접적으로 관련 짓는 연구는 없었다. 그러나 심각하거나 장기적인 스트레스에 노출되는 것과 뇌의 기능 이상에 대한 연관 관계에 대한 연구들은 많이 찾아 볼 수 있다. 화병은 배우자, 시부모와의 관계, 가난과 고생, 사회적 좌절 등 성장 이후의 또는 결혼 이후의 외적 요인에 의해 유발되는 것으로 "속상함", "억울함", "분함", "화남", "증오" 등으로 대표된다. 이 감정 반응들은 환자 자신이 어느 정도 의식하고 있으며 장기간에 걸쳐 누적되면서 화병을 발생시키는 것으로 알려져 있다.³²⁾
   그러므로 화병은 만성적인 스트레스가 원인이라고 말할 수 있다.³³⁾ 그런데 심한 스트레스는 전두엽, 해마, 편도(amygdala), 청반(locus coeruleus)등의 여러 뇌 영역의 기능 이상과 함께 동반되는 신경 화학 체계의 기능 이상을 유발하는 것으로 알려져 있다.³⁴⁾ 특히 해마는 학습과 기억, 그리고 신경 내분비 조절에 중요한 역할을 한다. 즉, 시상 하부-뇌하수체-부신피질 축의 되먹임(feedback)을 조절하는데³⁵⁾ 해마는 뇌졸중과 두부 외상에 의한 손상에 취약하며 노화 혹은 반복적인 스트레스에 의해 손상되기 쉬운 구조물이다. 스트레스는 성장한 동물의 해마에서 치상회의 과립 신경원의 신경 조직 발생을 억제한다.³⁶⁾ 또, 부신 제거술(adrenalectomy)에 의해 글루코코티코이드가 감소되자 나이 든 쥐의 해마에서 신경 조직 발생을 회복시켰다.³⁷⁾ 급성 스트레스 혹은 글루코코티코이드 투여가 인간과 동물에서 단기간의 가역적인 기억의 장애를 유발하고 반복적인 스트레스(심한 정신사회적 스트레스) 혹은 지속적인 당질코르티코이드는 해마의 구조와 기능의 변화가 초래되고 학습과 기억 기능과 행동과 내분비 기능의 장애를 일으킬 수도 있다³⁸⁾고 보고 되어지고 있다.
   본 연구의 제한점으로 첫째, 화병에 대한 명확한 진단기준이 현재까지 없는 상태로 이후 화병에 대한 체계적인 연구를 통해 화병에 대한 명확한 진단체계 확립이 우선일 것으로 생각된다.
   둘째, 본 연구는 횡단면적 연구이므로 화병과 주요우울증 환자들이 어떤 경과를 거쳐 신경인지기능의 손상을 입었는지 명확히 알 수 없으므로 이러한 결과 해석상의 한계점이 있었다. 향후 장기간에 걸친 전향적 신경인지검사를 한다면 현재의 결과를 보다 잘 해석할 수 있지 않을까 생각한다.
   셋째, 숫자 따라 하기, 시각지각검사, 선로 잇기 검사, 카드분류검사는 신경인지기능검사의 소 부분에 지나지 않기 때문에 향후 뇌의 기능을 잘 반영할 수 있는 좀더 세밀하고 정교한 검사들로 기질적 부위와의 연관성과 경과를 밝힐 수 있는 연구가 필요하다.
   향후에는 보다 객관적인 방법으로 신경인지기능을 평가하고 정신생리학적 검사, 뇌기능영상검사를 연관 지어 화병과 주요우울증 환자의 구조적이고 기능적인 정신병리를 밝히는 연구가 계속 이루어져야 할 것이다. 아울러 화병과 우울증 환자의 치료를 위해서는 심리적인 측면만이 아니라, 신경 인지 기능 손상의 향상을 위한 약물학적, 정신사회학적인 치료적 접근이 이루어져 궁극적으로는 환자들의 삶의 질과 사회적 적응력을 높이는 것이 필요할 것으로 사료된다.