Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：김용구, 425-020 경기도 안산시 단원구 고잔동 516
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서     론

   국내외를 불문하고 자살은 중요한 사회적 문제를 야기하기 때문에 자살행동의 원인규명과 자살 예방을 위한 다학문적인 접근이 필요한 시점이다. 자살이란 스스로를 죽음에 이르게 하려는 의도를 갖고 행동화하여 이로 인해 의학적 처치를 요하게 된 경우로서 그 결과는 자살 기도 또는 자살 수행으로 나타난다. 다수의 연구에서 평생 자살 시도율이 대략 전 인구의 10%에 달하는 것으로 알려져 있으며¹⁾²⁾ 자살을 수행한 사람의 약 60%가 기분장애 환자이다.²⁾³⁾⁴⁾ 또한 아형에 따라 다양하지만 주요우울증 환자의 10~15%에서 일생동안 자살을 수행한다고 한다.⁵⁾⁶⁾ 따라서 우울장애가 자살 행동을 유발하는 가장 흔한 유발 인자로 생각될 수도 있다. 하지만 최근에는 자살 행동을 우울증이나 양극성 장애 또는 정신분열병 등의 주요 정신질환의 부차적인 결과가 아닌 별개의 정신병리로 간주하는 추세이다. 그러나 현재까지 자살행동의 신경생물학적 요인에 대한 이해는 여전히 부족한 상태이다.⁷⁾ 오래 전부터 신경성장인자(neurotrophin) 중 하나인 Brain-Derived Neurotrophic Factor(이하 BDNF)가 신경세포의 성장, 분화, 시냅스 연결(synaptic connectivity), 그리고 신경 세포의 수정 및 생존 등에 관여하여 중추 및 말초 신경계에 매우 중요한 역할을 한다는 주장이 있었다.⁸⁾⁹⁾ 또한 생물학적, 유전학적 접근을 통해 BDNF와 자살 행동간의 관련성을 밝혀내기 위한 연구들이 진행되고 있다.^7)10)11)12) 특히, Dwivedi 등¹⁰⁾은 자살로 사망한 환자들에 대한 사후 뇌부검 연구를 통해 해마와 전두피질(frontal cortex)에서 BDNF mRNA 및 단백질 수준이 감소했다는 연구결과를 발표하였다. Karege 등⁷⁾도 또한 진단과 무관하게 모든 자살 희생자들의 복측 전전두피질(ventral prefrontal cortex, PFC), 해마(hippocampus), 내후각뇌피질(entorhinal cortex)에서 BDNF와 Neurotrophin-3(NT-3)의 수준이 유의미하게 감소하였다고 보고하였다. 이렇듯 과거에는 BDNF가 주로 신경계에 집중되어 있다는 가정 하에 연구가 진행되어왔으나, 자살행동과 혈장 BDNF 변화의 관련성을 살펴본 연구는 현재까지 없었다. 하지만 Pan 등¹³⁾은 BDNF가 뇌-혈관 장벽을 통과할 수 있음을 제안한 바 있어 자살자에서 뇌의 BDNF 함량의 변화가 있다면 혈액에서도 BDNF의 변화가 있을 것으로 예상된다.
본 연구는 자살 시도자를 대상으로 BDNF 농도가 유의미한 변화를 보이는지 알아보고, 혈장 BDNF 농도와 자살 시도의 치명도와의 관련성을 확인하고자 한다.

연구대상 및 방법

1. 연구 대상
   자살 시도군은 자살시도 직후에 고려대학교 의료원(안산 및 안암 병원), 전남대학교 의료원, 순천향대 천안병원 등의 응급실로 내원한 환자 71명(남 23명, 여 48)이었다. 자살 시도군은 DSM-IV에 근거한 구조화된 면담¹⁴⁾을 통해 주요 우울장애(55명), 정신분열병(11명), 양극성 장애(5명) 등의 진단을 받았다. 또한 환자 대조군은 자살 시도군과 성별, 연령, 진단 등을 일치시키고 2개월 이상 약물 투여를 받지 않았거나 전혀 약물복용 경험이 없는 정신과 환자 중 71명(남 31명, 여자 40명)을 선발하였다. 또한 정상 대조군은 건강진단을 위해 내원한 일반인들 중에서 80명(남 38명, 여 42명)을 무선표집하였다. 대상자들에게 연구와 관련된 모든 과정들은 상세하게 설명한 후 동의서를 받았다. 본 연구는 고려대학교 의과대학 윤리위원회(IRB)의 승인을 받았다.

2. 연구 방법
   자살 시도군에 대한 혈액 채취는 자살 시도후 응급실에 내원하였을 때 바로 시행되었으며 혈액은 10mL lithium heparin 진공 시험관에 채취하였다. 고려대학교 안산 병원 이외의 3개 병원에서 채취된 자살시도군의 혈액은 24시간 이내에 퀵 서비스를 통해 고려대학교 안산병원 임상의학 연구소로 배송되도록 하였다. 또한 자살시도군에 대한 정신과적 면담 및 임상적 평가는 각 기관의 연구자에 의해 실시되었다. 고려대학교 안산병원 정신과에 입원한 정신과 환자군에 대한 혈액 채취, 정신과적 진단 및 임상적 평가 등의 일련의 과정은 자살 시도군과 동일하게 진행되었다. 

1) 증상 및 자살시도 치명도 평가 
   자살 시도군과 환자 대조군에 대한 임상적인 평가는 해밀턴 우울증 척도(Hamilton Depression Rating Scale, 이하 HDRS),¹⁷⁾ Young Mania Rating Scale(이하 YMRS),¹⁸⁾ 양성 및 음성 증후군 척도(Positive And Negative Syndrome Scale, 이하 PANSS) 등¹⁹⁾을 통해 이루어 졌다. 또한 정상 대조군과 자살 시도군에 대한 임상적인 평가는 또한 정상 대조군은 우울 및 불안 등의 정신과적인 문제가 있는지를 확인하기 위하여 Beck Depression Scale(이하 BDI),¹⁵⁾ STAI-SA(State-Trait Anxiety Inventory-State Anxiety)¹⁶⁾를 실시하였다. 자살 시도군의 자살시도의 치명도에 대한 평가는 다음의 척도를 통해 이루어졌다.

(1) Lethality of Suicide Attempt Rating Scale(이하 LSARS)
   Smith 등²⁰⁾은 자살시도의 치명도를 측정하기 위하여 11점 척도(0~10점)상에서 평가할 수 있는 LSARS를 고안한 바 있다. 이 척도는 9개 예시 문항과 상세한 약물 상대 치명도 표를 사용하게 되며 심리평가 연구상 이 척도는 동등 간격과 규칙적인 비율의 측정 정도를 보여주었다. Berman 등²¹⁾은 2003년에 이 척도를 개량하여 LSARS-II를 발표하였다. 이는 약물과 화학물질의 목록과 체중에 대한 흡수의 치명적인 범위(캡슐, 알약, 온스 단위로)를 다시 마련하여 척도를 갱신한 것으로 본 연구에서는 LSARS-II를 사용하였다.

(2) Risk-Rescue Rating system(이하 RRR)
   RRR은 Weisman과 Worden²²⁾에 의해 개발된 자살시도의 심각도를 평가하는 척도로서 자살시도의 위험도 점수와 자살시도의 구조가능성 점수를 각각 5가지 항목에 대해 평가하여 자살시도의 심각도를 평가하게 된다. RRR 수치는 위험 점수(risk score)를 위험 점수와 구조 점수(rescue score)의 합으로 나눈 비율로서 그 범위는 0.0~1.0이며 자살의 위험도 점수가 높고 구조가능성 점수가 낮으면 RRR 점수는 높게 평가되게 된다.

2) BDNF 측정
   BDNF 측정은 항원을 PBS에 4μg/mL의 농도가 되도록 희석한 후, 96well ELISA plate에 100μL씩 각 well에 넣고 랩으로 싸서 실온에 18시간 동안 두었다. 각 well에 400μL의 washing buffer(0.05% Tween-20 in PBS)를 첨가하여 3회 반복 세척하고, blocking buffer (1% BSA, 5% Sucrose in PBS)를 각 well에 300 μL씩 첨가하여 1시간 동안 37℃에서 blocking시켰다. 위와 같은 방법으로 세척하고, samples과 standards를 100μL씩 각각 첨가하여 실온에서 2시간 동안 실온에서 반응시켰다. 같은 방법으로 세척하고 2차 항체를 diluent buffer(0.1% BSA, 0.05% Tween-20 in TBS)에 1：180(v/v)으로 희석하여 각 well에 100μL 씩 첨가하여 실온에서 2시간 동안 반응시켰다. 다시 위와 동일한 방법으로 세척하고, streptavidin conjugated to horseradish-peroxidase를 diluent buffer에 1：200으로 희석하여 각 well에 100μL씩 첨가하여 20분간 실온에서 반응시킨다. 같은 방법으로 세척한 후, substrate solution을 각 well에 100μL씩 넣고 20분간 상온에서 반응시키고, 2N H₂SO₄ 100μL로 발색 반응을 정지시킨 뒤, ELISA reader를 이용하여 450nm의 흡광도에서 반응의 강도를 측정하였다. 각 plate의 BDNF 농도는 각각의 standard curve의 dilution factor를 통해서 보정하였다.

3. 통계 방법
   본 연구의 통계분석은 윈도우즈용 SPSS(Statistical Package for Social Sciences) 12.0을 통해 이루어졌다. 인구학적 변인들 중 성별이나 진단명과 같은 범주 변인(categorical variable)의 차이를 검증하기 위하여 χ² 검정(chi-square test)을 실시하였다. 연령과 체질량지수(Body Mass Index ; BMI) 등의 인구학적 자료와 BDNF 농도의 비교를 위해 일원 분산분석(one-way ANOVA)을 실시하였다. 또한 MedCalc^® version 4.31의 다중 비교 그래프(multiple comparison graphs)를 통해 집단별의 BDNF 농도의 분포를 확인하였다.

결     과

1. 연구대상자의 일반적 특성
   자살 시도군, 환자 대조군, 정상 대조군 사이에는 연령(F=2.007, p=0.137), 성별(χ²=3.749, p=0.153), 체질량지수(F=1.011, p=0.366) 등에서 유의미한 차이를 보이지 않았다(표 1). 자살 시도군의 자살 시도 방법을 살펴보면, 약물 음독 28명(39.4%), 자해 20명(28.1%), 제초제 또는 독극물 음독 12명(16.9%), 교살 3명(4.2%), 투신 4명(5.6%), 기타 4명(5.6%) 등의 순인 것으로 나타났다. 한편, 자살 시도 과거력과 관련하여 전혀 이전에 자살 시도가 없는 환자는 35명(49.3%), 1회 20명(28.2%), 2회 14명(19.7%), 3회 이상 2명(2.8%)이었다. 자살 시도군과 환자 대조군은 정신과 진단에 있어서 유의미한 차이를 보이지 않았으며(χ²=0.155, p=0.962), 발병 연령(t=0.825, p=0.411)과 각 질환의 이병기간(t=-0.146, p=0.885)도 역시 유의미한 차이를 나타내지 않았다. 정신과 환자 대조군 중 전혀 약물복용 경험이 없었던 환자는 47명(66.2%), 2~5개월 동안 약물비투여 환자 10명(14.1%), 6개월이상 약물비투여 환자 14명(19.7%)이었다. 아울러, 정상 대조군은 모두 BDI 점수 10점 이하(2.86±2.99) 였고 STAI-SA 점수 48점 이하(33.73±7.67)로 특별한 우울 및 불안증상을 호소하지 않았다.

2. 집단간 혈장 BDNF 농도의 비교
   표 2 및 그림 1에 제시되어 있는 바와 같이, 자살 시도군, 환자 대조군, 정상 대조군 사이에 혈장 BDNF 농도는 유의미한 차이를 나타냈다(F=21.145, p<0.001). 차후에 Scheffe 검증을 통한 다중비교를 실시한 결과, 자살 시도군은 정상 대조군 및 환자 대조군에 비해 혈장 BDNF 수준이 유의미하게 낮았다(각각, p(0.001). 그러나 정신과 환자 대조군과 정상 대조군의 혈장 BDNF 농도의 차이는 통계적으로 유의미하지는 않았다(p=0.999).

3. 자살 시도군에서의 혈장 BDNF 농도와 자살 치명도의 상관관계
   자살 시도의 치명도와 혈장 BDNF 농도의 관련성을 확인하기 위하여 상관분석을 실시하였다(표 3). LSARS와 RRR는 유의미한 정적 상관을 나타냈다(r=0.841, p<.001). 그러나 LSARS 및 RRR과 BDNF 수준의 상관은 유의미하지 않았다(각각, r=0.052, p=0.673, r=0.080, p=0.515).

고     찰

   본 연구는 자살 시도군에서 정상 대조군 혹은 비자살 환자군보다 BDNF 농도가 유의미하게 감소되어 있음을 발견하였다. 이러한 결과는 몇몇 가능성으로 설명될 수 있을 것으로 보인다.
   첫째, 최근 신경정신과 환자들을 대상으로 혈장 BDNF 변화를 측정한 연구들이 급증하고 있듯이,^23)24)25)26) BDNF가 인간 및 다른 포유동물의 혈청에서도 발견되고 있고 본질적으로 혈소판에 저장되어 있다가 활성화 또는 응고화 과정을 거쳐 혈장으로 분비된다는 주장이 지배적이다.²³⁾²⁷⁾ 더욱이 Larghissi-Thode 등²⁸⁾과 Musselman 등²⁹⁾은 우울증 환자들에서 혈소판 활동의 이상이 발생한다고 보고한 바 있다. 따라서 이러한 결과들을 고려할 때, 혈장 BDNF 농도의 감소는 말초 혈소판에서의 생성저하를 반영하는 것일 수 있다.
   둘째, 자살 희생자들을 대상으로 한 대뇌 부검연구의 결과⁷⁾¹⁰⁾들과 일치하는 것으로 중추신경계의 BDNF 수치를 말초기관인 혈장 BDNF를 통해 추정할 수 있음을 시사하고 있다.
   셋째, Spina 등³⁰⁾과 Smith 등³¹⁾이 BDNF의 분비가 스트레스에 의해 조절되고 BDNF 자체가 스트레스에 대한 방어기능을 가지고 있다고 하였다. 따라서 자살 시도군에서만 혈장 BDNF 농도가 저하되었다는 소견은 자살 시도군에서 스트레스에 대한 방어기능이 약화되어 있음을 시사하는 것이기도 하다. 나아가, 자살의 생물학적 혹은 유전적 소인을 가진 사람에서 생활 사건 혹은 스트레스가 가해졌을 때 자살을 수행한다는 스트레스-소인 통합 모델(stress-diathesis model)³²⁾과도 일치하는 결과인 것이다.
   넷째, 자살 시도군에서의 혈장 BDNF 농도 저하 소견에 대한 또 다른 설명은 세로토닌 대사저하로 인한 BDNF의 동반 감소 현상이다. 즉, 자살자의 뇌내 단가아민 및 대사산물 연구에서 세로토닌과 그 대사물인 5-hydroxyindole acetate의 농도 저하 소견은 임상적 진단에 관계없이 나타나는 현상이라고 주장되어 왔으며,³³⁾ 뇌척수액 5-HIAA의 낮은 농도는 미래의 자살 혹은 자살 시도에 대한 예측인자들 중 하나로 고려되고 있다. 이에 더해, BDNF와 5-hydroxytryptamine(5-HT)는 모두 성인의 뇌에서 시냅스 가소성(synaptic plasticity), 신경발생(neurogenesis), 그리고 신경 생존을 조절하는 것으로 알려져 있으며 5-HT가 BDNF 분비를 자극하고 BDNF는 5-HT 뉴런의 성장 및 생존을 촉진하는 등 상호조절 기능을 가지고 있다고 한다.³⁴⁾ 따라서 자살 시도군에서 세로토닌 대사 저하로 인해 BDNF 수준도 함께 감소했을 가능성이 있다.
   본 연구의 두번째 중요한 소견은 정상 대조군과 자살이 없었던 환자 대조군간에 BDNF 농도의 차이가 유의미하지 않았다는 것이다. Toyooka³⁵⁾와 Karege 등²⁶⁾은 자살행동이 없었던 정신분열병과 우울증 환자들에서 BDNF 농도의 저하를 보고한 바 있다. 반면에, Shimizu 등³⁶⁾은 혈청 BDNF 수준으로 정신분열병과 정상 대조군을 구분할 수 없다는 연구결과를 제시한 바 있다. 즉, 현재까지 다소 상반된 결과들이 제시되고 있는 상황이고 본 연구처럼 자살환자군, 비자살 환자군으로 나누어 자세하게 분석한 연구는 없었다. 그러나 본 연구의 결과는 BDNF의 저하가 상대적으로 자살행동과 깊은 관련성을 가지고 있을 것으로 판단되었다. 따라서, BDNF가 임상적인 정신과 진단보다는 자살행동과 특징적으로 관련되어 있음을 시사한다고 볼 수 있다. 
   마지막으로, 본 연구에서는 자살시도의 심각도와 혈장 BDNF 농도간의 상관이 유의미하지 않았다. 따라서 본 연구의 결과로는 BDNF 수준을 통해 자살행동의 치명도를 예측하기는 어려울 것으로 보인다. 하지만 본 연구에 포함된 자살시도군의 40% 정도가 수면제 또는 정신과 약물을 음독한 환자들이었기에 상대적으로 치명도 면에서 다소 경미한 편이었다. 따라서 BDNF 농도와 자살시도의 치명도의 관계를 보다 명확하게 하기 위해서는 치명적인 자살시도를 하였거나 이로 인해 사망한 환자들을 연구에 포함시켜 자살행동의 치명도와 BDNF 농도의 관련성을 재검증해 볼 필요가 있을 것이다. 
   본 연구에는 다음과 같은 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 자살 시도군 중 정신분열병 또는 조증 환자의 사례수가 작아 진단별 BDNF 농도의 차이를 분석하지 못했다는 점이다. 따라서 향후 연구에서 좀 더 많은 자살 환자를 대상으로 자살 시도군 내에서 정신과적 진단에 따라 BDNF 수준의 차이가 있는지를 검증해 볼 필요가 있을 것으로 보인다. 둘째, BDNF 농도의 측정이 횡단적으로 이루어졌기에 시간 경과에 따른 추이를 살펴보지 못했다. 따라서 향후 연구에서는 장기 종단연구를 통해 자살시도와 BDNF 농도변화를 살펴볼 필요가 있을 것으로 보인다. 셋째, 본 연구에서는 BDNF 측정이 혈장을 통해서만 이루어 졌지만 Karege 등²⁶⁾이 시도했던 바와 같이, 혈청, 혈장, 전혈 등 다양한 영역에서 BDNF의 변화를 확인할 필요가 있을 것으로 보인다.
   결론적으로 본 연구에서는 자살 시도자의 혈장 BDNF 농도의 저하가 관찰되었는데, 이는 자살시도의 생물학적 지표로 고려될 수 있을 것으로 생각된다.