Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：임명호, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16
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서     론

   외상성 뇌손상은 외부의 충격으로 인하여 발생하며, 이러한 외부적인 요인에는 교통사고, 공사현장에서의 부상, 스포츠 손상 등을 들 수 있다. 현대사회에서 이러한 사고는 점점 그 빈도가 증가하고 있으며 이에 따른 외상성 뇌손상도 증가추세에 있다. 과거 외상성 뇌손상에 대한 치료가 단지 환자의 생명을 보존하는 데에만 국한되었지만, 실제로 외상성 뇌손상이후 환자는 많은 신체, 인지, 정서증상을 호소하면서 장기적인 사회직업적 능력장애를 보이는 경우가 많다. 삶의 질과 기능측면에 대한 관심이 높아지면서 외상성 뇌손상환자에 대한 정신과적 개입의 중요성도 높아지고 있다.¹⁾
   Fann 등²⁾은 939명의 외상성 뇌손상 환자를 대상으로 한 대규모 연구에서 중등도 혹은 중증 외상성 뇌손상 후 1년 이내에 정신과적 질환이 49% 나타날 수 있으며, 경도의 외상성 뇌손상 후에는 34%가, 정상대조군에서는 18%가 나타날 수 있다고 보고하였다. 또한 외상성뇌손상 후 6개월 내에 정신과적 장애가 발병할 상대위험도에 있어서는 중등도 혹은 중증 외상성 뇌손상 후에는 4.0 (95% 신뢰구간 2.4~6.8)이고 경도의 외상성 뇌손상 후에는 2.8(95% 신뢰구간 2.4~6.8)이었다. 이처럼 외상성 뇌손상으로 인하여 이차적으로 발병하는 정신과적 장애는 매우 흔하다.
   외상성 뇌손상의 복잡다단한 신경행동학적 부작용은 크게 차원적인 접근과 범주적인 접근으로 구분할 수 있다. 차원적인 접근은 다양한 증상들 각각을 신경정신검사와 행동척도 등으로 정도를 평가하고 이러한 증상에 따른 치료적 접근을 꾀하는 것이다. 이에 반해 범주적인 접근은 외상성 뇌손상이후 이차적으로 발병한 질환에 따라서 그 유형을 분류하고 이러한 질병군에 따른 치료적 접근을 꾀하는 것이라 하겠다. 이러한 두 가지 접근 방법은 서로의 단점을 보완하며 질병의 특성을 보다 명확하게 인식할 수 있도록 돕는다.³⁾ 그동안 외상성 후유증에 대한 차원적 접근 연구들은 비교적 많이 이루어져 왔으나 범주적 접근에 관한 연구는 매우 적은 편이었다.
   외상성 뇌손상이후에 나타날 수 있는 정신과적 범주의 장애는 섬망, 우울장애, 외상후 스트레스 장애, 불안장애, 정신증 그리고 주의력결핍 과잉행동장애 등이 나타날 수 있다.³⁾ 이러한 장애중에서 특히 외상성 뇌손상이후에 나타난 주의력결핍 과잉행동장애의 약물학적 치료로는 정신자극제가 가장 많이 연구되었다. 과거 다수 연구에서 정신자극제는 각성 기능, 정보처리 능력, 부주의 및 실행기능 등에서 유의한 개선효과가 보고된 바 있다.⁴⁾
   외상성 뇌손상으로 발병한 인지기능손상에 대해서 amantadine 등의 도파민 효현제 혹은 methylphenidate 등의 정신자극제를 치료제로 사용하여 개선효과를 나타내었다고 보고한 연구들은 국내에서도 정신과,⁵⁾ 재활의학과⁶⁾⁷⁾에서 관찰되었다. 그러나 상기한 바와 같이 증상적인 접근 치료 예는 있지만 장애에 대한 범주적 접근치료 예는 매우 적었으며, 특히 외상성 뇌손상 후 이차적으로 발병한 주의력결핍 과잉행동장애에서 OROS Methylphenidate를 사용한 예는 아직 보고되지 않았다. 본 저자는 상기 예에서 OROS Methylphenidate를 치료제로 사용하여 유의한 주의력결핍 과잉행동장애의 개선효과를 관찰하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   본 27세 남자 환자는 학창시절 친구들과 어울림이 많지 않고 소극적이며 말도 별로 없었다고 한다. 게으르다고 부모에게 핀잔을 들을 정도로 늦잠도 많고 공부도 거의 하지 않았으며 다른 어떤 일에도 흥미를 가지고 끈질기게 한 적이 거의 없었다. 고등학교 1학년 가을경 가정형편이 어려워 학교를 그만두고, 이후 컨테이너 만드는 공장에 취직해 일을 하였다. 갑자기 공장이 부도가 나서 2003년 초부터 동네 다방에서 오토바이 운전 차배달을 시작하였으며, 9월 8일경 오토바이를 몰고 나오다가 승용차와 충돌하였다고 한다. 의식을 잃고 쓰러져 본원 응급실 내원했으며 하악골절과 얼굴, 팔, 다리에 찰과상이 있었으며 의식은 혼미하였고 뇌단층촬영상 좌측 전두엽 국소점상출혈소견이 있었다. 당시 Glasgow coma scale 7점, 의식소실이 7일간 있었으며 신경외과에 입원하여 45일 정도 중환자실에서 치료받았고 이후에는 일반 병실로 옮겨져서 보존적인 치료를 받았다. 11월 21일 구강악안면 외과에서 하악골 골절 수술을 받은 후 재활의학과에서 물리치료를 받았다. 이 시기부터 환자는 새벽 5시경 잠에서 깨어 병동을 돌아다니며 보는 사람들에게 마다 "안녕하세요"라고 인사를 건네는 행동을 보였다고 한다. 인사를 받아주지 않으면 오히려 상대에게 신경질적으로 반응했다고 하며, 어머니가 잠시라도 자리를 비우면 "엄마가 없어졌어요"라며 호들갑을 떨며 찾는 행동과 같은 말을 계속 반복하는 모습이 관찰되었다. 2003년 12월 재활의학과로 전과된 이후에도 주의산만하게 돌아다니며 다른 사람이 잘 알아듣기 힘든 발음으로 말을 많이 하는 모습이 지속되었다고 한다. 당시 정신과 자문 의뢰되어 risperidone 4mg, orfil 1200mg 투여하였다. 2004년 1월경부터 간혹 큰소리로 화를 내며 치료진에게 공격성도 보였고 다른 사람의 사소한 일에 참견하고 간섭하는 일이 빈번해졌다고 한다. 과다행동에 주의를 주는 간호사에게 화를 내며 때리려는 행동 보였고 또한 충동조절이 되지 않아 자신의 가습기를 누가 가져갔냐며 주먹으로 벽을 치고 소리 지르며 주위 환자들을 때리기도 하였다. 퇴원 이후 집에서 지내면서도 자신이 신경 쓰지 않아도 될 집안 문제 예를 들면 알뜰한 설거지 방법이라든지 비누 사용 문제, 집 청소에 이르기까지 어머니 일에 하나하나 참견하고 궁금한 것은 물어보았으며 어머니가 너무 귀찮아 질문에 대충 대답이라도 하면 자신을 바보 취급한다며 화를 내고 심한 경우 집안 물건을 집어 던지기도 하였다고 한다. 새벽 5시경이면 어김없이 일어나 운동을 한다며 바깥으로 돌아다니다가 아침식사 시간되면 돌아왔다고 하며 집에 잠시도 가만히 있지 못하고 동네 여기저기를 계속 돌아 다녔다고 한다. 이런 일들이 일상이 되듯이 반복이 되었고, 2004년 5월경 악안면 수술고정판 제거를 위하여 다시 입원하였을 때에도 일찍 깨어 원내를 돌아다니는 모습과 말 많고 다른 사람 일에 참견하는 모습으로 정신과에 다시 의뢰되었으며 risperidone 4mg, sodium valproate 1000mg, clonazepam 0.5mg 치료 받았다. 환자의 날이 갈수록 조절하기 힘든 행동에 2004년 7월 정신과 보호병동 사용에 동의하고 입원하였다.
   환자는 발달력상에서 특이한 점은 없었으며, 환자 모는 환자가 있는 듯 없는 듯 상당히 순하고 얌전한 아기였다고 하였다. 옹알이와 눈맞춤은 정상이었으며, 낯을 가리지 않는 편이었고 운동발달 및 대소변 가리기도 어려움이 없었다고 한다. 특별한 외상이나 질환력은 없었으며, 초.중학교 당시에는 공부를 너무 못한데다가 옷도 지저분하고 용모도 깔끔하지 못해서 선생님이나 친구들에게 별로 주목을 받지 못했고 어울리는 친구가 거의 없었다고 한다.
   정신과 입원 후 정신상태 평가상 지나치게 말이 많고 주의산만하였으며, 귀찮을 정도로 병동규칙들에 대해 묻고 다시 확인하는 모습 보였고, 대답을 기다리지 못하고 재차 자신의 얘기만을 하려는 모습이 관찰되었다. 감정의 기복이 관찰되었으나. 고양된 기분은 없었으며, 사고내용이나 과정의 장애는 관찰되지 않았고, 기억력 및 추상적 사고 등에서도 특별한 이상소견은 관찰되지 않았다. 병동에서도 지속적으로 다른 환자의 행동에 자주 참견하는 모습을 보이며 부잡스러운 행동이 관찰되었고 증상을 과장되게 호소하여 주의를 끌려고 하는 행동이 보였고, 치료진 및 주위 환자들에게 자주 화를 내는 모습이 목격되었다. 혈액검사 및 이학적 검사상 특이소견 없었으며, 뇌자기공명영상에서는 좌측전두엽상 과거 국소점상출혈소견이 관찰되었을뿐 별다른 특이 소견 나타나지 않았고 뇌혈류 단일광자단층촬영상에서도 음성소견을 나타내었다.
   환자와의 동의를 얻고나서 기존의 투여되었던 모든 약을 중단하였으며 1주정도의 washout 기간 후에 소아정신과 전문의 및 정신과 전문의에 의해 진단적 평가를 시행하였다. DSM-Ⅳ 진단⁸⁾상에는 발병연령 기준을 제외한 주의력결핍 과잉행동장애의 진단기준에 부합되었고, Wender-Utah 진단기준⁹⁾에서 성인 진단기준의 8항목 중 7개의 항목에 해당하였다. 성인 주의력결핍 과잉행동장애 자가평가척도(Adult ADHD Self-Report Scale-v.11；이하 ASRS)¹⁰⁾상에서 33점을 보였으며, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가에서 11항목에 해당되었고, Buss & Dukee 공격성 척도¹¹⁾상 46점이었다. Continuous Performance Test의 일종인 Computerized Attention Deficit System¹²⁾에서 환산점수 상 누락 오류 52점, 오경보 오류 40점, 정반응 시간의 평균 71점, 정반응의 표준편차 65점으로 정반응시간의 평균 및 표준편차에서 이상소견을 나타내었다. Computerized Attention Deficit System는 국내에서 표준화된 검사로 환산점수 40~60점에서 정상범위를 나타내지만 60점 이상의 경우에는 주의력결핍 과잉행동장애의 특성을 나타낸다고 보고되었다. 당시 시행한 웩슬러 지능검사(WAIS)에서는 전체지능 80, 언어성지능 78, 동작성지능 87을 나타내었다. Beck 우울척도¹³⁾ 및 Hamilton 우울평가척도,¹⁴⁾ Beck 불안척도¹⁵⁾ 및 Spielberg 상태불안척도,¹⁶⁾ Maudsley 강박행동 척도,¹⁷⁾ 다면적 인성검사-외상후 스트레스장애 척도,¹⁸⁾ 경조성 성격척도¹⁹⁾ 및 편집성 척도 등²⁰⁾을 면접과 함께 시행하였으며 상기 모두에서 환자는 절단점 이하의 평가척도 점수를 나타냈다.
   외상성 뇌손상에 의한 이차적인 주의력결핍 과잉행동장애로 진단된 이후 OROS Methylphenidate 54mg을 아침에 투여하였다. 2주후 평가한 성인 주의력결핍 과잉행동장애 자가평가척도 상에서는 22점을 보였으며, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가에서 8항목에 해당되었는데 이러한 소견은 성인 주의력결핍 과잉행동장애의 진단시에 적용되는 절단점 미만의 점수이다. Buss & Dukee 공격성척도상 38점으로 8점의 호전을 보였다. Computerized Attention Deficit System에서도 환산점수 상 누락 오류 41점, 오경보 오류 44점, 정반응 시간의 평균 52, 정반응의 표준편차 43점으로 모두 정상 범위내에 있는 것으로 나타났다. 약물에 의한 부작용은 보고되지 않았다.

토     론

   Brown 등²¹⁾은 31명의 심한 외상성 뇌손상 환자를 대상으로 외상후 2년 3개월 후의 정신과적 후유증 연구에서 3명의 과잉행동증후군이 나타났음을 처음 보고하였다. 이러한 과잉행동증후군은 사회적 상황에 맞지않게 거리낌없이 떠들거나, 수다스러움, 비위생적인 행동, 충동성 등으로 대별되는 인격장애 혹은 전두엽증후군과는 확실히 다른 양상이라고 할 수 있다. 본 증례에서도 상기증상과 유사한 양상이 있었으나 인격장애 혹은 전두엽 증후군과는 달리 증상이 지속적이지 않았고, 정도가 경하였으며, OROS Methylphenidate 약물투여 후에 급격히 증상이 소실되는 양상을 보였다.
   본 증례환자에서 보였던 충동성, 감정 변화, 폭발적인 화 등의 증상은 주의력결핍 과잉행동장애 뿐만 아니라 조울장애의 증상과도 유사하다고 볼 수 있다. 그러나 주의력결핍 과잉행동장애의 충동성은 매우 갑작스럽고, 좀 더 생각없이 나타나는 경우가 많으며, 화를 표현함에 있어서도 조울장애보다 빨리 표현되고 짧게 없어지는 경향이 있다. 또한 주위와의 갈등 관계, 자살사고, 자해행동, 자아혼란, 배척감 등에 있어서도 조울장애만큼 광범위하고 강하지 않다고 할 수 있다.²²⁾ 본 환자는 유사증상의 양상뿐만 아니라, 기분의 앙양 및 흥분이 적었고, DSM-Ⅳ 진단기준 및 경조증 평가척도에서도 조울장애에 부합되지 않았다.
   본 증례환자는 27세의 성인 주의력결핍 과잉행동장애를 대상으로 OROS Methylphenidate를 투여하였다. 성인 주의력결핍 과잉행동장애는 성인의 2~4%정도로 보고되고 있으며,²³⁾ 소아의 주의력결핍 과잉행동장애와 달리 행동증상이 적고, 충동성이 두드러지지 않으며, 공존 질병이 많고, 특이성이 높은 검사가 아직 없어서 진단시에 보다 주의를 요하는 것으로 알려져 있다.²⁴⁾²⁵⁾ 본 증례에서 성인 주의력결핍 과잉행동장애의 진단은 소아청소년정신과 전문의의 구조적 면담에 의한 DSM-Ⅳ 진단 외에도 Wender-Utah 진단기준, 성인 주의력결핍 과잉행동장애 자가평가척도, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도, Computerized Attention Deficit System 등을 이용하였다. 저자는 본 증례를 진단하기 위하여 임상적 면접뿐만 아니라 상기의 여러 가지 보완도구를 사용하여 성인주의력결핍 과잉행동장애를 진단하고자 노력하였다.
   Gering 등²⁶⁾은 99명의 외상성 뇌손상 환자를 대상으로 한 1년간의 전향적 연구에서 폐쇄성 뇌손상이후 이차적으로 발생하는 주의력결핍 과잉행동장애의 발병율을 0.2로 보고하고 있다. 이는 정상대조군의 발병율인 0.04보다 매우 높은 수치이다. 한편 외상성 뇌손상이 주의력결핍 과잉행동장애의 위험요인이 될 뿐만 아니라, 주의력결핍 과잉행동장애가 외상성 뇌손상의 위험요인이 될 수도 있기 때문에 두 장애는 서로 밀접한 연관을 갖고 있다하겠다. 본 증례에서 환자는 외상성 뇌손상이전에 아동기 주의력결핍 과잉행동장애의 과거력을 갖고 있지는 않았다고 생각되었다. 환자가 회상하는 아동기의 발달학적인 양상에서는 DSM-IV 성인 주의력결핍 과잉행동장애 진단기준에 부합되지 않았다.
   외상성 뇌손상에 대한 도파민 효현제의 국내 치료연구는 정신과 및 재활의학과에서 보고된 바 있다. 정한용 등⁵⁾은 외상성 뇌손상에서 콜린, NMDA 뿐만 아니라 도파민 신경전달을 강화하는 약으로 알려진 amantadine을 이용하여 Barthel index 및 Brief Psychiatric Rating Scale 등의 평가도구에서 개선효과를 보고하였다. 강경주 등⁶⁾은 외상성 뇌손상에서 Methylphenidate를 투여하여 인지기능의 전반적인 호전을 보인 5명의 증례를 보고하였다. 김연희 등⁷⁾은 18명의 외상성 뇌손상 환자를 대상으로 Methylphenidate 20mg을 1회 투여한 후에 superLab pro 2.0 컴퓨터 프로그램을 이용하여 작업 기억력과 시공간 주의력을 평가하였으며, 투여전에 비하여 투여 후 개선효과를 나타내었다고 보고하였다.
   그러나 도파민 효현제의 인지기능 개선효과외에, 외상성 뇌손상이후 발생한 이차적 주의력결핍 과잉행동장애에서 장애의 전반적인 증상범주인 과잉행동, 충동성, 주의력 등에 대한 도파민 효현제 투여 효과보고는 국내에서 아직 없었다. 실제로 Methylphenidate는 주의력결핍 과잉행동장애에서 과잉행동, 충동성, 부주의 뿐만 아니라 과제 집중 행동, 학습수행능력, 사회기능의 개선에도 효과가 보고되고 있다.²⁷⁾ 본 증례에서 OROS Methylphenidate를 투여한 27세 남자 환자에서는 부주의 등의 인지적인 증상뿐만 아니라 산만함, 충동성, 공격성, 감정변화 등을 주된 증상으로 내원하였기에 이러한 증상에 대한 약물효과를 관찰할 수 있었다. 상기환자에서 공격성에 대한 개선효과도 관찰되었는데 이는 외상성 뇌손상 후 주의력결핍 과잉행동장애환자에서 Methylphenidate를 투여하였을 때에 기억능력의 개선뿐만 아니라 공격성의 감소효과도 있었다는 Mooney 등²⁸⁾의 연구보고와 유사한 결과이다. Whyte 등²⁹⁾은 최근에 중등도 혹은 중증 외상성 뇌손상 환자 24명을 대상으로 이중맹검 위약대조군 연구를 시행하였으며, 비교적 적은 용량인 0.3mg/kg/dose를 사용하였을때 정보처리 개선, 주의력 등에서의 인지기능 호전을 보고한 바 있다. 한편으로 외상성 뇌손상후 주의력결핍 과잉행동장애환자에서 Methylphenidate를 투여하였을 때에 인지개선 효과가 없었을 뿐만 아니라 주의력에 있어서도 개선효과가 없었다고 보고한 연구³⁰⁾도 있었지만, Jeorge 등³⁾이 지적한 것처럼 충분하지 않은 치료용량을 사용하였거나 엄격한 기준을 적용하지 않아서 진단범주가 모호한 단점이 있었다고 보여진다.
   최근 Faraone 등³¹⁾은 성인 주의력결핍 과잉행동장애에 Methylphenidate를 사용하여 치료효과를 보고한 6개의 연구에 대해서 통합분석 결과를 보고하였다. 평균 effect size는 0.9로 소아에서의 보고와 비슷하였고, 용량은 0.63 mg/kg의 저용량에서는 0.7의 effect size를 보이는 반면에, 1.05mg/kg의 고용량에서는 1.3의 effect size를 보이고 있어서 고용량에서의 현저한 치료효능의 차이를 함께 보고하였다. 본 증례환자의 경우에서는 54mg(1.0mg/kg)의 비교적 고용량을 투여하였으며 이러한 고용량 투여로 충분한 임상적 효과를 관찰할 수 있었다고 생각된다.
OROS Methylphenidate는 Methylphenidate의 단점인 짧은 작용시간을 보완하기위하여 12시간 지속형제재로서 개발되었다. 부작용은 Methylphenidate와 비슷한 두통 혹은 복통, 식욕감퇴 등이 나타나며³²⁾ 혈압상승 등의 부작용도 보고된 바³³⁾ 있으나 본 증례에서는 별다른 부작용이 관찰되지 않았다.
   본 증례에서 OROS Methylphenidate 투여기간에 대한 치료효과의 관찰기간은 2주로 국한되었다. 임상적으로는 좀더 장기간동안 임상호전이 있었던 것으로 관찰되었으나 객관적인 평가척도 및 검사를 2주 이후에는 시행하지 못하였기 때문에 장기간 치료효과에 대한 추후관찰을 평가하지 못하였다. 대단위의 연구에서 Methylphenidate의 장기 투여시에 충동성과 부주의뿐만 아니라 사회적 기술 및 가족과의 논쟁이 줄어들었다는 보고가 있었다.³⁴⁾

요     약

   교통사고 등에 의한 외상성 뇌손상에서 이차적으로 주의력결핍 과잉행동장애가 나타나는 경우가 점차 증가하고 있으며, 이에따른 치료방법도 점차 다양화되고 있는 추세이다. 주의력결핍 과잉행동장애에서 많이 사용되어지는 OROS Methylphenidate를 환자에게 투여하여 인지적인 개선뿐만아니라 충동성, 산만함, 공격성 등의 증상에 효과가 있는지의 여부를 살펴보고자 하였다. 약물투여 전에 비하여 약물투여 후에 환자는 충동성, 공격성, 부주의의 개선효과를 나타내었다.