Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：김태석, 137-701 서울 서초구 반포동 505  
책임저자：전화) (02) 2258-6085, 전송) (02) 594-3870, E-mail) bluenote@catholic.ac.kr

서     론

   암 환자들에서 적응장애, 우울장애와 같은 정신과적 질환이 일반 인구보다 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 그 중 가장 높은 유병률을 보이고 있는 적응장애를 제외한 암환자의 정신과적 질환 중 가장 흔한 것은 우울장애이며, 암의 임상 경과 및 예후에 있어 심각한 영향을 줄 수 있다.¹⁾²⁾ 암 환자에서 주요우울장애의 유병률은 연구 대상군 및 진단 방법에 따라 차이가 있지만, 일반적으로 3~10%에서 발병하는 것으로 알려져 있다.¹⁾³⁾⁴⁾
   암 환자에서 우울장애를 유발하는 위험인자로 암의 단계, 통증이나 복용 약물과 같은 신체적인 요소들이 중요한 인자로 알려져 있다.⁴⁾ 슬픔, 불안, 공포와 같은 감정은 암의 진단받은 환자들에서 정상적인 감정 반응으로 나타날 수 있지만, 이러한 감정은 경우에 따라서는 단순히 정상 반응이 아닌 절대적으로 치료가 필요한 우울증인 경우도 많다.⁵⁾ 실제로 우울장애는 암 환자의 삶의 질을 저하시키고,⁶⁾⁷⁾ 자살 사고 및 자살 위험도를 증가시킨다고 알려져 있다.¹⁾⁷⁾ 최근 연구에 따르면, 암 환자의 우울장애가 조기사망의 위험요인으로 나타났고, 우울장애의 정도가 심할수록 사망률이 증가하였다.⁸⁾ 따라서 암 환자의 우울장애를 조기에 발견하고 치료하는 것이 암 환자의 삶의 질 향상과 생존률 향상에 크게 도움이 될 것이다.
   그러나 암 환자들은 다른 증상에 비해 우울 증상에 대해서는 치료자에게 이야기하기를 꺼리는 경향을 보이고 있으며,⁹⁾ 많은 의사들이 암 환자에게 우울 증상이나 자살사고를 제대로 평가하지 않는 것으로 보고 되었다.¹⁰⁾ 또한 암환자의 신체적인 상태가 우울장애를 감별하는데 혼란을 줄 수 있다. 암 환자들의 경우 통증이나 식욕저하, 피로감과 같은 의학적 상태에 놓인 경우가 많아 이러한 증상이 우울증상과 감별하는 것이 무척 어렵다.^2)9)11) 암 환자를 대상으로 Hamilton Rating Scale for Depression과 Beck Depression Inventory의 항목 분석을 시행한 연구에서 우울, 불안, 자살사고 등은 우울장애군에서 더 높았지만 불면과 신체 증상은 비우울장애군과 차이가 없었다.¹²⁾¹³⁾ 또한 신체 증상을 포함하지 않은 우울척도를 사용하였을 때 암 환자 우울증의 유병률이 감소하는 경향이 있었다.¹⁴⁾ 이는 암 환자의 우울 증상을 평가하는 과정에서 의학적 상태와 관련된 신체 증상이 진단에 혼란을 가져올 수 있음을 시사한다.¹⁴⁾¹⁵⁾
   에딘버러 산후 우울증 척도(Edinburgh Postnatal Depression Scale, 이하 EPDS)는 처음에 산후 우울장애를 감별하기 위해 개발되었는데, 신체 증상과 관련되지 않은 10개의 항목들로 구성되어 산후 우울장애 진단의 정확도를 높였다는 장점이 있다.¹⁶⁾ 또한 정신과적 지식이 없는 일반인들도 사용하기 쉬운 문장으로 만들어져 있어 우울장애의 선별검사로 유용한 결과를 보고하였다.¹⁶⁾ 암 환자의 우울장애를 대상으로 한 EPDS 표준화 연구에서도 절단점 13점에서 높은 타당도와 민감도를 보여 암 환자의 선별검사에 타당한 도구임을 입증하였다.¹⁷⁾ 단축형 에딘버러 우울증 척도(Brief Edinburgh Depression Scale, 이하 BEDS)는 EPDS의 요인분석을 통해 6개의 항목으로 축약된 척도로서 EPDS보다 진행성 암 환자의 우울장애를 보다 잘 선별하는 것으로 나타났다.¹⁸⁾
   본 연구의 목적은 국내의 암 환자에서 BEDS의 한국어판의 표준화 작업을 위해 신뢰도와 타당도를 평가하고 선별검사로 적합한 절단점을 산정하는 것이다.

방     법

1. 연구대상
   2008년 3월부터 2008년 11월까지 가톨릭대학교 강남성모병원 종양내과에 입원한 100명의 암 환자를 대상으로 하였다. 연구에 참여한 암 환자들은 자신이 암으로 치료를 받고 있다는 것을 스스로 인식하고 있었으며, 자신의 암의 단계에 따라 항암치료, 혹은 부작용에 대한 대증적 치료를 받고 있었다. 연구에 참여한 시점은 환자가 입원 기간 중 신체적 상태가 가장 안정되어 있다는 종양내과 전문의의 임상적 판단을 근거로 하였다. 정신분열병 등 현실검증 능력이 저하되어 있거나 치매 등 인지 기능의 장애 및 뇌로 전이된 암 환자는 연구에서 배제되었다. 모든 대상자들에게 본 연구의 목적과 방법을 설명하였으며 연구 참가에 대한 서면 동의를 받았다.

2. 연구방법
   사회인구학적 및 임상 변인 및 평가 척도를 포함한 설문지를 제작하여 종양내과내의 연구 전문 간호사가 연구 참여에 동의한 암 환자들에게 설문지를 제공하였으며, 환자가 설문지 기입을 완료한 후 수거하였다.

1) 사회인구학적 변인 및 암 관련 임상 변인 조사
   모든 대상자들에게 연령, 성별, 교육 정도, 결혼 상태, 직업 상태 및 종교 등의 사회인구학적 변인을 조사하였고 암 관련 임상 변인을 수집하였다.

2) 평가 척도

(1) 단축형 에딘버러 우울증 척도(Brief Edinburgh Depression Scale, 이하 BEDS)
   BEDS의 원저자인 Dr. Lloyd-Williams에게 이메일로 연락하여 BEDS의 한국어판 표준화를 허락받았다. 정신과 전문의 2명이 영어판 BEDS를 일반인이 이해하기 쉬운 정도를 고려하여 한글로 초벌 번역한 것을 다른 정신과 전문의 1명, 영어에 능통한 심리학자 1명이 검토한 후 수정 및 보완하였다. 이 번역본을 영문학자가 역번역을 하였으며, 역번역본을 원저자에게 이메일로 보내 검토를 거쳐 지적 사항을 수정한 후, 다시 정신과 전문의 1명, 심리학자 1명 및 영문학자 1명이 모여 최종 수정하였다.
   서론에 언급하였듯이, BEDS는 EPDS의 요인분석을 통해 전체 변동량의 36%를 설명하는 요인을 획득하였다.¹⁸⁾ 이 요인은 다음의 6개 항목으로 구성되어 있으며 세부 문항은 다음과 같다. 1) 어떤 일이 잘못되었을 때 불필요하게 내 자신을 비난했다. 2) 나는 무서운 일이 일어날 것 같아 겁이 났다. 3) 어떤 상황이 나를 지배하였다. 4) 나는 너무 불행해서 잠들기가 힘들었다. 5) 나는 슬프거나 비참함을 느꼈다. 6) 내 자신을 해치고 싶은 생각이 들었다.
   위 항목들은 검사 당일이 아닌 지난 일주일 동안을 기준으로 대답하도록 되어 있으며, 빈도에 따라 4가지 응답 중 하나를 선택하게 구성되어 있다. 각 항목당 점수는 0점에서 3점까지이며, 부정적인 응답일수록 높은 점수를 얻는다.¹⁸⁾

(2) 병원 불안 우울 척도(Hospital Anxiety and Depression Scale, 이하 HADS)
   HADS는 Zigmond 등¹⁹⁾이 개발하고, 영어권을 포함한 외국에서 여러 차례 타당도가 검증된 척도이다.^20)21)22)23) 이 척도는 일반 병원을 방문한 환자들에서 흔히 나타나는 불안과 우울 정도를 짧은 시간에 측정할 수 있도록 만들어진 척도이다. 총 14개의 항목으로 홀수 번호의 불안 소척도 7개와 짝수 번호의 우울 소척도 7개로 구성되어 있다.¹⁹⁾
본 연구에서는 Oh 등²⁴⁾이 한국어로 번역하여 표준화된 HADS의 우울 소척도를 사용하여 암 환자에서 우울장애를 선별하였다.

(3) 카르노프스키 수행 능력 척도(Karnofsky Perfomance Status Scale, 이하 KPSS)
   암 환자의 일상활동 수행능력 정도를 KPSS를 평가하였다.²⁵⁾²⁶⁾ KPSS는 일상활동에서 신체적 기능상태를 평가하는 암 환자들에서 가장 많이 사용되는 평가 도구이다.²⁶⁾ 점수의 범위는 0%(사망)부터 100%(정상상태)이며, 수행 능력에 따라 10% 단위로 점수를 평가한다.²⁷⁾ 이 척도의 총점은 암 환자의 생존율과 관련성을 보이는 것으로 알려져 있다.^28)29)30)

3. 통계 분석
   연구대상자의 사회인구학적 자료와 임상적 자료 분석을 위해 독립표본 T 검정(independent t-test)과 카이제곱 검정(chi-square test)을 하였고, 필요에 따라서 Fisher의 정확 검정(fisher's exact test)을 시행하였다.
   K-BEDS의 신뢰도 검증을 위하여 내적 일치도로 Cronbach alpha(α) 계수를 구하였다. 검사-재검사 신뢰도 측정을 위해 첫 번째 시행한 K-BEDS 점수와 2주 후에 다시 시행한 K-BEDS 점수를 비교하였다.
   HADS의 우울 소척도(HADS-D)가 8점 이상인 군을 '우울 장애군', 8점 미만인 군을 '비우울 장애군'으로 하여, 두 군에서 K-BEDS 총점수의 차이를 독립표본 T 검정으로 비교하여 구성 타당도를 검증하였다. 수렴타당도 및 변별 타당도 검증을 위해 K-BEDS와 HADS-D의 총점을, 변별타당도 검증을 위해 K-BEDS와 KPSS의 총점을 이용하여 각각 Pearson의 단순 상관계수를 구하였다. 또한 K-BEDS에 대해 탐색적 요인분석을 시행하였다.
   Receiver Operating Characteristic(이하 ROC)³¹⁾ 커브분석을 통해 Area Under Curve(이하 AUC)를 산출하여 K-BEDS의 민감도, 특이도, 및 절단점을 분석하였다.
   모든 자료분석에는 SPSS version 15.0과 STATA version 5.0을 이용하였으며 통계학적 유의성은 양측 검정, p<0.05로 하였다.

결     과

1. 대상군의 사회인구학적 특성
   본 연구에 참여한 암 환자의 전반적인 사회인구학적 특성은 표 1에 서술하였다. 대상군의 평균 연령은 52.2±13.19(범주 16~75세)세였으며, 성별분포는 남자 62명(62.0%)과 여자 38명(38.0%)였다. 결혼 상태의 경우, 재혼을 포함한 기혼이 82명(81.0%)로 가장 많았으며, 이혼이 4명(4.0%), 사별이 2명(2.0%)이었다. 정신과적 과거력이 있었던 환자는 총 8명(8.0%)이었으며, 이 중 우울장애 및 불안장애의 병력이 있었던 환자는 5명이었다.
   고형암으로 진단을 받은 환자는 80명(80.0%)으로 이 중 폐암이 32명(32.0%), 위암 및 대장암으로 포함한 위장관 암이 33명(33.0%)이었으며, 혈액암 환자 20명(20.0%) 중 급성 골수성 백혈병이 2명(2.0%), 급성 림프구성 백혈병이 1명(1.0%), 만성 골수성 백혈병이 1명(1.0%), 림프종이 12명(12.0%)이었다. 한 가지 이상의 동시 이환 내외과적 질환을 가진 암 환자는 총 39명(39.0%)이었으며, 이 중 당뇨 진단을 받은 환자가 19명(19.0%), 고혈압은 12명(12.0%), 심장 질환은 1명(1.0%), 뇌혈관 질환은 1명(1.0%), 만성 신부전은 2명(2.0%)이었다. 대상자의 전반적인 기능 정도를 나타내는 KPSS 점수는 평균 87.8점이었으며, 80점 이상이 환자가 98명(98.0%)으로 거의 모든 암 환자가 평가 당시 '정상적인 활동 수행이 가능하고 특별한 처치가 필요 없는' 기능적 상태를 유지하였다.

2. K-BEDS의 신뢰도
   K-BEDS의 Cronbach α 계수는 0.771로 높은 내적 일치도를 보였고, 각 항목이 제거되었을 때의 Cronbach α 계수는 모두 이보다 낮았다. 관련 항목 전체 상관계수 0.3 이상을 그 항목이 적절한 역할을 하는 것으로 규정하였을 때,³²⁾ 6개 항목이 모두 적절하였다(범위 0.457~0.631). 연구에 참여한 100명의 암 환자 중 85명(85.0%)이 2주 후에 K-BEDS 재평가에 참여하였다. 검사 재검사 신뢰도는 0.94(p<0.001)로 나타났다.

3. K-BEDS의 타당도
   우울장애군의 K-BEDS의 평균 점수는 6.28점으로 '대조군'의 평균 점수 3.09와 K-BEDS의 유의한 차이를 보였다(t=5.55, p<0.001). K-BEDS와 HAD-D 상관계수는 0.617(p<0.001)로 유의하였다. K-BEDS와 KPSS의 상관계수는 유의하지 않았다(p=0.567).
   '우울장애군'에서 탐색적 요인 분석을 통해 1개의 요인만이 고유값 2.83으로 전체 변동량의 47.1%를 설명하는 것으로 나타났다. 이 요인에서 문항부하값 범위는 0.62~0.78이었다.

4. ROC 커브 분석
   우울 장애 환자와 정상 집단을 가장 올바르게 구분할 수 있는 절단점을 알기 위해 ROC 커브분석(그림 1)을 통해 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 양성우도비를 구하였다(표 2).
   K-BEDS의 Area Under Curve(이하 AUC)는 0.79 (95% CI, 표준편차 0.046, p<0.001)였다. 가장 진단 효능이 높은 총점은 5점이었고, 이 총점을 절단점으로 하였을 때 민감도 62.5%, 특이도 86.4%, 양성 예측도 85.4%, 음성 예측도 64.4%, 양성 우도비 4.6%였다.

고     찰

   본 연구는 K-BEDS의 표준화 작업을 위해 시행되었다. 6개의 항목으로 구성된 K-BEDS는 신체 증상을 제외한 암환자의 우울 증상을 선별하는데 유용하다고 알려져 있다.¹⁸⁾ 따라서 K- BEDS의 신뢰도와 타당도를 평가하고 적정한 절단점을 산출하여 이 척도가 암 환자의 우울증상의 선별도구로 사용될 수 있는지 확인하고자 하였다.
   우선 본 연구에 참여한 100명의 암 환자에서 HADS에 근거하여 임상적인 우울증에 해당하는 절단점 이상인 환자는 전체 환자의 56%였다. 이는 기존의 다른 연구들에서 보고한 3~10% 정도의 유병률¹⁾³⁾⁴⁾보다 높았다. 이는 진단을 위해 사용한 HADS의 특징으로 야기된 차이로 생각할 수 있다. HADS는 신체적 질환으로 병원을 방문한 사람들의 불안, 우울을 평가하기 위해 만들어진 도구로 불안 소척도와 우울 소척도로 구성되어 있다.¹⁹⁾ 그러나 우울 소척도의 항목에 무쾌감증(anhedonia)와 관련된 항목이 많아 우울 소척도만으로 신체적 질환과 실제 우울장애를 정확히 구분하기 어렵다는 지적이 있으며,³³⁾ 불안 소척도를 포함한 총점이 더 의미 있는 점수로 받아들여지고 있다.³⁴⁾ 무쾌감증은 암 환자에서 흔히 관찰되는 현상으로,³³⁾ 본 연구에서 HADS의 우울 소척도로 평가된 우울장애의 유병률이 높은 이유는 신체적인 상태와 우울장애가 명확히 구분되지 않았기 때문일 것으로 판단된다.
   본 연구에서 K-BEDS가 영어판 BEDS과 마찬가지로 높은 신뢰도를 가진다는 것을 입증하였다. K-BEDS의 내적 일치도는 Cronbach α 계수로 측정하였을 때 0.771로 높은 내적일치도를 보였다. 뿐만 아니라 각 항목이 제외되었을 때에 전체 내적일치도가 오히려 낮아지는 결과를 보였으며 관련항목전체상관계수가 모든 항목에서 높았다. 이는 K-BEDS의 여섯개의 항목이 모두 이 척도를 잘 표현하고 있어 신뢰도가 높다는 것을 보여준다. 이러한 결과는 BEDS가 EDS의 요인 분석을 통해 암 환자의 우울 증상을 가장 잘 구분할 수 있는 6개의 항목을 토대로 만들어졌기 때문이라고 생각된다.¹⁸⁾ EDS와 BEDS를 비교한 기존 연구에서도 BEDS의 내적 일치도가 높았다.¹⁸⁾ 또한 재검사 신뢰도가 높아 암 환자의 우울 증상의 추적관찰에도 도움이 될 것으로 생각된다.
   또한 본 연구에서는 K-BEDS가 암 환자의 우울 증상을 평가하기에 타당한 척도인지를 확인하였다. 우선 K-BEDS의 평균은 우울장애군이 비우울장애군보다 유의하게 높아, K-BEDS가 우울장애를 잘 구별할 수 있음을 보여준다. 이는 K-BEDS가 구성타당도 측면에서 타당성이 높은 척도임을 보여준다. 또한 우울 증상을 평가하는 HAD-D의 점수와 K-BEDS 점수 사이가 유의한 상관관계를 보이며, 우울 증상과 큰 관련이 없는 KPSS와는 상관관계가 없는 것으로 보고되어 수렴타당도와 변별타당도가 모두 높다는 것을 확인하였다.
   K-BEDS는 ROC 커브분석에서 AUC가 0.79로 비교적 높은 값을 나타내었다. 적정 절단점을 5점으로 하였을 때 민감도 62.5%, 특이도 86.4%, 양성 예측도 85.4%, 양성 우도비 4.6%였다. 이는 2007년 Lloyd-Williams 등¹⁸⁾이 진행성 암환자들을 대상으로 시행한 BEDS의 적정 절단점 6점(민감도 72%, 특이도 83%, 양성 예측도 65.1%, 음성 예측도 87.1%, 양성 우도비 4.24%)과는 1점 차이가 있었다.
   암 환자의 우울장애의 평가에 많이 사용되는 HADS는 절단점 19점에서 민감도 68%, 특이도 67%, 양성 예측도 36%로 BEDS 보다 낮은 타당도를 보였다.²⁰⁾ 이러한 차이는 HADS의 우울 소척도의 무쾌감증 증상이 진단의 정확도에 영향을 준다²⁾는 사실을 반영한다고 생각되며, 이러한 증상을 포함하지 않은 K-BEDS가 HADS에 비해 타당도가 더 높은 평가도구로 사용될 수 있음을 시사한다.
   또한 BEDS는 EDS의 10개의 항목을 요인분석을 통해 6개의 항목으로 축약한 것으로, 본 연구의 결과는 기존의 EDS의 타당도 보다 높았다. 암 환자 100명을 대상으로 한 EDS의 표준화 연구에서 민감도 81%, 특이도 79%, 양성 예측도 53%(절단점 13점)로 BEDS 보다 진행성 암 환자의 우울장애를 잘 평가하지 못하였다.¹⁷⁾ 또한 260명의 암환자에서 EDS와 BEDS를 모두 평가한 연구에서도 BEDS가 더 타당도가 높은 검사임이 입증되었다.¹⁸⁾ 본 연구의 결과 역시 K-BEDS가 EDS 보다 간단하면서도 진단의 정확도는 높은 검사로 활용될 수 있음을 시사한다.
   암 환자에서 가능한 간단한 항목으로 구성된 선별검사가 유용하겠지만, 단일 문항만으로는 정확한 평가가 어려운 것이 사실이다. BEDS 보다 축약된 형태인 '당신은 우울합니까?'라는 단일항목의 질문이 민감도, 특이도, 양성예측도가 모두 100%임을 보고한 연구³⁵⁾가 있었으나, 이 연구는 질문 전에 평가자와 환자가 모두 우울증에 대한 이해를 가지고 있는 상태였다.³⁵⁾ 그리고 이 단일항목의 질문으로 우울장애를 평가한 다른 연구에서는 민감도와 특이도가 60% 이하로 보고되는 등³⁶⁾ 그 타당도가 확립되지 못하였다.
   본 연구의 결과를 통해 K-BEDS가 신뢰도와 타당도 측면에서 암 환자를 선별할 수 있는 검사로 활용될 수 있을 것이 기대된다. 또한 K-BEDS는 비교적 적은 문항으로 타당도가 높다는 점과 쉽고 간단하여 누구에게나 시행할 수 있다는 점이 선별검사의 장점으로 생각된다.
   그러나 본 연구의 제한점으로 아직 암 환자의 우울장애 진단의 절대적 기준이 확립되어 있지 않아 타당도의 비교가 불명확했다는 점을 들 수 있다. HADS는 암 환자의 우울장애 진단에 많이 사용되는 척도이지만, 우울 소척도 점수만으로 우울장애 진단이 어렵다는 보고가 있으므로³⁴⁾ 추후 우울 증상을 평가하는 다른 척도들과 비교하여 타당도를 평가하는 표준화 연구가 필요하다고 생각된다.

결     론

   단축형 에딘버러 우울증 척도(Brief Edinburgh Depression Scale, 이하 BEDS)는 우울증 진단의 선별도구로서 내외과적 신체질환의 우울 정도를 선별하는데 유용한 도구이다. 본 연구에서는 암 환자의 우울증 선별도구로서 BEDS를 한글로 번안한 Korean version of BEDS(이하 K-BEDS)의 표준화를 시행하였다.
   K-BEDS를 한글로 번안한 후, 100명의 암환자를 대상으로 K-BEDS, 병원 불안우울 척도(Hospital Anxiety Depression Scale, 이하 HADS), 카르노프스키 수행능력 척도(Karnofsky Performance Status Scale, 이하 KPSS)를 응답하게 하여 K-BEDS의 신뢰도 및 타당도, 절단점을 검증하였다.
   K-BEDS의 6개 문항에 대한 내적 일치도를 분석한 결과, Cronbach α는 0.77로 나타났다. 또한 검사-재검사 신뢰도는 0.94였으며, 항목-전체 상관은 모든 항목에서 0.3 이상이었다. K-BEDS는 HADS 우울 소척도와 유의한 상관성을 나타내었으며, KPSS와는 상관성이 없었다. 탐색적 요인 분석에서 한 요인이 전체 변동량의 47.1%를 설명하고 있었다. 우울증 선별에 있어 K-BEDS의 최적 절단점은 5점으로 민감도와 특이도는 각각 62.5%, 86,4% 이었다.