Korean Journal of Biological Psychiatry

Address for correspondence: Daeho Kim, MD, Department of Psychiatry, Hanyang University Medical School and Medical Center, 222 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 133-791, Korea
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서ㅔㅔ론

ㅔ정신건강의학과 환자들이 가장 흔하게 호소하는 증상은 불안과 우울이다.¹⁾ 불안은 감정, 정서 또는 기분으로 표현되는 정신적인 현상이며 불안장애뿐만 아니라 다른 행동장애에도 나타난다.²⁾³⁾⁴⁾ 반면 우울은 슬픔, 주관적인 불행, 무기력감 및 실망 등의 기분의 저하 상태를 나타내며 또한 식욕 감소, 성욕 감소 및 체중 감소 등과 같은 신체 증상을 포함한다.⁵⁾ 더욱이 불안장애와 우울장애는 매우 흔한 정신 질환이다. 미국에서 실시된 대규모의 조사에 의하면 정신 질환 중 1위와 2위를 차지할 만큼 유병률이 높다.⁶⁾
ㅔ현재 정신장애의 진단 분류 체계인 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition(이하 DSM-IV), 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems(이하 ICD) 그리고 기존 대부분의 연구들이 이렇게 불안장애와 우울장애를 별개로 취급하는 범주적 관점을 따른다. 이 둘이 질적으로 다른 질환이며 위험인자, 자연 경과, 정신병리적 특징도 다르다고 이해한다.⁷⁾⁸⁾
ㅔ하지만 임상적으로 이 두 가지 증상은 중첩되는 부분도 있고, 공존하는 경우가 많으며 구분하기가 힘든 경우가 빈번하다. 따라서 두 장애가 동일하거나 적어도 유사한 핵심 병적 과정을 공유하며 공통적인 취약성과 위험인자를 가진다는 견해도 있다.⁷⁾⁸⁾ 이러한 차원적 접근 방식은 DSM-IV의 불안장애나 우울장애의 진단 기준에는 못 미치지만, 임상적으로 중요한 우울 및 불안증상을 탐색할 수 있는 장점이 있다.⁹⁾ 다시 말해서, DSM- IV와 같은 기준에 근거하여 불안장애와 우울장애를 별개로 진단하고 이 두 장애의 공존 여부를 다루는 기존의 연구들과 다르게, 차원적인 접근으로 두 증상의 공존하는 특징이나 변별되는 특징을 알아 보고 증상의 본질을 탐구하고 조사하는 것은 임상적으로 중요한 의의를 지닌다.¹⁰⁾¹¹⁾
ㅔ차원적인 접근을 한 기존의 연구를 살펴보면, 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 하나는 불안증상과 우울증상은 하나의 차원에 분포한다는 것이다. 이 차원은 한 쪽 끝은 순수한 불안증상이, 다른 쪽 끝은 순수한 우울증상이 차지하고 있다는 것이다. 이 차원의 중간 지점이 불안증상과 우울증상이 공존하는 지점이라는 것이다.¹²⁾¹³⁾ 이 가설은 불안증상과 우울증상이 나타날 때 유사한 신경내분비적 조절 이상을 보인다는 점과 불안증상이나 우울증상의 자가보고식 검사 척도가 서로 높은 상관관계를 가지고 있는 점으로 설명되고 있다.^14)15)16)17)
ㅔ위의 가설과 또 다른 하나는 불안증상과 우울증상은 서로 다른 요인을 가지고 있다는 것이다. 대표적인 것으로 삼분 모델(Tripartite model)이 있다(Fig. 1).¹⁸⁾ 이 모델의 중심 개념은 긍정적 정동(Positive Affect, 이하 PA), 부정적 정동(Negative Affect, 이하 NA), 생리적 과각성(Physiological Hyperarousal, 이하 PH)이다. 높은 PA는 기쁨, 즐거움, 의욕 충만 등을 나타내고, 반면에 낮은 PA는 무쾌감, 무기력, 무의욕 등을 나타낸다. 우울증상은 주로 낮은 PA와 관련이 있다. PH는 주로 불안증상과 관련이 있다. 높은 NA는 공포, 불안, 슬픔, 짜증, 외로움 등을 나타내는데 이는 불안증상과 우울증상이 공유하는 증상이다.¹⁷⁾ 이렇게 불안증상과 우울증상은 서로 다른 요인과 공통된 요인을 동시에 가진다는 것이 또 하나의 가설이다. 이러한 관점에서 한 연구는 기존의 우울이나 불안을 측정하는 척도들이 주로 NA를 측정하기 때문에 불안과 우울을 타당하게 평가하지 못한다고 지적한 바 있다.¹⁹⁾
ㅔ불안증상과 우울증상의 공통점과 차이점을 차원적으로 접근 한 사전 연구를 살펴보면, 다양한 정신과 질환군의 환자들을 대상으로 벡 우울 척도(Beck Depression Inventory, 이하 BDI)와 벡 불안 척도(Beck Anxiety Inventory, 이하 BAI)의 문항들을 합쳐 요인구조를 분석한 연구²⁰⁾에서는 불안증상과 우울증상을 구분하는 각각의 다른 요인들이 추출되었다. 반면, 정신과 환자들과 대학생들을 대상으로 BAI와 BDI-IA의 문항들을 합쳐 요인구조를 분석한 Clark 등²¹⁾의 연구에서는 부정적 요인이라는 하나의 큰 공통 요인과 불안증상과 우울증상을 나타내는 각각의 다른 요인들이 추출 되었다. 또한 840명의 정신과 환자들을 대상으로 BAI와 BDI-II의 문항들을 합쳐 요인구조를 분석한 Steer 등²²⁾의 연구에서도 하나의 큰 공통 요인과 불안증상과 우울증상을 나타내는 두 개의 요인이 추출 되었다.
ㅔ따라서 앞에서 살펴 본 불안과 우울의 관계에 대한 기존의 연구 결과들은 서로 일치 하지 않는다. 즉, 불안과 우울이 독립된 개념인지, 아니면 한 가지의 일반적 불편감(general distress)를 나타내는 것인지 혹은 공통요인과 불안, 우울의 고유증상으로 구성된 것인지에 대한 추가적인 연구가 필요한 실정이다. 이에 더하여 BDI와 BAI 외에 우울과 불안을 측정하는 척도에 대한 연구가 없고, 영어권 외의 연구가 없는 점에 착안하여, 본 연구는 대표적인 자가보고식 불안 척도인 Zung의 자기보고식 불안 척도(Self-Rating Anxiety Scale, 이하 SAS)와 자기보고식 우울 척도(Self-Rating Depression Scale, 이하 SDS), 두 척도를 결합하여 탐색적 요인분석을 실시하고, 불안 및 우울증상들의 타당성 있는 요인 구조를 추정하고자 하였다.

방ㅔㅔ법

연구대상 및 과정
ㅔ이 연구에서는 2008~2011년 사이 한양대 구리병원 정신건강의학과를 진료 목적으로 방문한 외래 초진 환자들이 작성한 자기 보고식 평가자료를 사용하였다. 내원한 외래 환자들은 외래 간호사 혹은 정신과 전문의의 사전 설명을 들은 후 서면 동의 하였다. 작성 자료는 연속적 수집을 통해 축적되었다.
ㅔ이 연구의 포함 기준은 1) 외래 초진 환자 가운데 DSM- IV 진단 기준에 따라 정신건강의학과 전문의에게 정신 질환으로 진단을 받았으며, 2) 연령이 만 16세 이상 65세 미만이고, 3) 한글을 읽고 쓸 수 있는 경우였다. 한편, 배제 기준은 1) 정신병, 2) 정신 지체, 3) 기질성 정신 질환이나 신경학적 질환, 4) 신체적 장애로 인해 설문지 작성이 불가능한 경우였다. 최종적으로 401명의 환자의 자료가 분석에 사용되었다. 이 연구의 계획과 사전 동의 과정은 해당 병원 임상 연구 위원회의 승인을 거쳤다.

연구도구

자기보고식 우울 척도(Zung's Self-Rating Depression Scale)
ㅔZung의 자기보고식 우울 척도(SDS)는 일반적인 우울증상을 포괄하는 문항들로 구성되는데, 크게 심리적인 우울 성향의 정도를 측정하는 10개의 문항과 생리적인 우울 성향을 측정하는 8개의 문항 그리고 전반적인 정동을 측정할 수 있는 2개의 문항으로 모두 20개의 문항으로 구성되어 있다. 각 항목 마다 '거의 그렇지 않다, 때때로 그렇다, 자주 그렇다, 거의 항상 그렇다.' 중 한 가지로 응답할 수 있으며 응답에 따라서 1~4점으로 평가되는 Likert 척도로 구성된다. 점수는 각 항목의 점수를 합산하여 20~80점의 범주로 평가한다.²³⁾
ㅔ이 연구에 사용된 한국어판은 Cronbach 알파 값이 0.84, 5주 간격으로 측정한 검사-재검사 상관 관계가 0.82로 전체적으로 우수한 신뢰도를 보였고, 또한 우울 집단과 정상 집단의 변별 타당도, 타 우울 척도와의 공존 타당도도 양호한 수준으로 보고 되었다. 어떤 구조를 가지고 있는지 알아보기 위하여 시행한 탐색적 요인분석 결과 5개의 요인-정신운동성, 관념적인 우울 성향, 생리적 우울 성향, 주기적인 우울성향, 정동적인 우울 성향이 추출되었다.²⁴⁾

자기보고식 불안 척도(Zung's Self-Rating Anxiety Scale)
ㅔZung의 자기보고식 불안 척도(SAS)는 일반적인 여러 불안증상 등을 망라하는 20개의 문항들로 구성되어 있고, 정동적 불안과 신체적 불안으로 나눌 수 있다. 각 항목 마다 '거의 그렇지 않다, 때때로 그렇다, 자주 그렇다, 거의 항상 그렇다.' 중 한 가지로 응답할 수 있으며 응답에 따라서 1~4점으로 평가되는 Likert 척도로 구성된다. 점수는 각 항목의 점수를 합산하여 20~80점의 범주로 평가한다.²⁵⁾
ㅔ이 연구에서 사용된 한국어판의 정신측정학적 특성은 다음과 같다. 내적 일관성은 Cronbach 알파 값이 0.96, 5주 간격으로 측정한 검사-재검사 상관 관계가 0.98로 전체적으로 우수한 신뢰도를 보였고, 또한 불안 집단과 정상 집단의 변별 타당도가 0.94, 타 불안 척도와의 공존 타당도도 양호한 수준으로 보고 되었다. 탐색적 요인분석 결과 4개의 요인-심리적 불안 성향, 피부에 대한 불안 성향, 근육 및 골격계, 위장, 호흡 계통의 불안 성향, 비뇨기 및 중추 신경 계통의 불안 성향이 추출되었다.²⁶⁾

사회인구학적 변인
ㅔ연령, 성별, 결혼 상태, 종교, 가계수입, 직업, 학력 등의 사회인구학적 정보를 설문지를 통해 조사하였다.

자료 분석
ㅔ우선 SDS와 SAS 척도의 각각 내적일치도(Cronbach alpha)를 조사하여 신뢰도가 문제되는 문항을 제거하였고, 나머지 문항들을 합쳐 탐색적 요인분석을 시도하였다. 요인분석은 주성분 분석 방법으로 주요 인자를 파악하고 Varimax 방식으로 요인 구조를 직각 회전하였다. 그리고 결과로 나온 요인들 간의 상관관계를 Pearson 상관분석으로 조사하였다. 통계 프로그램은 SPSS 18.0을 사용하였으며 통계적 유의성은 양방향 p값 0.05 미만으로 정하였다.
ㅔSDS와 SAS의 신뢰도를 확인하기 위해, 각각 Cronbach alpha 값을 구하였다. 그 결과 SDS는 전체 문항 0.66, SAS는 0.79로 나타났다. 각 문항별로는 SDS 1(우울 정동), 5번(식욕저하), SAS의 5(걱정), 13(호흡곤란), 17(땀흘림), 19번(불면증)을 삭제할 때 전체 알파값이 증가하여 이들 6문항을 제외한 34문항을 대상으로 탐색적 요인분석을 시행하였다. 34문항의 전체 내적 일치도는 Cronbach alpha 값이 0.85였다.

결ㅔㅔ과

연구대상의 일반적 특징
ㅔ이 연구에 참여한 401명의 사회인구학적 특징과 진단별 분류가 Table 1에 요약되어 있다. 진단적으로는 불안장애 50.7%, 우울증 24.4%, 적응장애 14.7%, 기타(신체형 장애, 알코올사용장애, 일차성 불면증, 인격장애 등) 10.2% 순으로 분포되었다. 연령은 평균 41.0세였으며 여성이 64.6%, 고졸자 47.4%, 종교 없음이 38.9%, 기혼자가 57.6%, 직장이 있는 경우가 38.2%였다. SDS의 총점은 평균 41.5(SD = 7.4), SAS의 총점은 평균 42.9(SD = 9.1)였다.

탐색적 요인분석
ㅔSDS, SAS 척도를 합쳐 주 성분 분석을 실시한 결과 고유치(eigen value)가 값 1 이상인 기준을 적용했을 때 7개의 요인이 추출되었다(Table 2). 이 7개의 요인은 총 분산의 55.8%를 설명하였다.
ㅔ요인 1(부정 정동)은 26.1%의 변량을 설명하고 있으며, 과민성 불안(a1), 정신 붕괴(a4), 자극과민성(d15), 공포(a2), 공황(a3), 정신운동 초조(d13), 울음(d3), 무기력과 피로(a8), 피로(d10), 자살 사고(d19), 수면장애(d4) 등으로 구성되어 있었다. 요인 2(낮은 긍정 정동)는 11.0%의 변량을 설명하고 있으며 혼동(d11), 정신운동지연(d12), 성욕 감소(d6), 일중 변동(d2), 우유부단(d16), 공허감(d18), 불만족(d20), 절망(d14) 등으로 구성되어 있었고, 요인 3(감각운동기)은 4.5%의 변량을 설명하고 있으며 신체통증(a7), 어지럼(a11), 떨림(a6), 이상감각(a14), 악몽(a20) 등으로 구성되어 있었다. 요인 4(순환기)는 4.4%의 변량을 설명하고 있으며 가슴떨림(a10), 빈맥(d9), 실신(a12), 안면 홍조(a18)의 4개 문항, 요인 5(소화배설기)는 3.4%의 변량을 설명하고 있으며 변비(d8), 소화불량(a15), 빈뇨(a16)의 3개 문항, 요인 6은 3.2%의 변량을 설명하고 있으며 자기비하(d17), 그리고 요인 7은 3.0%의 변량을 설명하고 있으며 체중감소(d7), 안절부절못함(a9)의 2개 문항으로 이루어졌다.

각 요인 간 상관 분석
ㅔ추출된 일곱 가지 요인을 Pearson 상관 분석한 결과, 요인 1은 요인 2(r = -0.246, p < 0.001), 요인 6(r = -0.156, p < 0.01)과는 부적 상관 관계를 보인 반면 요인 3(r = 0.633, p < 0.001)과 요인 4(r = 0.699, p < 0.001), 그리고 요인 5(r = 0.456, p < 0.001)와는 정적 상관 관계를 보였다. 요인 2는 요인 3(r = -0.129, p < 0.01), 요인 4(r = -0.135, p < 0.01)와 부적 상관 관계를 보인 반면 요인 5(r = 0.262, p < 0.001), 요인 6(r = 0.406, p < 0.001), 요인 7(r = 0.181, p < 0.001)과는 정적 상관 관계를 보였다. 요인 3은 요인 4(r = 0.568, p < 0.001), 요인 5(r = 0.343, p < 0.001)와는 정적 상관 관계를 보인 반면, 요인 6(r = -0.116, p < 0.001)과는 부적 상관 관계를 보였다. 요인 4는 요인 5(r = 0.325, p < 0.001)와 정적 상관 관계를 보였고 요인 5는 요인 7(r = 0.148, p < 0.01)과 정적 상관 관계를 보였다(Table 3).

고ㅔㅔ찰

ㅔ이 연구는 불안과 우울증상의 관계를 알아보기 위해 정신과 외래 환자를 대상으로 불안 및 우울증상을 측정하는 자기 보고식 검사의 문항을 합쳐 요인 분석을 실시하였다. 그 결과 불안, 우울, 감각운동기, 순환기, 소화기 증상, 자기 책망, 기타라고 명명한 7개의 요인 구조가 추출되었다. 그러나 각 요인의 고유값을 보면 요인 3부터 7까지는 5 미만으로 나타나서, 부정 정동과 낮은 긍정 정동으로 명명한 요인 1과 2가 주요한 구성임을 시사했다.
ㅔ요인 1-부정 정동을 자세히 살펴보면 우울 척도에서 5개 문항, 불안 척도에서 5개 문항을 포함한다. 불안, 예민, 울음, 피로, 자살 사고, 수면장애가 포함되어 있는데 이는 삼분 모델의 부정 정동, 즉 불안과 우울의 공통적인 증상과 일치하는 내용이다. 이에 비해 요인 2-낮은 긍정 정동은 모두 우울척도의 문항들로 무쾌감, 무욕, 무력감과 관련되어 있었다. 요인 3~5까지는 신체적 증상들인데 흥미로운 점은 각 계통별 증상들이 한 요인으로 추출되었다. 감각, 순환기, 소화배설기 등이다. 요인 6, 7은 문항 수가 적고 모두 교차부하를 보이는 문항들이었는데, 자기 비하는 전체 36문항 중 유일하게 우울증의 죄책감 및 자기 책망감을 나타내는 문항이었다. 또한 요인 2 즉 우울증상이 주된 요인과도 교차부하를 보였다. 마찬가지로 요인 7 또한 체중감소는 소화배설기, 안절부절 못함은 낮은 긍정 정동 요인과 교차하였다.
ㅔ이 연구에서 나타난 요인 분석의 결과는 불안증상과 우울증상은 공통적으로 높은 NA를 공유하고, 불안증상은 높은 PH, 우울증상은 낮은 PA를 가지고 있다는 삼분 모델을 잘 설명해준다. 특히 요인 1과 2는 삼분 모델의 NA, 낮은 PA를 나타내며, 요인 3, 4, 5는 PH를 나타내는 증상들이다.¹⁸⁾ 요인 간의 상관분석을 볼 때 요인 1은 요인 3, 4, 5와 중등도 이상의 상관, 2, 6과는 약한 부정 상관을 보였다. 요인 2는 요인 2, 3과 약한 부정 상관, 요인 5와는 중등도 상관을 보였다. 즉, 요인 1과 2는 독립적인 관계이며 신체적 증상은 주로 요인 1과 상관한다는 점이다. 이 소견은 주요우울증 환자에서 벡 우울 척도와 벡 불안 척도를 결합하여 요인 분석한 결과와 일치하는데, 이 연구에서 우울증상은 신체적 증상과 상관이 약하고 불안이 신경생리증상과 상관이 높았다고 보고했다.²⁷⁾
ㅔ최근 삼분 모델로 설명되는 세 가지 요인을 좀 더 확장하여 봐야 한다는 주장도 있다.²⁸⁾ 즉 불안과 우울을 구분하기 위해서는 3가지 요인 외에 추가적으로 추출된 요인과의 관계를 봐야 할 필요성이 있으며 그렇기 때문에 5개 이상의 요인으로 판단해야 된다는 점이다. 물론 사용된 척도가 본 연구와는 달랐지만, 4개 이상의 요인이 추출될 수 있다는 점을 시사 받을 수 있다.
ㅔ종합하면 우울증상과 불안증상은 공통적인 요인 구조를 가지는 부분도 있고 차이가 있는 요인 구조를 가지는 부분도 있는 것으로 볼 수 있겠다. 이는 우울증상과 불안증상을 연구할 때 차원적(dimensional)인 접근이 필요함을 시사하는 것이다. 다만 이러한 소견이 자기보고식 검사 자체가 불안, 우울증상을 중첩되게 측정하는 한계 때문인지, 아니면 실제 불안과 우울의 개념과 구성의 차이인지는 본 연구 결과로는 확인할 수 없으며, 향후 면담자 검사나 다른 자기보고식 검사를 이용한 연구가 진행되어야 할 것으로 보인다. 우울과 불안을 측정하는 자기보고식 검사의 문제는 사전 연구에서 지적되어 왔다.¹⁸⁾²⁹⁾ 특히 임상군을 대상으로 한 확인적 요인분석에서 불안과 우울 척도는 불안과 우울이라는 별개의 개념보다는 부정적 정동성(negative affectivity)라는 단일한 요인 구조가 제일 합당한 것으로 나타났다.²⁸⁾²⁹⁾ 그러나 이렇게 자기보고식 검사 자체의 불안, 우울증상을 중첩되게 측정하는 한계를 제외하기 위해 순수한 불안, 우울척도만을 대상으로 한 연구도 이 두 개의 개념을 구분하기 어렵다는 결과가 나왔다. 이는 자기보고식 검사의 문제가 아니라, 불안과 우울자체가 원래 연관성이 있다는 개념을 시사한다.³⁰⁾
ㅔ이 연구의 제한점은 첫째, 진단적으로 동일하지 않은 환자들을 대상으로 했다는 점이다. 물론 불안장애와 우울장애가 대상자의 75%를 차지하였으며 현실적으로 400명이 넘는 단일한 진단군을 조사하기는 힘들지만, 보다 심도 있는 연구를 위해서는 향후 불안장애나 우울장애 환자군만을 대상으로 조사가 필요하겠다. 둘째, 한 곳의 대학병원 정신과 외래에 내원한 환자들만을 대상으로 하였기에 이들이 불안과 우울을 호소하는 환자 전체 집단을 대표한다고 보기 어려운 점을 들 수 있겠다. 셋째, 이 연구는 구조화된 진단 도구를 사용하지 않고 담당 정신과 전문의의 임상 면담을 통해 진단하였기 때문에 그 진단의 정확성과 공존질환을 조사하지 못하였다는 단점이 있다. 특히 불안장애와 우울장애 간의 높은 공존질환율이 이 연구의 결과에 어떤 영향을 미쳤는지 알 수 없다.
ㅔ그럼에도 불구하고 이 연구는 충분한 표본 크기와 현재까지 국내에선 처음으로 불안과 우울의 관계를 두 척도를 결합하여 연구하였다는 점이며, 외국에서도 시행되지 않았던 척도인 SAS와 SDS를 대상으로 했다는 점은 의의가 있다고 할 수 있다. 또한 저자들이 아는 한 삼분 모델을 지지하는 첫 국내 연구 결과이기도 하다.
ㅔ앞으로 불안장애 환자, 우울장애 환자, 그리고 양 질환이 공존하는 세 집단을 비교한다면 이 연구 결과의 의미를 더 명확하게 이해할 수 있을 것이다. 또한 일반 인구 중에서 같은 연구를 진행하는 것도 필요할 것으로 생각한다. 향후 연구는 불안, 우울증상의 측정과 함께 신경생물학적 지표나 생리적, 뇌 영상학적 자료까지 포함, 포괄적으로 접근하여 불안, 우울증상을 더 잘 이해하고 나아가 불안과 우울증상의 본질적인 관계에 대한 해답을 얻을 수 있는 방향으로 진행되어야 할 것으로 보인다.
ㅔ결론적으로 본 연구는 정신과 임상군에서 자기 보고식 검사로 조사한 불안과 우울의 관계에서 NA, 낮은 PA, PH로 구분되어 지는 삼분 모델에 근접한 소견을 보였으며, 향후 환자 평가나 치료 이를 반영하는 접근이 필요함을 시사 받았다.