Korean Journal of Biological Psychiatry

Address for correspondence: Daeho Kim, MD, Department of Psychiatry, Hanyang University Guri Hospital, 153 Gyeongchun-ro, Guri 471-701, Korea
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서ㅔㅔ론

ㅔ조현병 치료에 항정신병 약물의 사용은 필수적이며, 조현병의 호전 혹은 악화와 밀접한 관련이 있다. 즉, 꾸준한 약물 복용은 조현병의 재발을 방지하기 때문에, 환자들의 약물 순응도는 조현병의 예후와 직결되고, 정신의학자들은 약물 순응도들 치료의 매우 중요한 요소로 간주해왔다.¹⁾²⁾
ㅔ조현병 환자들에게서 약물 순응도가 떨어지고, 자의적으로 약물 복용을 중단하는 데는 병식의 부족과도 관련이 있지만 약물의 부작용과도 밀접한 관련이 있다.¹⁾ 때문에 환자들에게 꾸준한 약물 복용을 강조하기 위해선, 우선 처방하는 정신과 의사들이 적절한 항정신병 약물을 처방하고, 특히 약물의 부작용을 적극적으로 관리해 주어야 한다.³⁾
ㅔ항정신 효과의 증대와 약물로 인한 부작용의 감소를 위한 방향으로 항정신병 약물이 개발되어 왔다. 1950년대에 전형 항정신병 약물이 개발되고, 이로 인한 추체외로부작용이 보고되며 항정신병 약물의 부작용이 인식되기 시작하였고, 이러한 신경운동계통의 부작용을 줄이기 위해 1990년대에 들어 risperidone, olanzapine, quetiapine과 같은 비정형 항정신병 약물이 개발되었다. 비정형 항정신병 약물은 기존의 전형 항정신병 약물에 비해 치료 효과가 좋으면서, 추체외로부작용 등의 부작용은 줄어들어, 점차로 전형 항정신병 약물을 대체하게 되었다.⁴⁾
ㅔ우리나라에서는 1995년 이후에 risperidone이 소개된 후, olanzapine, quetiapine 순으로 도입이 되었고, 이후로도 새로운 비정형 항정신병 약물이 지속적으로 도입되며, 약물 처방 경향의 변화도 나타났다. 이런 변화에 발맞추어 2006년에는 국내 실정을 반영하여 '한국형 정신분열병 약물치료 지침서 2006'이 개발되었다. 지침서에는 1차 선택약제로 risperidone, olanzapine과 같은 비전형항정신병 약물을 추천하였고, 우울증상이 있는 경우 우울장애와 마찬가지로 항우울제를 사용하며, 안전성과 효능의 이유로 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor)가 1차 선택약제로 추천되었다. 추체외로부작용에 대해서는 항콜린제와 같은 항파킨슨 약물이 추천되었으며, 좌불안석증에서는 베타차단제(beta-blockers)와 벤조다이아제핀(benzodiazepine), 항콜린제(anticholinergenic drugs)의 조심스러운 사용이 권유되었다. 또한 공격성이 두드러지는 경우를 제외하고는 기분 조절제의 병합은 효과적이라는 근거가 제한적이었다는 치료지침을 발표하였다.⁵⁾
ㅔ그럼에도 실제 임상 상황에서 조현병 환자들의 약물 처방의 변화와 추세에 대한 문헌은 부족한 실정이다. 그리고 이전 연구들 대부분은 항정신병 약물 사용에 국한되어 연구가 진행되었다. 또한 임상상황에서 다종약물요법(polypharmacy)은 흔히 사용되고 있지만, 이에 대한 알고리즘이나 진료가이드라인 문헌은 부족하며, 처방의사의 개인적인 성향이 많이 반영되기도 한다.⁶⁾⁷⁾
ㅔ이 연구는 한 대학병원 정신건강의학과에 입원하여 조현병으로 최종 진단된 환자들의 퇴원처방을 조사하여 정신작용제(psychotropic agent)의 종류 및 용량을 시기별로 분석하였다. 이번 연구는 한 대학병원 단위이기는 하지만, 정신과 약물 처방 변화를 이해하고, 실제로 임상에서 처방되는 다양한 정신작용제의 내용이나 처방패턴을 이해하는 기초 자료로서의 의미가 있을 것으로 생각된다.

방ㅔㅔ법

연구 대상 및 과정
ㅔ이 연구는 1996~2000년, 2006~2010년 기간 중 한양대학교 구리병원 정신건강의학과에서 퇴원한 환자 중 국제질병분류 10판(International Classification of Diseases-10)의 진단기준에 따라 조현병으로 진단된 환자 244명을 조사대상으로 하여, 의무기록지 조사를 통해 퇴원약물로 처방된 정신작용제의 내용과 용량을 조사하였다. 1990년대의 37명은 의무기록이 소실되어 제외하였고, 총 207명 중 1990년대(1996~2000년)에 퇴원한 95명, 2000년대(2006~2010년)에 퇴원한 112명을 대상군으로 하였다.
ㅔ이상의 의무기록을 한 명의 정신과 전문의가 조사하여 사회인구학적 특성(성별, 연령, 결혼상태, 교육, 고용상태, 수입, 종교)과 임상적 변인(유병기간, 입원 횟수, 해당 입원의 재원일), 퇴원 시점에서 처방된 정신과 약물을 조사하였다. 이 연구는 해당병원의 연구윤리위원회의 사전 승인 후 진행되었다. 보다 자세한 소견은 같은 자료를 이용한 사전 연구에 나타나 있다.⁸⁾⁹⁾

정신작용제
ㅔ정신작용제는 퇴원시 처방된 전형 항정신병 약물, 비정형 항정신병 약물, 주사제형의 항정신병 약물, 항우울제, 기분조절제, 항콜린성 약물, 콜린성 약물, 베타차단제, 벤조다이아제핀으로 분류하였다. 항정신병 약물은 개개 약물과 용량을 조사하였고, 용량은 chlorpromazine 등가용량으로 환산하였고,^10)11)12) 특히 처방된 항정신병 약물의 종류가 2가지 이상인 경우에는 각 약물의 등가용량을 더하여 처방용량을 비교하였다. 그 외 정신작용제는 해당 계통 약물의 유무로 평가하였다.

자료 분석
ㅔ수집된 자료는 통계프로그램인 Statistical Package for the Social Sciences(이하 SPSS) 18 for Windows(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 분석하였고, 두 시점의 차이를 비교하기 위해 t 검정이나 카이제곱 검정(chi-squared test)을 실시하여 유의성을 검토하였다. 통계적 유의 수준은 양방향 p < 0.05로 하였으며, 항목별 값이 자유도(df)에 상응하는 기대 빈도에 미치지 못한 경우에는 통계적 유의성을 두지 않았다. 또한 Fisher's exact test는 셀 값이 5보다 작을 때 카이제곱 검정을 대신하여 사용하였다. 양 군의 차이, 즉 성별 등이 다른 변인의 차이에 영향을 주는지 알아보기 위해 로그회귀분석을 시행하였으며, 영향을 주지 않음을 확인하였다.

결ㅔㅔ과

기본적 특징
ㅔ환자의 기본적 특징은 Table 1에 나타나 있다. 전체 대상군의 사회인구학적 특성을 보면 전체 207명 중 남자 101명(48.8%), 여자 106명(51.2%)이고, 평균 나이는 33.1세[standard deviation(이하 SD) = 10.40]였다. 유병기간은 평균 66.4개월[95% confidence interval(이하 CI) = 31.6-34.4], 입원 횟수는 평균 1.6회(95% CI = 1.2-2.0), 재원 일수는 평균 56.5일(95% CI = 51.5-61.5)이었다.
ㅔ1990년대와 2000년대 두 시대의 환자군을 비교했을 때 결혼상태, 교육 정도, 고용상태, 수입, 종교는 통계적 차이를 보이지 않았으나, 2000년대 환자군의 연령이 34.9세(SD = 11.0)였고, 1990년대가 평균 30.8세(SD = 9.2)로 2000년대 환자가 연령이 높았다(p = 0.01). 그리고 2000년대 환자군에 처방된 정신작용제의 수는 3.0가지(SD = 1.3)였고, 1990년대가 2.5가지(SD = 1.0)로 2000년대 환자군에 처방된 약물수가 더 많았다(p = 0.004). 그러나 입원기간 및 입원 횟수, 유병기간은 두 군 사이에 통계적 차이를 보이지 않았다(Table 2).

항정신병 약물
ㅔ1990년대, 2000년대 두 시기에 조현병 진단으로 퇴원한 총 207명의 대상군은 모두 항정신병 약물을 처방 받고 있었다. 처방되고 있는 항정신병 약물 중 전형 항정신병약물은 bromperidol, chlorpromazine, haloperidol, loxapine, perphenazine, pimozide가 있었고, 비정형 항정신병 약물로는 amisulpride, aripiprazole, olanzapine, paliperidone, quetiapine, sulpiride, risperidone, ziprasidone이 있었다.
ㅔ1990년대 퇴원시 환자들의 항정신병 약물 처방은 risperidone(41.2%), chlorpromazine(18.%), haloperidol(16.7%), olanzapine(7.9%) 순으로 많았고, 2000년대에는 risperidone(30.4%), quetiapine(17.7%), amisulpride(13.9%), olanzapine(10.1%) 순으로 많았다. 2000년대 퇴원 환자군의 항정신병 약물 처방 분포 중 haloperidol, chlorpromazine, loxapine과 pimozide는 1990년대 퇴원 환자군에 비하여 유의하게 적었으며, quetiapine, amisulpride, aripiprazole, paliperidone, ziprasidone, sulpiride은 2000년대에만 사용했었기 때문에 유의하게 많았다. 양 시대에 사용된 약 중 risperidone, olanzapine, clozapine 등의 비전형 약물은 유의한 차이가 없었다. 1990년대에만 사용되었던 thioridazine, perphenazine, bromperidol은 통계적 유의성이 없었다.
ㅔ항정신병 약물 처방 경향을 보면, 1990년대에는 전형 항정신병 약물만 사용한 경우가 37.9%인 것에 비해 2000년대에는 단지 1.8%만이 전형 항정신병 약물만을 사용하고 있었고, 98.3%는 비정형 항정신병 약물 단독 혹은 병용 처방이 이루어지고 있었다(Table 2). 또한 비정형 항정신병 약물은 2000년대에 들어 유의한 처방 증가를 보이고 있었으며(98.2% vs. 62.1%, chi-square test = 44.7, p < 0.01)(Table 3), chlorpromazine 등가용량으로 계산한 항정신병 약물의 처방 용량은 두 시대에서 차이를 보이지 않았다(Table 2).

기타 정신작용제
ㅔ항우울제(8.9% vs. 1.1%, chi-square test = 6.3, p < 0.05), 베타차단제(33.0% vs. 15.8%, chi-square test = 8.1, p < 0.01), 그리고 벤조다이아제핀(41.1% vs. 20.0%, chi-square test = 10.6, p < 0.01)의 사용 빈도는 1990년대에 비하여 2000년대에 유의한 증가를 보였다. 반면, 항콜린성 약물은 2000년대에 유의한 감소를 보였다(58.9% vs. 76.8%, chi-square test = 7.5, p < 0.01). 기분안정제, 콜린성 약물의 사용 빈도는 1990년대, 2000년대간 유의한 차이가 나타나지 않았다(Table 3).
ㅔ두 시대 사이에 빈도의 유의미한 차이를 보인 항콜린성 약물, 베타차단제, 벤조다이아제핀, 항우울제와 비정형 항정신병 약물의 처방 유무와의 상관관계를 확인해 보았고, 베타차단제만이 상관성을 보였다(Table 4).
ㅔ항정신병 약물별로 항콜린성 약물, 베타차단제, 벤조다이아제핀, 항우울제와의 상관관계의 결과는 Table 5에 나타나 있다. 이 중 통계적으로 유의미한 결과를 보인 것은 risperidone과 항콜린성 약물, haloperidol과 항콜린성 약물 및 베타차단제, chlorpromazine과 항콜린성 약물 및 베타차단제, paliperidone 처방과 베타차단제 처방, quetiapine과 항콜린성 약물 및 베타차단제 처방이었다.

고ㅔㅔ찰

ㅔ1996~2000년과 2006~2010년에 이르는 10년 사이에 변화된 정신작용제의 사용 경향을 살펴보면, 비정형 항정신병 약물 사용의 유의미한 증가를 보이고 있었으며, 이는 기존의 국내외의 여러 연구들과 비슷한 결과를 보였다. 국내의 기존 연구 결과를 보면, 일 대학병원에서 비정형 항정신병 약물이 처방되어 퇴원한 환자수를 비교한 연구에서, 1997년에는 57.6%, 2003~2004년에는 93.7%, 2009~2010년에는 98.7%로 점차 증가하는 것으로 나타났다. 또한 2가지 이상의 항정신병 약물이 사용된 경우도, 1997년 4.8%, 2003~2004년에는 9.0%, 2009~2010년에는 16.1%로 증가하였다.¹³⁾ 또 다른 연구에서는 2002년에 일 대학병원 정신건강의학과 외래 환자를 대상으로 항정신병 약물의 처방 경향을 분석하였고, 처방되고 있는 항정신병 약물 중 비정형 약물의 처방 비율이 88.1%로 높은 비중을 차지하는 등 여러 국내의 연구 결과는 본 연구의 결과와 비슷한 경향을 보였다.^14)15)16)
ㅔ또한 국외의 기존 연구 결과를 보면, 미국 샌디에이고 자치주에서 의료보장(Medicaid) 자료를 이용하여 1999년과 2004년 사이 15962명의 조현병 환자에게 처방된 항정신병 약물 사용을 비교한 결과, 1999년은 전형 항정신병 약물이 비율이 24.9%, 비정형 약물이 61.1%였던 것에 비해, 2004년에는 전형 항정신병 약물이 7.6%로 감소하였고, 비정형약물이 71.0%로 증가한 것을 보이고 있다.¹⁷⁾ 호주의 의료보험(Health Insurance Commission) 자료를 통해, 1995년과 2001년에 처방된 항정신병 약물을 비교한 연구도 있는데, 세계보건기구(World Health Organization)에서 정한 1000명당 하루에 처방 받는 약물의 용량을 표현한 defined daily dose(이하 DDD)라는 단위를 이용하여 비교한 결과, 1995년에는 비정형 항정신병 약물의 사용이 0.3 DDD였던 것에 반해, 2001년에는 3.8 DDD로 증가한 것을 확인하였다.¹⁸⁾ 또한 스페인 보건부 자료를 통하여 1985년부터 2000년까지 처방된 항정신병 약물의 처방 빈도를 조사한 결과, 비정형 항정신병 약물의 처방이 1985년에 1.5 DDD, 2000년에는 5.7 DDD로 증가하는 등¹⁹⁾ 국외의 여러 연구들에서와 마찬가지로 본 연구에서도 비정형 항정신병 약물 처방의 증가를 확인하였다.
ㅔ본 연구에서는 비정형 항정신병 약물의 유의미한 처방 증가 외의 다양한 정신작용제의 처방 경향에 대해서도 살펴보았으며, 2000년대에 들어 항우울제, 베타차단제, 벤조다이아제핀 사용의 유의미한 증가와 항콜린성 약물의 유의미한 감소를 확인하였다. 이는 비정형 항정신병 약물의 임상적 효능과 낮은 빈도의 추체외로부작용과 같은 장점을 시사하며, 비정형 항정신병 약물을 1차 약물로 선택하는 최근의 알고리즘도 잘 반영하고 있는 것으로 보인다.¹⁵⁾ 그러나 일부 전형 약물, loxapine, chlorthio, bromperidol 등은 2000년대에는 생산되지 않았으며, 비정형 약물 중 risperidone과 olanzapine을 제외하고는 1990년대는 상용화되지 않았다는 점도 고려해야겠다. 또한, 2000년대에는 한 가지 종류의 항정신병 약물을 처방한 단독요법보다는 2가지 이상의 항정신병 약물을 처방한 복합요법이 더 증가하였다. 이는 필요이상으로 많은 약물 투여 가능성의 우려도 있으나, 본 연구에서는 chlorpromazine 등가용량으로 환산하여 계산한 총합은 시대별로 차이를 보이지 않았다(Table 2).
ㅔ항우울제 처방도 2000년대에 증가하는 것으로 나타났는데 이는 조현병 환자들의 우울증상 조절의 중요성이 대두된 맥락으로 이해할 수 있다. 조현병 환자들에게 우울장애의 동반율이 높고, 이러한 경우 우울감, 절망감과 관련한 부정적 평가로 인하여 삶의 질의 저하, 자살사고 및 자살시도의 증가와 같은 여러 부정적 영향을 미친다는 것이 알려져 있다.^{20)21)22)23)24)} 정신병 증상의 개선만을 목표로 항정신병 약물만 처방하는 것이 아니라, 항우울제 처방과 같은 복합약물요법의 경향성은 환자들의 여러 증상적 측면에 관심을 가지고 이에 대한 개입을 통해 주관적 고통을 줄이고, 사회적 기능과 삶의 질을 개선하려는 노력의 일환으로 볼 수 있겠다.
ㅔ베타차단제와 벤조다이아제핀의 처방 증가도 관찰되었다. 베타차단제는 항정신병 약물의 부작용인 좌불안석증, 진전, 불안(특히 사회 불안이나 수행 불안)에 주로 사용되는 약물이며, 벤조다이아제핀은 추체외로부작용, 불안, 불면에 주로 사용되고 있는 약물이다.⁵⁾ 조현병의 치료에서 베타차단제가 주로 추체외로부작용의 일종인 좌불안석증에 주로 쓰이는 현실을 고려할 때, 이는 예상외의 경향이다. 왜나하면 추체외로부작용은 전형 항정신병 약물에 비해 비정형 항정신병 약물에서 덜 나타난다고 알려져 있기 때문이다.²⁵⁾ 이 연구는 사용된 약물의 이유나 추체외로부작용 여부를 조사하지 않았기 때문에 정확한 이유는 알 수는 없지만, 다음과 같은 추론은 가능하다. Table 5의 각 항정신병 약물과 베타차단제의 상관을 보면, paliperidone과 quetiapine 사용과 정적, haloperidol과 부적 관계였다. Paliperidone에 비해 quetiapine은 좌불안석증의 빈도가 낮은 것으로 알려졌으나 좌불안석증의 경우 불면이나 불안이 동반하기 때문에 이를 조절하기 위한 결과로도 추론할 수 있겠다. Haloperidol의 경우 전형 약물이기 때문에 오히려 베타차단제의 사용이 적은 것은 반대의 결과이나, 약물 용량, 동시 투여 약물들을 고려해야 하기 때문에 현재의 자료로는 원인을 추정하기 어렵다. 베타차단제는 좌불안석증 외에 진전이나 불안 조절을 목적으로 사용될 가능성도 있다.
ㅔ벤조다이아제핀 처방 증가는 우선 clozapine과 olanzapine을 제외한 비정형 약물의 진정효과가 적은 것과 관련 있는 것으로 보인다. 특히 이 연구의 대상이 된 급성기 입원 환자의 경우 정신병 증상으로 인한 흥분, 불면, 초조, 불안에 대한 진정이 필요했을 것이며 이에 대한 추가로 처방되었을 가능성이다. 또한 조현병의 불안 증상에 대한 적극적 대처로 볼 수 있다. 과거에는 조현병 환자의 불안은 양성증상에 가려지거나, 항정신병 부작용과 연관지어 생각되며 저평가되어 왔고, 평가를 위한 척도도 부족한 실정이다.²⁶⁾ 하지만 조현병 환자의 불안은 정신운동 초조를 유발하여 환자들의 삶의 질을 저하시킨다고 알려졌기 때문에,²⁷⁾ 양성증상의 조절뿐만 아니라 불안, 초조, 불면 등에 고려가 처방 경향에 나타난 것으로 보인다.
ㅔ2000년대에 들어 항콜린성 약물 사용은 감소한 것으로 나타나고 있다. 항콜린성 약물은 급성 근육긴장이상증, 파킨슨 증후군과 같은 추체외로부작용의 예방 및 치료에 사용되는 대표적인 약물이다.²⁸⁾ 반면 항콜린성 약물의 사용은 인지기능 저하²⁹⁾와 지연발생운동이상증를 악화시킬 수 있다는 보고³⁰⁾가 있어, 장기적인 처방에 대해서는 논란의 여지가 있다. 따라서 본 연구의 결과는 비정형 항정신병 약물의 추체외로부작용 감소와 같은 장점을 반영한다고 볼 수 있다.
ㅔ1990년대와 2000년대를 비교하였을 때 기분안정제와 콜린성 약물의 처방은 비슷한 경향을 보였다. 조현병 환자들에게서 충동성, 기분 불안정, 특히 공격성이 있는 경우에 기분안정제를 처방하는 것이 효과적이라는 의견이 있지만, 현재까지 축적된 근거로 볼 때 기분 조절제의 병합이 효과적이라는 근거는 제한적이다. 조현병 환자들에게서 보이는 충동성, 공격성은 주로 양성증상과 관련되어 있는 경우가 많아, 이런 경우 항정신병 약물의 증량이 이루어지는 경우가 많을 것으로 생각되며, 기분안정제 처방의 제한된 효과로 인해 두 시대에서 처방 경향의 변화는 보이지 않고 있다. 콜린성 약물은 항정신병 약물의 항콜린성 부작용에 대해 사용되고 있으며, 항콜린성 부작용은 전형 항정신병 약물, 비정형 항정신병 약물의 차이로 나타나기 보다는 각 약물의 무스카린성(muscarinic) 수용체의 친화성 정도에 따라 나타나는 부작용이다. 2000년대에 들어 비정형 항정신병 약물의 사용 증가와 항콜린성 부작용과는 큰 연관이 없으며, 이는 콜린성 약물의 큰 변화 없는 처방 경향으로 나타나고 있다.
ㅔ새로운 항정신병 약물에 기대하는 것은, 항정신병 효과의 증가와 부작용의 감소이고, 이로 인해 약물의 종류와 용량을 최소화하여 환자의 순응도 증가일 것이다. 조현병에 대한 이해가 증가하고 새로운 항정신병 약물 개발이 이루어졌음에도, 환자에게 처방되는 약물의 종류가 증가한 것은 조현병의 다양한 증상군(불안, 우울 등), 또한 환자의 삶의 질, 정신사회적 기능 회복과 사회 복귀, 사회적 비용 저하와 같은 다 측면적 개입과 고려를 반영한 것으로 판단된다.³¹⁾ 그렇다고 새로운 항정신병 약물에 이점만 있는 것은 아니다. 대표적으로 여러 비정형 항정신병 약물은 비만, 대사증후군, 심혈관계 질환과 관련이 있으며, 필요한 경우 이와 관련된 모니터링이 권장되며, 경우에 따라 내과적 처치의 추가, 항정신병 약물의 변경 등이 가능하다.³²⁾
ㅔ이 연구의 제한점은 일 대학병원 입원 환자를 대상하여 그 대표성의 문제다. 외래 기반이나 정신병원, 의원의 환자군에 비해 유병기간이 적은 급성기의 환자 또한 양성증상이 심한 환자군이 과도표현될 가능성이 있다. 이는 처방되는 약물 수의 증가로 나타날 수 있을 것이다. 또한 최근 연구나 처방 가이드라인에 접근이 용이하며, 비교적 보험 삭감과 약제비용에 대한 예민성이 적은 대학병원의 처방패턴은 의원이나 정신병원과 다를 수 있다. 또한 차트 리뷰를 통한 정보수집으로 인해 처방된 약물의 종류와 용량을 통해 환자들의 증상, 부작용의 유무 등을 유추하였다는 제한점이 있다. 그리고 처방하는 의사의 성향이 약물 처방 경향에 영향을 미칠 수 있는데, 1990년대에서 2000년대로 오며 2명의 의사가 바뀐 점도 제한점이라 할 수 있겠다. 마지막으로 이 연구는 퇴원시점의 횡적인 조사로 입원이나 외래 치료 중의 약물 종류나 용량 변화, 특히 약물 변경에 대한 점은 고려하지 못하였고 향후 이런 경향에 대한 연구가 필요하다. 그리고 치료 반응과 부작용을 같이 조사하여 보다 효과와 부작용 측면을 처방 패턴에 대입하여 분석하는 연구도 필요할 것이며, 약물경제적 측면의 변화, 타 대학병원과의 비교를 보는 연구도 필요하겠다.
ㅔ이러한 제한점에도 불구하고, 이 연구를 통해 최근 수년간 조현병 환자에게 더욱 다양한 종류의 정신과 약물이 사용되었음을 확인하였다. 또한, 항정신병 약물뿐만 아니라, 다양한 정신작용제의 처방 경향을 분석하여 환자들의 정신병적 증상뿐만 아니라 약물 부작용, 우울, 불안 등을 조절하여 삶의 질을 개선하고자 하는 최근의 경향을 살펴본 점에서 의의가 있다고 생각한다.