Oct, 1, 2023

Vol.30 No.2, pp. 84-88

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  • Korean Journal of Biological Psychiatry
  • Volume 24(3); 2017
  • Article

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Korean Journal of Biological Psychiatry 2017;24(3):110-28. Published online: Mar, 1, 2017

Abstract PDF Full Text

Practical Considerations in Anesthesia for Electroconvulsive Therapy

  • Tak Youn, MD1,2,3;Yong Sik Kim, MD1,2,3;Nam Young Lee, MD1,2,3;Se Hyun Kim, MD1,2,3;Jun Gwon Choi, MD2,4;Jeoung Hyuk Lee, MD4; and In Won Chung, MD1,2,3;
    1;Department of Psychiatry, Dongguk University International Hospital, Goyang, 2;Electroconvulsive Therapy Center, Dongguk University International Hospital, Goyang, 3;Institute of Clinical Psychopharmacology, Dongguk University College of Medicine, Goyang, 4;Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Dongguk University International Hospital, Goyang, Korea
Abstract

Electroconvulsive therapy (ECT) has been recognized effective as primary or secondary treatments for major psychiatric disorders including depression and schizophrenia, as well as psychiatric emergency such as suicide, food refusal and catatonia, and so on. Medicines used in anesthetic induction for ECT, cause various reactions in autonomous, hemodynamic, and neuromuscular systems. The anesthetics also affect the duration, threshold, and intensity of seizures evoked with electric stimuli, and thus modify the seizure quality in ECT. Individual characteristics of age, sex, weight, comorbid physical disorders, and medications should also be considered for optimal clinical response after ECT. When preparing for anesthesia, adequate anesthetic agents and muscle relaxants, and rapid recovery should be carefully considered. We conducted a case-series study to address practical issues that are frequently encountered during ECT anesthesia with reviews of updated journals in order to provide practical helps to clinicians who are preparing ECT for their patients.

Keywords Electroconvulsive therapy;Anesthesia;Optimization;Major psychiatric disorders.

Full Text

Address for correspondence: In Won Chung, MD, Department of Psychiatry, Dongguk University International Hospital, 27 Dongguk-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10326, Korea
Tel: +82-31-961-7230, Fax: +82-31-961-7236, E-mail: ciw@dumc.or.kr

서ㅔㅔ론


ㅔ오늘날 전기경련치료(electroconvulsive therapy, 이하 ECT)는 우울장애 및 조현병 등 주요 정신장애와 정신의학적 응급상태, 신경학적 질환 등의 다양한 신경정신의학적 증상에 일차 또는 이차 치료법으로써 사용되고 있으며, 그 치료효과가 확인되고 있다.1)2)3) 임상적 효과의 정확한 기전을 규명하기 어려운 기술적 제한점으로 인하여, 전기경련치료의 치료 기전이 아직까지 명확히 규명되지는 않았지만,4) 현재까지 전기경련치료의 최적화(optimization)를 위한 새로운 시술 방법들이 지속적으로 개발되었고, 지속적으로 발표되고 있는 전기경련치료 임상 연구 결과들은 전기경련치료가 정신질환의 효과적인 치료법이라는 것을 뒷받침해주고, 임상에서 유용하게 사용할 수 있는 치료법으로 재조명 받게 해주고 있다.5)6)7)
ㅔ1938년 세레띠(Ugo Cerletti)와 비니(Lucio Bini)에 의하여 전기경련치료가 정신과 임상에 처음 도입된 이후, 가장 두드러진 기술적 발전의 하나는 1951년 스웨덴의 Holmberg와 Thesleff8)에 의해 처음으로 시도된 마취하 전기경련치료라고 할 수 있다. 마취하 전기경련치료는 그동안 비인간적으로 비춰졌던 비마취하 즉, 고전적 전기경련치료(classical ECT)에 대한 부정적인 인식을 줄일 수 있었으며, 그 결과 환자에게 마취유도제와 근이완제를 사용하면서 시술하는 수정된 전기경련치료(modified ECT)(이후 '전기경련치료'로 사용)가 현재 세계적인 표준이 되어 있다.9) 성공적인 전기경련치료를 위해서는 마취에 영향을 미치는 요인들과 마취가 경련 및 환자에 미치는 영향들에 대한 임상적 고려가 필요하다.9) 최근에는 전기경련치료의 효과가 재조명을 받고 있으며, 치료 대상의 영역과 연령 또한 확대되고 있다. 아울러, 과체중을 가지고 있거나 임신과 같은 특수한 상황에 놓인 환자들이 늘어나고 있으며, 당뇨나 심질환 등의 동반질환 혹은 파킨슨병과 같은 신경정신의학적 질환을 가지고 있는 환자들에 대한 시술이 증가함에 따라, 각각의 환자들에 대한 개인적 특성에 맞춘 전문화된 마취가 필요하게 되었다.10)11) 그러나, 현재까지의 관련 문헌들은 비교적 표준적인 방법임에도 서로 다른 견해가 제시되기도 하는 등 표준화되지 못한 것들이 있는데, 이는 전기경련치료 시술은 '가능한 간결한 시술'과 '엄격한 준비와 조절에 의한 시술'의 두 조건을 동시에 만족시켜야 하기 때문이다.9) 또한, 문제를 복잡하게 하는 것은 전기경련치료의 임상 연구 특성상 이중맹검과 같은 연구방법으로 접근하기 어렵고, 때문에 증례나 단편적인 임상 결과에 대한 보고가 대규모의 임상 연구로 검증되지 않은 상태로 남아 있는 것들이 많아 임상가들의 판단에 어려움을 주고 있다는 점이다.5)
ㅔ현재 가장 널리 사용되는 표준적인 전기경련치료(ECT) 시술 시에는 전신마취를 하게 되며, 이 전신마취가 전기경련치료 시술 전반에 미치는 영향은 매우 다양하다. 전신 마취 시 사용되는 마취유도제와 근이완제는 자율신경계와 심혈관계에 영향을 미쳐 혈역학적 변화를 초래하고, 근골격계의 반응을 유발한다.4) 또한, 전기경련치료 시술의 목표인 경련 유발 및 경련 지속과 경련의 질에도 영향을 끼친다.12) 그러므로, 전기경련치료 시술과 관련된 마취 준비, 마취의 유도, 유지, 회복 등 일련의 마취 과정에서 안전하고 효과적인 전기경련치료 결과를 얻기 위해서는 전기경련치료를 받는 환자의 증상과 신체적 특성, 그리고 환자에 맞춘 적절한 마취 과정 및 전기자극 등의 요소들이 서로 상관하여 발생할 수 있는 모든 문제들에 대하여 사전에 철저한 평가를 하여야 하며, 발생할 수 있는 문제들을 예방하고, 발생 시 대처할 수 있어야 할 것이다.
ㅔ그러므로, 본 논문은 전기경련치료 시술의 좋은 치료효과를 도출해내기 위해서는 적절한 마취가 필수적이며, 그렇기 때문에 마취의 모든 과정에서 접할 수 있는 실제적인 문제들에 대하여, 저자들이 오랜 기간 동안 전기경련치료를 시행해오면서 경험한 임상 증례들을 중심으로 기술하고, 저자들의 다수의 해외 유명 전기경련치료 전문 센터의 방문 경험과 전기경련치료 전문 학회들에 참석 및 전기경련치료 전문가들과의 논의 및 참고 문헌들을 참조하여, 향후 본격적인 전기경련치료의 시술을 준비하는 임상가들의 판단에 참고가 될 수 있는 내용들을 기술하고자 하였다.
방ㅔㅔ법
ㅔ본 연구는 2012년 3월부터 2017년 2월까지 동국대학교 일산병원 정신건강의학과에서 전기경련치료를 받은 환자들을 대상으로, 전기경련치료의 시행 의무 기록을 조사하여 진행되었다. 본 논문을 위하여 검토한 사항은 전기경련치료 전후의 마취의 전제 과정, 즉, 환자의 상태에 따른 마취유도제의 종류와 용량, 마취와 관련되어 발생하는 심혈관계 요인 조절, 기도유지, 마취 회복기의 문제 등을 검토하였으며, 전기경련치료의 치료효과와 관련된 경련의 역치, 품질 및 시간, 뇌파의 형태 등을 조사하였으며, 각 상황에 따른 본 저자들의 조치 및 결과 등을 기술하였다. 이를 통하여 실제 전기경련치료 과정에서 발생할 수 있는 여러 상황을 정리하고자 하였으며, 향후 전기경련치료의 시술에 도움이 되고자 하였다. 본 연구는 전기경련치료의 마취에 초점을 맞춘 일련의 증례 연구로서 동국대학교 일산병원 임상연구윤리위원회의 승인을 받았다(과제번호 2017-41).

 증례 및 토론
마취 전 준비
금식(NPO)
증례 1(금식)
ㅔ50세 여성 조현병 환자는 전기경련치료 당일 아침에 잠에서 깨어나자마자 물을 한 컵 마셨다. 같이 있던 보호자는 마신 일이 없다고 하였지만, 환자는 분명히 마셨다고 하였다. 정확한 확인은 불가능한 상태였지만, 마취통증의학과 의료진과 상의하여, 추가적으로 2시간 동안 금식을 한 후에 전기경련치료를 하였다. 시술 과정에서 문제는 발생하지 않았다.
ㅔ일반 수술 마취 시 마취 전 공복 유지는 고형 음식의 경우에 최소한 6시간의 공복 시간이 필요하며, 튀기거나 기름진 음식은 위 배출 시간이 지연되기 때문에 8시간 이상이 필요하다.13) 전기경련치료 시술 시에도 환자가 전날 밤부터 깨어난 후까지 적어도 8시간 동안에 음식을 섭취하거나 2시간 이내에 음료수를 마셔서 공복상태가 유지되지 않은 경우는 전기경련치료의 시행을 중단하는 것을 원칙으로 하도록 되어 있다.14) 다만, 전기경련치료 시술 전에 고혈압, 당뇨의 투약을 하는 것이 권장되고, 이를 위해 소량의 물을 섭취할 수 있다.9) 투약을 위한 소량의 수분 섭취가 마취 전에 가능함에도, 본 증례의 환자가 2시간을 추가적으로 기다린 후에 시술을 한 이유는 다음과 같다. 시술 전 필요 약물을 복용하기 위해 물을 섭취한 경우는 약물 복용에 따른 이득과 소량의 물을 섭취했을 때의 불이익을 예상할 수 있고, 섭취한 물의 양을 알 수 있는 상황이어서, 치료진이 적절히 대응할 수 있는 상황이지만, 본 증례의 환자는 투약과 상관없이 스스로 물을 마셨고, 그 양도 알 수 없기 때문에 충분한 시간을 기다린 후 시술을 하는 것이 환자에게 안전하다고 판단하였기 때문이다.
ㅔ국내에서의 전기경련치료 시술은 입원한 상태에서 대부분 이루어지고 있으나, 당일 오전에 병원을 방문하여 시술을 받고 당일 퇴원하게 되면, 환자의 만족도가 높은 것으로 알려져 있다.15,16,17) 이러한 경우 특히 공복 상태의 유지는 매우 중요하며, 주의가 필요하다. 본 저자들도 이미 외래 개념의 당일 수술센터를 기반으로 한 전기경련치료를 직접 시행한 바가 있으며, 현재도 실시 준비 중이다. 만일, 환자의 정신증상의 위급성으로 인해 금식시간이 지켜지지 않은 환자의 전기경련치료를 연기하기 어려운 경우에는 지속적인 윤상연골 압박(Sellick 조치법)을 통한 마스크 환기, 후두마스크(laryngeal mask airway, 이하 LMA)나 기관내삽관을 통한 환기 등을 고려해야 한다.18) 임신 말기나 열공탈장, 위식도역류 또한 위흡인의 위험성을 증가시키므로 금식시간이 지켜지지 않은 상황으로 간주해야 한다. 신속 기관내삽관(rapid sequence intubation)을 통한 환기는 가장 확실하게 기도를 보호할 수 있는 방법이므로 흡인의 위험성이 높다면 우선적으로 고려해야 하지만, 어려운 기도관리의 상황에서는 후두마스크의 사용을 고려해 볼 수 있다.19)20)

마취 전 불안 및 행동 장애
증례 2(플루마제닐, flumazenil)
ㅔ19세 남성으로 자폐장애와 심한 폭력 성향 및 자해 행동, 정신병적 증상이 있었지만, 약물 치료효과가 없어 전기경련치료를 의뢰하게 되었다. 전기경련치료 시행 전날 밤에 불면 및 과흥분성을 보여, 할로페리돌(haloperidol) 5 mg과 로라제팜(lorazepam) 2 mg 근육 내 주사를 밤 11시 30분경과 새벽 1시경에 모두 두 차례 근육 주사하였으며, 이후 시술일 오전까지 진정 상태가 계속되었다. 전기경련치료 시술 전까지 의식이 깨어나지 않고 진정 상태가 지속되어, 벤조디아제핀에 의한 경련 역치의 증가를 예방하기 위하여 플루마제닐(flumazenil)을 0.3 mg을 정맥투여하고, 티오펜탈(thiopental sodium) 275 mg으로 마취 유도하였으며, 전기량 192 mC으로 시술을 하였고, 운동성 경련은 37초, 뇌파상 경련은 66초간 지속되었다. 경련 후 억제(postictal-suppression, 이하 PIS) 점수21)22)23)는 0~3점 중에서 3점에 해당하는 급작적(abrupt)이었으며, 경련 후 혼돈(confusion)은 없었다.
ㅔ증례처럼 전기경련치료를 받는 환자의 경우에는 불안 및 불면, 행동 증상 등의 문제를 조절하기 위해 치료 과정 중 벤조디아제핀계 진정제를 투여해야 하는 경우가 흔히 있다. 또한, 전기경련치료는 마취 시설이 완비된 공간인 수술장 등에서 주로 시술하며, 이때 수술장 등의 치료실로 입실 과정에서부터 막연한 불안감, 공포감, 피해 사고 및 행동 증상 등이 생길 수 있으며, 이를 진정시키기 위해 벤조디아제핀계 약물을 사용하여야 하는 경우도 있다. 일반적으로 시술 전날 초저녁경에 벤조디아제핀계 약물 처치를 한 경우는 큰 문제가 없지만, 전기경련치료 시술 수 시간 전부터 직전까지 사이에 벤조디아제핀계 약물이 투여되어, 진정 상태가 시술 때까지 계속되거나, 장기적으로 벤조디아제핀계 약물을 복용하고 있는 경우에는 벤조디아제핀의 항경련 효과가 전기경련치료의 경련 유발에 영향을 줄 수 있다. 그 결과 경련 유발이 안 되거나, 전체 경련시간이 감소하여 전기경련치료의 임상적 효과를 감소시킬 수 있다. 이때는 벤조디아제핀 길항제인 플루마제닐을 전기자극 직전에 0.4~1.0 mg을 정맥 투여한다.24)25)

증례 3(자해 행동)
ㅔ14세 여아 자폐증 환자로서, 심한 자해 행동의 조절이 안 되어, 계속 손톱을 물어뜯고, 팔을 꼬집고 물고, 얼굴을 때리고, 벽이나 가구에 부딪히는 행동을 하며, 쉽게 화를 내는 행동이 장기간의 약물 치료에도 전혀 반응이 없었다. 이러한 자해 증상의 조절을 위해 소아청소년과의 자문과 특수치료위원회의 승인을 받고, 부모의 서면동의하에 전기경련치료가 결정되었다. 시술 전에 환자의 협조 및 의사소통이 전혀 되지 않아, 통제불능의 심한 자해 행동이 계속되었으며, 진정제를 사용하여도 행동 조절이 되지 않았다. 전기경련치료 당일, 시술 전 진정이 필요하다는 판단하에 마취통증의학과와 소아청소년과와 협의하여 케타민(ketamine)을 투여하여 진정시키기로 하였으며, 병실에서 케타민을 정맥 주사한 후 진정된 상태에서 수술실로 이동하여 대기 시간 없이 전기경련치료를 바로 시행하였다. 티오펜탈 125 mg과 석시닐콜린(succinylcholine) 60 mg으로 마취하였으며, 전기경련치료가 끝난 후 회복실에서도 한동안 진정되어 있었다가 의식이 회복되어 병실로 이송되었다. 6회기까지는 케타민(120~180 mg) 전 처치를 통한 진정 상태에서 전기경련치료를 시술하였으며, 이후에는 환자의 행동 증상이 많이 호전되어, 케타민 전 처치 없이 수술실로 이동하여 전기경련치료를 시술하였다.
ㅔ소아청소년과에서 검사나 수술 전에 진정의 목적으로 케타민 2~4 mg/kg을 사용하는 것은 잘 알려져 있다.26)27) 케타민은 해리성(dissociative) 마취제로서 강력한 진통과 기억상실 효과를 보이며, 다른 진정제에 비해 호흡 억제에 미치는 영향이 작지만, 부작용으로 타액 분비의 증가나 각성 시 환각이나 흥분 등을 유발할 수 있다. 케타민은 정맥주사 시 의식 소실은 10~15분 정도이지만 기억 소실은 1~2시간까지 나타날 수 있다.26)27)

항콜린제의 사용
증례 4(빈맥)
ㅔ20세 남성 조현병 환자로 증상 조절을 위해 전기경련치료를 받았다. 주 3회의 전기경련치료를 받았으며, 마취 전 글리코피롤레이트(glycopyrrolate) 0.2 mg 투약을 하고, 마취 시 티오펜탈 250 mg, 석시닐콜린 60 mg으로 전기경련치료를 시술하였다. 마취유도제 투여 직전 분당 심박 수는 112회에서 전기자극 시에 129회로 증가하여 베타차단제인 에스몰롤(esmolol) 30 mg을 투여하였다. 이후에는 심박 수의 변동은 적은 편이었으나, 전기경련치료 13회기부터는 전기자극 이후의 심박 수 증가가 계속되어 에스몰롤 투여가 반복되었다. 16회기 때에는 가벼운 폐렴 증세로 코막힘, 가래, 미열 등이 있었으며, 마취 전후에는 140~145회까지 심박 수가 증가되기도 하였으며, 전기경련치료 시술 후 의식회복기에 구강 내 타액 등 분비물이 많아서 흡입관으로 흡입하여야 할 정도였다. 17회기부터는 구강 내 분비물을 줄이기 위하여 글리코피롤레이트를 0.4 mg으로 증량하였고, 마취 직후 심박이 160회까지 증가하여 에스몰롤 30 mg을 투여하였다. 평소에도 다소 심박 수가 빠른 경향을 보이던 환자는 가벼운 폐렴 증세로 인한 분비물의 증가로 글리코피롤레이트를 2배로 증량한 후 심박 수가 더 증가한 것으로 판단되었다.
ㅔ항콜린제는 보통 마취유도제 투여 전에 정맥 주사를 하며, 마취 중 기관지 내 분비물 감소 및 기도유지 목적과 전기경련치료 시술 시 전기자극 직후에 관찰되는 부교감신경 항진으로 발생하는 서맥 또는 심장무수축의 예방을 목적으로 사용한다.28) 특히 전기경련치료 시 경련 유발에 실패한 경우 부교감신경 항진에 의한 심장무수축이나 서맥이 나타날 수 있는데, 이를 예방하는 목적도 있다.28) 그러나, 항콜린제 투여는 빈맥으로 인한 심근운동 증가로 심장 부담을 증가시키며, 이로 인한 허혈성 심질환 등이 우려될 수 있기 때문에 사용 시 주의가 필요하다.29)30) 일반적으로 아트로핀(atropine)은 0.4~0.8 mg, 글리코피롤레이트는 0.2~0.4 mg를 투여한다. 글리코피롤레이트가 아트로핀에 비해 빈맥이 덜 발생하고, 뇌혈관장벽을 적게 통과하여 인지부작용이나 전기경련치료 후 혼란이 적을 것으로 예상되어 임상에서 많이 사용되고 있지만,31) 실제로 단기 기억장애는 두 약물 간에 차이가 없다는 연구결과들이 보고되고 있다.32)33) 실제 본 저자들은 필요 시 기관지 분비물의 감소를 목적으로 전기경련치료 시술 전에 글리코피롤레이트 0.2 mg을 사용하고 있다.

혈관통(Angialgia)
증례 5(혈관통)
ㅔ남자 28세 조현병 환자로 피해 망상 등의 증상이 약물 치료에 의해 조절되지 않아, 전기경련치료를 시작하였다. 전기경련치료 시술 전에 항콜린제를 투약하기 위해 주사기를 수액연결 커넥터에 꽂기만 해도 환자는 주사 부위의 심한 통증을 호소하기도 하였다. 이는 진정한 혈관통으로 볼 수는 없으며, 전기경련치료에 대한 막연한 두려움과 병적 거부감 등으로 인한 것으로 판단되어 전기경련치료의 필요성과 안전성에 대한 설명을 통하여 진행할 수 있었다.

 증례 6(혈관통)
ㅔ남자 26세 조현병 환자로 증상 조절을 위해 전기경련치료를 시술하였다. 프로포폴(propofol) 주사 시 혈관통을 호소하였으며, 리도케인(lidocaine) 30 mg을 전처치하여 통증을 조절하였다. 이후 더 이상의 통증 호소는 없었지만, 전기자극에 의한 경련 유발에 실패하였다(리도케인 30 mg, 프로포폴 100 mg, 전하량 80 mC). 전하량을 증량하여 추가적인 전기자극을 주어도 20초 이내의 경련이 유발될 뿐이었다. 리도케인은 항경련 효과가 있어, 경련 유발에 영향을 주었을 것이라고 판단하였으며, 다음 시술 시에는 혈관통 조절을 위해 리도케인을 사용하지 않았으며, 혈관통의 호소는 있었지만 25초 이상의 적절한 경련이 유발되었다. 환자의 혈관통 감소와 함께 리도케인의 항경련 효과를 최소화하기 위해, 점차 리도케인의 용량을 10 mg까지 감량하였으며, 31번째 전기경련치료부터는 리도케인 사용을 중단하였고, 유지 전기경련치료 중이다.
ㅔ일반적으로 마취 유도 시 혈관통을 호소하는 경우에는 리도케인을 직전에 주사하거나, 프로포폴 등의 국소마취제에 혼합하여 주사를 하기도 한다.34)35) 프로포폴이나 메토헥시탈(methohexital)을 마취유도제로 사용할 경우 혈관통이 잘 발생하고, 주사 시 혈관 내막의 키니노젠(kininogen)이 방출되어 통증이 유발되며, 그 통증이 심할 수도 있다.35)36) 다른 마취유도제인 에토미데이트(etomidate)는 프로포폴과 메토헥시탈(methohexital)에 비해 통증 유발 정도가 낮으며, 티오펜탈, 케타민의 통증 유발 정도가 제일 낮다.35) 일반적인 수술 과정에서 마취 유도 시, 통증의 감소를 위해 리도케인을 사용하는 것은 큰 문제가 되지 않지만, 전기경련치료 시술 시에는 리도케인 주사 후 전기자극을 할 때까지의 시간이 짧으며, 항경련제인 리도케인이 경련 역치에 영향을 줄 수밖에 없기 때문에, 여러 조건을 고려하여 사용여부를 판단하여야 하며, 사용 시에는 10~40 mg의 용량을 사용한다.34)37)38)39)40) 리도케인을 꼭 사용하여야 할 경우, 사용 시 경련 유발이 잘 안될 경우 전하량을 증가시키거나, 경련 역치를 낮추는 카페인의 투여를 고려할 수 있으나, 흔히 사용되는 방법은 아니다.34)35)41)42)

전기경련치료의 마취
비만 환자 및 저산소증 : 기도유지와 환기
증례 7(과체중)
ㅔ30세 남성으로 비만이 매우 심한 상태였고[체질량 지수(Body Mass Index, 이하 BMI) = 40.4], 강박장애 환자였다. 강박증상 치료를 위해 투여한 세로토닌 재흡수 억제제로 인하여 조증 증상이 유발되고, 증상이 악화되어 약물 치료가 곤란한 상태로 전기경련치료가 의뢰되었다. 마취 과정 중에 원활한 기도유지를 위해 구강 기도유지기(oral airway)를 사용하였으며, 전기자극 직전 제거하고, 경련 종료 후 다시 삽입하였다. 초기에는 티오펜탈 400 mg과 석시닐콜린 120 mg으로 마취를 하였는데, 과체중이어서 항경련 효과가 있는 티오펜탈의 용량을 많이 사용할 수밖에 없었다. 그리고, 티오펜탈에 의한 기관지 연축이 반복되었고, 전기경련치료가 계속될수록 전기경련치료 자체의 항경련효과로 경련 유발을 위한 전하량이 계속 증가되어 512 mC까지 증량하였지만, 유효한 경련이 유발되지 않아, 마취유도제를 에토미데이트 20 mg으로 변경하였다. 이후 128 mC의 전하량에도 유효한 경련이 유발되었고, 호흡기 부작용도 감소하였다.

 증례 8(저산소증)
ㅔ29세 남성 조현병 환자로 체중 체질량 지수 34.1인 비만 환자였다. 증상 조절을 위해 전기경련치료를 시작하였으며, 티오펜탈 350 mg과 석시닐콜린 100 mg으로 마취를 하였으나, 근이완이 충분하지 않고, 회복기에 일시적 무호흡과 후두연축으로 인한 환기 보조의 어려움이 발생하여, 각각 200 mg과 50 mg을 추가 투여하였다. 다음 전기경련치료 시에는 기도 자극성의 측면에서 장점이 있는 프로포폴 110 mg으로 마취유도제를 변경하였고, 석시닐콜린은 150 mg으로 증량하였으나, 역시 의식회복기에 후두연축(laryngeal spasm)으로 인해 환기보조가 어려웠으며 산소포화도가 60%까지 감소하였다. 불충분한 근이완으로부터의 조기 회복과 비만이 그 원인으로 판단되었으며, 석시닐콜린을 180 mg으로 증량한 이후에는 산소포화도의 감소와 후두연축은 관찰되지 않았다.
ㅔ전기경련치료의 마취 과정 중 기도유지와 환기는 매우 중요하며, 마취 과정 중이나 회복기의 무호흡, 후두연축, 저산소증 등의 합병증은 드물지 않다.43) 이러한 호흡기계 합병증은 마취 과정 자체, 정신증상의 치료를 위해 사용하는 약물(벤조디아제핀계 약물, 항정신병약물), 과체중이나 비만 등이 관련되어 있다고 알려져 있다.44)45) 특히 과체중이나 비만 환자의 경우 마취나 전기경련치료 시술 동안의 기도유지가 어렵고, 심혈관계 및 호흡기계의 변화가 매우 다양할 수 있기 때문에 주의를 하여야 한다. 전기경련치료 시술을 받는 환자가 클로자릴(clozaril) 등의 약물을 복용하고 있는 경우, 과체중이나 비만인 경우가 많으며, 이러한 환자들의 시술 시에는 기도유지와 환기에 각별한 주의를 기울어야 한다. 또한, 증례 7에서 볼 수 있는 것처럼, 심각한 비만인 경우 마취제로 사용되는 티오펜탈이나 프로포폴의 양이 많아질 수밖에 없으며, 이러한 약물의 자체적인 항경련효과가 증량으로 인하여 강화될 수밖에 없으며, 그 결과 경련 유발을 위해 필요한 전하량이 증가되며, 전하량의 증가는 인지기능 저하의 부작용을 더 유발할 수 있는 연쇄적인 문제가 발생할 수 있다.
ㅔ비만 환자의 마취 시, 최대한 무호흡 기간을 짧게 하고, 안전한 마취를 하기 위해서는 제한된 산소 예비량(oxygen reserve)과 산소 요구도의 증가, 마취약물에 대한 반응 등을 고려한 세밀한 마취관리가 필요하다.46) 실제로 체질량 지수(BMI)가 26 이상인 환자의 마취 시 환기 장애가 거의 3배 이상 증가하였다는 연구 결과도 있다.47) 환기 장애로 인한 저산소증의 기간은 평균 12 ± 22초로 짧지만, 발생률은 29%까지 보고되고 있으며, 비만이 심하고 경련시간이 길수록 발생이 증가한다.48) 체질량 지수와 경련 기간은 저산소증의 위험 요인이며, 실제로 40회기의 전기경련치료 동안 27.5%의 탈산소화(oxygen desaturation) 발생률을 관찰하였다는 보고도 있다.48) 전기경련치료 시 마취 전 산소투여를 필수로 권하고 있지는 않지만, 전산소투여(preoxygenation)로 산소불포화 상태를 예방하거나 줄일 수가 있다.49) 본 저자들은 경련 품질의 향상과 근이완제 투여에 의한 저산소증의 방지를 위해서 모두 마취 전 산소투여가 충분히 이루어진 상태에서 전기경련치료를 시술하고 있어서 위 증례 8 이외의 환자들에게서 산소포화도 저하를 별로 경험하지는 않았다. 또한, 비만으로 인하여 마취 과정 중 기도관리가 어려울 것으로 예상되는 경우에는 구강 기도유지기나 후두마스크(LMA), 기관내삽관튜브(endotracheal tube, ETT)를 적용할 수 있다. 기관내삽관을 하는 경우에 전기경련치료는 최소 10여 차례 이상 시술한다는 것을 고려하여, 반복적인 기관내삽관으로 인한 부작용, 즉 목 부위의 통증과 부종, 출혈 등을 감안해야 하며, 기관내삽관 자체도 맥박과 혈압 상승을 유발하기 때문에 전기경련치료 시술 전후의 심혈관계 합병증의 위험성이 증가할 수 있어서 가능한 사용을 자제하는 것이 좋다.50) 그리고, 비만 환자의 경우 위 배출(gastric emptying)의 지연으로 위 내용물 흡인의 위험성이 높다는 것을 유념하여야 한다.
ㅔ본 저자들은 과체중이나 비만 환자들의 기도관리의 문제점들을 감안하여, 필요한 경우 20~30도 상체거상체위를 취하거나 후두마스크 등의 어려운 기도관리에 따른 준비를 하고 있다.19)20) 또한 이러한 환자들에서 흡인이 발생한 경험은 없지만 항상 금식시간을 철저하게 관리하고 있으며 만일에 발생할 수도 있는 위내용물의 흡인 가능성을 대비하고 있다. 또한 마취 및 전기자극 이전부터 적절한 기도유지와 마스크 환기는 전기자극에 의한 경련의 품질에도 많은 영향을 준다. 경련 기간의 부족으로 전기량을 높여야 하거나,51) 경련 실패로 전기자극을 재투여해야 하거나,52) 경련 후 섬망이 발생하는 상황 등을 방지하거나 줄일 수가 있기 때문이다. 때로 취약한 환자에게는 오히려 지속 경련을 유발할 수도 있다.53)

마취유도제
증례 9(레미펜타닐, remifentanil)
ㅔ28세의 양극성 장애 여자 환자로 약물 치료로는 증상 조절이 어려워, 2014년부터 약 3년간 급성기 및 유지 전기경련치료를 받았으며, 총 120회기의 전기경련치료를 받았다. 환자의 체질량 지수는 17.9였다. 첫 회기에서는 티오펜탈 150 mg과 석시닐콜린 50 mg을 사용하였으며 전기량은 192 mC으로 전기경련치료를 하였다. 시술의 횟수가 증가함에 따라, 경련 유발을 위한 전하량이 점차 증가하여, 60회 시술 전후로는 480 mC으로 전하량이 증가하였으며, 티오펜탈은 350 mg, 석시닐콜린은 80 mg까지 증가되었으며, 1주일 간격으로 유지 전기경련치료를 받았다. 66회 시술 시에는 전하량이 576 mC이었으나, 뇌파 경련시간이 19초로 짧아졌으며, 이후 67회기부터 75회기까지 마취유도제를 티오펜탈에서 에토미데이트 12~13 mg으로 변경하여 시술하였으며, 뇌파 경련시간은 23~49초로 양호하게 유지되었다. 76회기 때는 에토미데이트 13 mg 투여에도 마취가 되지 않아, 에토미데이트 7 mg을 추가 투여하였으나 마취에 실패하였다. 1주일 후인 77회기 때에는 티오펜탈 350 mg으로 다시 마취유도제를 변경하여 전하량을 신규로 적정하였으며, 이후 85회기까지 전하량은 576 mC까지 순차적으로 증량되었으며, 뇌파 경련시간은 21~25초 사이로 관찰되었다. 86회기 시술에서는 뇌파 경련시간이 16초로 관찰되어, 다시 87회기부터는 에토미데이트 13 mg를 사용하여 마취를 하였으며, 뇌파 경련시간은 27초로 관찰되었다. 이러한 과정에서 우울 증상의 악화가 관찰되어, 전기경련치료 빈도를 주 1회에서 주 2회로 증가시켰으며, 이에 따라 전하량과 에토미데이트의 용량도 순차적으로 증가되었고, 뇌파 경련시간은 최소 20초 이상이 되도록 시술을 지속하였다. 98, 99회기 때에는 두 번 연속 경련 유발을 실패하였으며, 각각 동일 전하량으로 재자극하여 뇌파상 경련이 각각 26초와 63초가 관찰되었다. 100회기 때에는 에토미데이트 18 mg를 투여하였으나, 마취 유도에 실패하였으며, 추가로 2 mg의 에토미데이트를 투여하여도 마취 유도가 전혀 되지 않아 전기자극을 하지 못하였다. 101회기부터는 마취유도제를 프로포폴 90 mg으로 변경하여 마취 유도를 하였으며, 전하량 192 mC에 뇌파 경련시간은 19초가 관찰되었다. 프로포폴의 양이 순차적으로 증량되어 110 mg까지 투여되었으며, 뇌파 경련시간은 11~14초로 짧게 관찰되었다. 마취유도제의 항경련효과에 의해 경련시간의 단축이 나타나는 것으로 판단하여, 프로포폴의 용량을 110 mg에서 50 mg으로 감량하였으며, 레미펜타닐 45 µg을 같이 투여하여 마취 유도를 하였고, 이후로는 최소 20초 이상의 경련시간을 유지할 수 있었다.

 증례 10(에토미데이트)
ㅔ72세 여성 파킨슨병과 치매 증상이 있는 환자로서, 항파킨슨 약물의 부작용으로 발생된 정신병적 증상의 치료를 위하여 전기경련치료가 의뢰되었다. 고령이고 치매를 같이 앓고 있어, 0.3 msec의 극단파(ultra-brief wave)와 우측단측성(right unilateral, RUL) 전극 ECT로 전기경련치료를 하였다. 심전도상 좌심실 비대(left ventricular hypertrophy)와 495 msec의 QT 연장(prolongation) 소견이 있어서 리도카인을 주입하지 않고 프로포폴 60 mg과 석시닐콜린 45 mg으로 마취를 하였으며, 11회기까지 경련 유발이 잘 되었다. 12회기에서는 3분의 과호흡을 시행하고 614 mC의 전하량으로 전기자극을 주었음에도 불구하고 충분한 경련 유발이 되지 않았다. 인지기능 저하 등의 부작용 발생 가능성을 염려하여 13회기부터 전하량 증량 대신 마취유도제를 프로포폴에서 에토미데이트 12 mg으로 변경하였으며, 230 mC의 전하량에서 25초 이상의 유효한 경련이 유발되었고, 이후 지속적인 치료가 이루어졌다.
ㅔ전기경련치료의 마취는 단기간, 신속한 깊은 마취, 충분한 근 이완 및 의식 소실, 신속한 의식회복, 회복기의 흥분 예방 등이 필요하다. 이러한 마취에 사용되는 대부분의 마취유도제는 항경련효과를 가지고 있고, 용량 의존적으로 경련시간을 감소시키기 때문에, 경련 역치에 영향이 적은 마취유도제와 적절한 용량을 사용하는 것이 중요하다.9) 즉, 마취유도제는 가능한 한 저용량을 사용해야 하지만, 그렇더라도 의식 소실은 눈썹반사의 소실 등으로 확실하게 확인되어야 하며, 회복 시에는 의식이 회복되기 이전에 근이완 상태가 먼저 회복되어 자가 호흡이 가능해야 환자가 불안을 겪지 않기 때문에, 적절한 용량의 선정이 중요하다.9) 마취유도제의 용량은 경련 유발 역치와 밀접한 관련이 있고, 개인에 따라 그 차이가 심하며, 동일한 개인에서도 매 회기마다 변화될 수 있다. 즉, 일반적으로 마취유도제에 의한 의식 소실 시 효과처 농도(effect-site concentration, 이하 EC)가 높을수록 항경련효과가 높기 때문에, 효과처 농도가 높고, 경련 역치가 높은 환자의 전기자극에 의한 경련 유발 실패의 확률도 높아진다.4) 또한, 전기경련치료와 같이 회기마다 반복적으로 마취유도제를 한번에 정맥 투여하는 경우 효과처 농도(EC)의 변동이 심하기 때문에 항경련효과도 매회 달라질 수 있다. 그러므로 마취유도제 투여 후 전기자극을 줄 때까지의 간격을 어느 정도 일정하게 관리하는 것이 좋다.
ㅔ전기경련치료에 사용되는 마취유도제는 단기 작용 바비튜레이트(barbiturate)인 티오펜탈을 국내에서는 주로 사용한다. 다른 마취유도제로 프로포폴, 에토미데이트, 케타민 등이 있으며, 아편 유사제로서 레미펜타닐 등이 있다. 미국에서는 바비튜레이트로서 메토헥시탈을 기본 마취유도제로 사용하지만, 국내와 유럽에서는 구매가 불가능하여 사용할 수 없다.
ㅔ티오펜탈(2~4 mg/kg)은 작용 발현 시간이 비교적 짧아, 투여 후 마취심도가 급격히 깊어지면서 항경련 효과가 상승하며, 일정 시간 경과 후 서서히 마취심도가 낮아지게 되며, 투여 후 160초 이상이 경과하면 항경련효과도 비교적 낮아진다.54) 티오펜탈은 다른 마취유도제들과 유사하게 저혈압, 무호흡, 기도 폐쇄 등의 심혈관계 및 호흡기계 변화가 유발될 수 있고, 마취 후 회복 시간은 프로포폴에 비해 길다.55)
ㅔ프로포폴(0.75~1.5 mg/kg)은 신속한 마취 효과가 나타나며, 작용시간도 짧고, 티오펜탈보다 전신 및 뇌혈관계의 혈역학적 안정성이 높기 때문에, 심혈관 계통의 질환이 있는 경우 선호하게 된다.56)57)58) 티오펜탈보다 경련 역치가 높고, 효과적인 경련 유발을 위해서는 보다 높은 전하량이 필요하기도 하지만, 전기경련치료의 임상적 효과는 비슷하다.59)60)61)62)63) 프로포폴의 약물역동학은 3-구획 모형(three-compartment model)에 잘 맞기 때문에 목표농도 조절주입(target controlled infusion, TCI)이 적합하다. 따라서 동일한 진정 상태에서는 티오펜탈보다 강한 항경련효과를 나타내고, 보다 높은 효과처 농도(EC)가 필요한 외과 수술을 위한 프로포폴 용량으로 투여하게 되는 경우 전기자극에 의한 경련 유발이 실패할 가능성이 높아진다.64) 프로포폴은 오심과 구토가 적고, 항경련효과도 임상적 효과를 방해할 정도는 아니며, 지연 경련도 적은 편이다.64) 그러나 오남용의 예가 보고되고 있기 때문에, 사용에 유의하여야 한다.65)66)67)
ㅔ에토미데이트(0.15~0.3 mg/kg)는 경련 역치를 높이지 않고, 경련 기간을 연장시킨다. 그러므로, 경련 역치가 높은 전하량에도 충분한 경련이 유발되지 않을 경우 사용할 수 있다(증례 7, 10 참조).58)68)69) 에토미데이트는 경련 기간 연장 효과가 있고, 심근 수축과 심장 박출량에 대한 영향이 적어 혈역학적 안정성의 측면에서 티오펜탈이나 프로포폴보다 선호되지만, 경련 기간이 연장된다고 임상적 효과를 증가시키는 것은 아니다.70) 에토미데이트는 정맥 투약 시 간대성 근경련(myoclonus)이 발생하기도 하며, 마취 회복 시 구토를 동반한 혼란 상태 또는 경련이 나타날 수도 있다.46) 일시적으로 부신기능 저하를 일으킬 수 있다는 보고도 있다.71) 본 저자들의 경우 증례 9 환자의 경우 부신피질부하검사(adrenocorticotropic hormone test, ACTH test)를 시행하여, 이상이 없음을 확인하기도 하였다. 실제로 내분비 질환이 동반되지 않은 전기경련치료의 마취 시에 큰 문제가 되지 않는다.70)72)
ㅔ전기경련치료는 1회성의 치료가 아니라, 일정 횟수를 지속적이고 반복적으로 시술하게 되며, 경우에 따라서는 유지 전기경련치료를 하여 계속적으로 시술을 하는 경우도 있다. 이러한 과정에서 전기경련치료를 반복하게 되면, 환자에 따라 마취심도의 유지가 어려워지거나, 마취 회복 과정에서 무호흡 또는 혼동 등이 발생하거나, 점진적인 경련 역치의 증가로 인하여 경련 기간이 점차 단축되는 일들이 나타난다. 마취심도의 유지가 어려워지는 경우에는 마취유도제의 용량을 증량하거나, 마취유도제를 변경할 수 있다. 마취유도제의 용량을 증량하는 경우에는 용량의 증가에 따라 마취유도제의 항경련효과도 같이 커지기 때문에, 전하량도 같이 증가하게 되는 경우가 많으며, 이로 인하여 마취 회복시간도 불필요하게 길어질 수 있으며, 전하량의 증가로 전기경련치료 부작용의 발생 빈도도 높아질 수 있다. 즉, 마취 심도와 경련 역치, 유효 경련시간, 마취의 회복, 전기경련치료 부작용 발생 등은 상호 밀접하게 연관되어 있기 때문에 통합적으로 고려하여 조절, 변경하는 것이 바람직하다.
ㅔ마취유도제의 변경은 경련 역치를 측정하기 위한 전하량 적정 등의 과정을 다시 하여야 하기 때문에, 마취유도제 변경 이전에 경련시간을 늘리는 조치들을 취할 수 있다. 흔히 할 수 있는 방법은 전하량을 증가시키는 것이다.73) 전하량은 시술 횟수에 따라 점차 증가되는 경련 역치 때문이라도 시술 횟수가 늘어남에 따라 증가되는 것이 일반적이다. 우리나라의 경우 1152 mC까지 최대 전하량을 사용할 수 있다. 전하량의 증가 시에는 인지기능 저하 등의 부작용 발생 여부를 확인하여야 한다.73) 경련 기간이 짧은 경우에는 경련 기간을 연장하기 위하여 전기자극 전에 과호흡을 시킬 수도 있으나, 수 회기 만에 경련 기간이 다시 짧아지는 경우도 있기 때문에, 전하량을 증가시키고, 경련 역치에 영향을 줄 수 있는 투약 등을 확인하고 조절하거나, 마취유도제를 변경해야 하는 경우에는 신속하게 마취유도제를 변경하는 것이 권유된다.9)74) 마취 심도 및 경련 품질, 부작용 등에 따라 프로포폴, 에토미데이트, 케타민 등으로 변경하거나 레미펜타닐 등을 병용 투여하게 된다. 심혈관계 및 혈역학적 반응이 문제가 되는 경우는 프로포폴로 변경이 가능하지만,56)75)76) 경련 기간이 티오펜탈보다 단축될 수 있으며, 혈역학적 변화나 경련 기간의 단축이 우려되는 경우는 에토미데이트를 고려하는 것이 좋다.57) 단독으로 사용하는 마취유도제 만으로는 마취 심도의 유지가 어렵거나, 마취유도제의 용량 증가로 인한 항경련효과가 문제가 되는 경우에는 레미펜타닐 또는 알펜타닐(alfentanil) 등과 같이 항경련효과가 없는 아편 유도체들과 병용하면 티오펜탈 또는 프로포폴 등 마취유도제의 용량을 낮추면서 경련 기간을 증가하게 할 수 있다(증례 9).9) 반복적인 전기경련치료에 의한 경련 역치의 상승은 gamma-aminobutyric acid(이하 GABA) 수용체 및 농도의 증가에 의한 GABA 활성의 증가로 인한 벤조디아제핀 수용체의 활성과 관련이 있을 수 있으며, 그렇기에 경련 역치가 높거나 경련의 품질이 좋지 않은 노인층에서 플루마제닐 전처치가 효과적일 수 있다는 가설이 제기되기도 하였지만, 실제 임상에서 시도되지는 않고 있다.74) 보다 자세한 경련의 품질 개선 및 강화에 대하여는 본 글의 후반부에서 기술한다.
ㅔ마취유도제의 용량이 증가될수록 경련 역치의 상승으로 경련시간이 단축되기 때문에, 적절한 근이완이 이루어지고 전기자극이 전달되는 시점에서 최소한의 마취 심도를 유지하는 것은 매우

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