Korean Journal of Biological Psychiatry

Address for correspondence: Sung Nyun Kim, MD, Department of Neuropsychiatry, Seoul National University Hospital, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea
Tel: +82-2-2072-2457, Fax: +82-2-744-7241, E-mail: snkim@snu.ac.kr

서ㅔㅔ론

ㅔ강박장애는 평생 유병률이 2~3%1) 정도로 흔한 정신질환으로, 환자들은 자신의 의지와는 무관하게 특정한 생각이나 이미지, 충동을 반복 경험하고 이를 감소시키기 위한 강박행동을 반복한다. 대부분의 경우 10~20대에서 발병하지만 30~40대에서도 발병할 수 있고, 발병 이후 상당수의 환자에서 만성적인 경과를 보이기 때문에,2) 적극적인 사회생활이 필요한 시기에 많은 영향을 받게 된다. 여러 편의 이전 연구를 통해 강박장애에서의 삶의 질 저하가 잘 알려져 있다.3) Moritz 등4)은 강박장애에서의 삶의 질 연구들을 리뷰한 연구에서 강박장애가 환자들에서 유의한 삶의 질 저하를 일으키고, 증상의 중증도가 미치는 영향을 분석하였다. 또한 Angst 등5)은 591명의 대상자들을 15년 이상 추적 관찰한 연구에서 강박증상의 정도에 비례하여 삶의 질이 감소함을 보고하였다. 그러나 국내에서는 강박장애의 삶의 질과 관련하여 소수의 연구만 존재하고 있다.
ㅔ한편, 의료분야에서 중요한 건강관련 삶의 질(health-related quality of life, HRQoL) 평가 방법에는 '일반적(generic)' 삶의 질 평가 도구와 특정 질환의 삶의 질을 평가하기 위한 '질병특이(disease-specific)' 삶의 질 평가도구로 나눌 수 있다.6) EuroQoL 그룹의 전문가들은 특정 질병에 국한되지 않은 일반적 삶의 질 평가도구인 Euro-QoL-5D(이하 EQ-5D)를 개발하였다.7) EuroQoL에서 개발된 EQ-5D에는 3단계 응답 버전(EQ-5D-3L)과 5단계 응답 버전(EQ-5D-5L)이 있다. EQ-5D-5L는 운동능력(mobility), 자기관리(self-care), 일상활동(usual activities), 통증/불편감(pain/discomfort)과 불안/우울(anxiety/depression)의 5개 항목에 대하여 5단계로 자가 보고하는 간단한 삶의 질 측정 도구이다.7)8) EQ-5D의 특징은, 각 나라별 가치평가 세트(valuation set)에 의하여 단 하나의 숫자로 표현되는 평가점수로 환산할 수 있다는 점이다. 이 평가점수를 이용하면 질 보정수명(quality-adjusted life years, QALYs)을 구할 수 있기 때문에 많은 국가에서 널리 쓰이고 있다. 한국에서도 2016년 EuroQoL 그룹의 표준화된 프로그램에 의한 가치평가 연구가 이루어졌다.8) 즉 EQ-5D를 사용한 삶의 질 연구는 일반인구집단의 측정치나 다른 신체질환 및 정신장애에서의 삶의 질을 비교할 수 있다는 장점을 가진다.9)10) 그러나 국내의 경우 강박장애 환자에서의 삶의 질이 The World Health Organization Quality of Life-BREF(이하 WHOQOL-BREF) 등을 이용하여 연구된 적은 있으나 EQ-5D를 이용하여 연구된 바는 없다.11) 이전 연구에서, 강박장애 환자의 삶의 질을 다른 건강문제와 비교할 경우, 환자의 모집방법과 증상의 중증도가 영향을 미치게 된다는 점이 알려져 있다.4)12)
ㅔ본 연구에서는 강박장애 환자들을 대상으로 EQ-5D 평가를 통하여 환자의 강박장애가 삶의 질에 미치는 영향과, 증상 중증도가 미치는 영향에 대하여 측정하고자 한다. 이를 통하여 향후 의료 자원 혹은 사회적 자원의 배분에서의 근거가 될 수 있는 기본 자료가 구축되도록 하고자 한다.

방ㅔㅔ법

대상자
ㅔ2016년 8월부터 2017년 3월까지 서울대학교병원 강박장애 클리닉에서 3개월 이상 외래치료를 유지하고 있는 환자들 중 연구 참여에 동의하였고, 정신장애의 진단 및 통계편람 5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5)13)에 따라 강박장애로 진단된 환자를 대상으로 하였다. 총 73명의 환자가 동의하고, 모든 환자가 EQ-5D 설문지에 의한 삶의 질 보고를 완료하여 분석에 포함되었다. 본 연구는 2013년 개정된 헬싱키 선언 및 International Conference on Harmonization-Good Clinical Practice(ICH-GCP)를 준수하였으며, 연구계획서와 피험자 권익보호에 대하여 서울대학교병원 임상시험심사위원회의 심의를 통과하였다(H-1607-209-784).

임상 증상의 측정
ㅔ강박장애 증상의 심각도는 예일-브라운 강박척도(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, 이하 YBOCS)14)를 사용하여 평가하였다. 강박사고(obsession)와 강박행동(compulsion), 총합 점수(total)로 평가하였다. 이외 나이, 성별, 교육 기간의 자료를 기록하였다.

EuroQoL(EQ-5D-5L)를 이용한 삶의 질 평가
ㅔ본 연구에서는 공식적으로 검증된 한국어판 EQ-5D-5L 를 사용하였다.8) EQ-5D-5L는 운동능력(mobility), 자기관리(self-care), 일상활동(usual activities), 통증/불편감(pain/discomfort)과 불안/우울(anxiety/depression)의 5개 항목에 대하여 5단계로 응답하는 간단한 설문도구이다. 각 항목의 점수는 한국판 valuation protocol에 의하여 삶의 질을 나타내는 단 하나의 숫자로 변환되어 최종 EQ-5D 점수로 계산되었다.8)

통계학적 분석
ㅔ삶의 질(EQ-5D score)과 연령, YBOCS 점수에 대하여 Spearman 상관분석을 시행하여 관련성을 분석하였다. 이후 EQ-5D 점수의 분포가 잔차의 정규성, 등분산성, 선형성을 만족하는지 확인한 후, 통계적으로 유의한 상관관계가 있는 변수에 대하여 회귀분석을 시행하였다. 통계적 유의 수준은 p < 0.05로 하였으며, 모든 통계 분석은 윈도우용 SPSS version 22.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다.

결ㅔㅔ과
`
전체 대상자의 사회인구학적 및 임상 변인
ㅔ강박장애 환자는 총 73명으로 남자 환자가 48명(65.75%)이었고 평균 연령은 30.7 ± 9.31세였으며 91%의 환자가 45세 미만으로 젊은 나이였다. 평균 교육연수는 14.31 ± 2.26년이었다. 전체 대상자의 YBOCS 전체 점수의 평균은 19.33 ± 6.30점으로, 이 중 강박사고 점수의 평균은 9.67 ± 3.49점, 강박행동 점수의 평균은 9.66 ± 3.72점이었다(표 1).

강박장애 환자의 삶의 질(EQ-5D)
ㅔ각 항목 중 강박장애 환자가 삶의 질에서 가장 심각한 문제로 여기고 있는 항목은 불안/우울 항목이었으며, 운동능력 및 자기관리에서는 가장 적은 문제를 호소하였다. 한국인을 대상으로 한 valuation study의 값으로 계산한 최종 EQ-5D 점수는 0.71 ± 0.13점이었다(표 2).

강박장애 증상 중증도(YBOCS total)와 EQ-5D의 상관관계 및 회귀분석
ㅔYBOCS 총합 점수와 EQ-5D는 유의한 부적 상관관계가 있는 것으로 나타났다(r = -0.483, p < 0.001)(그림 1). 이외에 연령, 교육기간과 EQ-5D의 유의한 상관관계는 나타나지 않았다. EQ-5D 점수의 분포가 잔차의 정규성, 등분산성, 선형성을 만족하였기에, EQ-5D 점수를 종속변수로 하고 YBOCS 전체 점수를 독립 변수로 하여 단순 선형 회귀분석을 시행하였다. YBOCS 전체 점수는 EQ-5D 점수에 대해서 25.2%(b = -0.011, t = -4.898)을 예측할 수 있었다(표 3).

고ㅔㅔ찰

ㅔ본 연구에서는 단일 대학병원 외래에 방문한 강박장애 환자에게서 EQ-5D 척도를 사용하여 삶의 질 변화를 측정하였다. 평균 EQ-5D 척도는 0.71로 평가되었으며, 이는 YBOCS 전체 점수로 평가한 강박장애 증상 중증도에 의하여 유의하게 예측되었다.
ㅔ강박장애에서의 삶의 질 저하는 이전 연구에서 일관되게 보고되어 왔다. 강박장애 환자들은 전체 인구에 비해서뿐만 아니라 다른 정신질환에 비견될 만한 삶의 질을 겪는 것이 보고되었다.15) 다른 정신 질환에서의 삶의 질과의 비교 연구에서, Rapaport 등16)은 강박장애 환자가 공황장애, 사회 공포증, 헤로인 중독 환자보다 심한 삶의 질 저하를 겪는다고 보고하였고, 일부 연구에서는 조현병 환자와 비슷한 삶의 질 저하를 겪는다는 보고도 있었다.17) 강박장애의 삶의 질 저하에 영향을 미치는 요소로서 가장 많이 연구된 것은 증상 중증도인데, 강박사고의 중증도 혹은 강박행동의 중증도와 삶의 질과의 연관성은 일관되지 않은 결과를 보이고 있다. Eisen 등12)은 강박사고와 강박행동의 중증도 모두가 삶의 질 저하와 연관된다고 보고하였고, 다른 연구에서는 강박사고, 총합 증상 중증도는 삶의 질과 연관되는 반면 강박행동과의 연관성은 나타나지 않았다고 보고하였다.18) 반면, Stengler-Wenzke 등19)은 WHOQOL-BREF를 이용한 연구에서 강박행동의 중증도가 삶의 질 저하와 유의한 연관을 보이는 반면, 강박사고의 중증도는 연관이 없었다고 보고하였다. 이러한 연구 결과를 종합하여 본 연구에서는 YBOCS 총합 증상과의 연관성을 분석하였고, 이전 연구와 일관된 결과를 얻었다. 강박장애의 삶의 질에 영향을 미치는 다른 요소는 공존 질환의 유무이다. 강박장애 환자의 50~70%에서 다른 정신질환과의 공존이 보고되고 있는데, 가장 흔한 것은 불안장애와 정동장애이다. 공존질환이 있는 강박장애 환자의 경우 더 큰 삶의 질의 저하가 나타났다.20)21) 본 연구에서 우울 증상을 평가하지 못한 것은 중요한 제한 요소 중 하나이다.
ㅔ강박장애의 삶의 질 저하의 정도를 기타 신체질환에서의 삶의 질과 비교한 연구에서는 강박장애 환자가 만성 신체 질환에서의 삶의 질 저하와 비견될 만한 결과가 일관되게 보고되었다. Subramaniam 등9)은 싱가포르 국민 6616명을 대상으로 EQ-5D를 이용하여 만성 신체질환과 정신장애가 삶의 질에 미치는 영향을 분석하였다. 주요우울증, 양극성장애, 알코올 남용, 강박장애 등의 영향과 심혈관 질환, 당뇨병, 고혈압, 만성 통증, 암 등의 신체질환에서의 삶의 질을 비교한 이 연구에서, 강박장애에서의 EQ-5D 점수는 정신장애 중에서는 알코올 의존과 양극성장애의 사이에 위치하였고 만성신체질환에서는 만성통증과 심혈관 질환의 사이에 위치하였다.9) 또한 36-Item Short Form Survey를 이용한 다른 이전 연구에서는 혈액 투석 혹은 신장 이식 수술을 받는 만성 신 질환 환자에 비견되는 정도의 삶의 질 저하가 보고되었다.22) 이 같은 점을 고려할 때, 강박장애의 삶의 질 저하는 매우 심각한 의학적 문제이며, 이를 공공의료적 차원에서 인식하여 적절한 사회적 자원의 배분을 고려하는 것이 필수적이라고 할 것이다.
ㅔ본 연구에서 사용된 EQ-5D는 EuroQoL 그룹이 개발한 것으로,23) 삶의 질 수준을 반영해주는 선호도인 효용 가중치 (utility weight)를 구하는 데 흔히 적용되는 척도이다. 건강상태에 대한 효용 가중치는 0(사망)에서 1(full health) 사이의 값을 갖는데, 이를 이용하여 QALY를 구할 수 있고, 이는 정책 입안자들에게 다양한 치료의 비용 효과(cost-effectiveness)를 비교하고 판단할 수 있는 근거를 제공할 수 있다는 장점을 갖는다. 국내에서는 EQ-5D를 이용하여 성인 공황장애 환자의 삶의 질 수준을 연구한 적이 있으나,24) 강박장애 환자에서는 WHOQOL-BREF를 이용한 연구가 있었을 뿐,11) EQ-5D는 연구된 바가 없었다. 최근 국내 인구를 대상으로 한 EQ-5D의 valuation 연구가 발표 되었기에,8) 향후 다양한 질환에서 EQ-5D를 이용한 연구가 확대될 것으로 예상된다.
ㅔ본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 한 개의 대학병원 정신건강의학과에 방문한 외래 환자를 대상으로 하였기 때문에, 일반화의 제한점이 있고 또한 지역사회에서 모집된 강박장애 환자보다 중증도가 높은 환자들이 모집되었을 가능성이 있다. 이러한 환자들의 경우 증상의 중증도에 의해 삶의 질 변화가 크게 측정되었을 수 있다. 또한, 본 연구 결과에서 EQ-5D의 측정 범주 중 불안/우울 범주에서 가장 큰 변화가 관찰된 것은 이러한 영향일 수 있다. 그러나, 본 연구는 증상의 중증도가 삶의 질 변화를 예측할 수 있는 상관관계를 분석하였기 때문에 증상의 중증도가 낮은 환자들에서의 삶의 질 변화를 추정할 수 있다는 장점을 갖는다. 다만 향후 지역사회 기반의 강박장애 환자의 삶의 질 연구가 이루어지는 것이 필요할 것이다. 두 번째, 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 사회인구학적 자료 중 피험자들의 직업, 사회경제 상태 등이 측정되지 못하였다. 또한, 임상적 자료 중에는 우울증상 등의 동반질환 조사가 이루어지지 못하였다. 세 번째, 본 연구는 단면 연구로써, 환자의 치료에 따라 변화할 수 있는 삶의 질의 영향은 살펴보지 못하였다. 향후 삶의 질과 치료 반응 간의 관계를 밝히기 위한 추적 조사 연구가 필요할 것으로 생각된다.
ㅔ본 연구를 통해 강박장애 환자가 겪고 있는 삶의 질 저하가 상당한 정도로 나타나고 있고, 증상의 중증도에 의해 삶의 질 변화가 비례적으로 이루어다는 점을 확인할 수 있었다. 특히 본 연구는 타 의학분야와의 비교에 유용한 EQ-5D 척도를 국내 강박장애 환자에게 적용한 최초의 연구라는데 특징이 있다. 신체질환 및 연관 정신장애에서의 삶의 질 변화를 비교 연구할 수 있는 자료를 제시할 수 있었다는 의의를 가진다. 향후 강박장애 환자의 예후에 영향을 미치는 요인들과 다양한 치료 방법에 의한 치료 이후의 EQ-5D 척도 연구가 이루어진다면 강박장애에 있어서 치료자원의 배분을 결정하는데 있어 참고할 수 있는 자료를 제시할 수 있을 것으로 기대된다.