Oct, 1, 2023

Vol.30 No.2, pp. 84-88

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  • Korean Journal of Biological Psychiatry
  • Volume 27(2); 2020
  • Article

Review

Korean Journal of Biological Psychiatry 2020;27(2):42-57. Published online: Feb, 1, 2020

Abstract PDF Full Text

DOI : 10.22857/kjbp.2020.27.2.002

Electroconvulsive Therapy for Psychiatric Disorders in Elderly Adults

  • Eun-Jeong Joo, MD1,2;Hee Cheol Kim, MD3;Ung Gu Kang, MD4;Nam Young Lee, MD5;Seung Hyun Park, MD6;Jung Min Kim, MD7;Yong Sik Kim, MD2; and In Won Chung, MD5;
    1;Department of Neuropsychiatry, School of Medicine, Eulji University, Daejeon, 2;Department of Psychiatry, Nowon Eulji Medical Center, Eulji University, Seoul, 3;Department of Psychiatry, Keimyung University Dongsan Hospital, Daegu, 4;Department of Psychiatry, Seoul National University Hospital, Seoul, 5;Department of Psychiatry and Electroconvulsive Therapy Center, Dongguk University International Hospital, Goyang, 6;Daedong Hospital, Daegu, 7;St. Andrew's Hospital, Icheon, Korea
Abstract

Electroconvulsive therapy (ECT) is indicated for various mental disorders (e.g., major depressive disorder, schizophrenia, and bipolar disorder) and the behavioral and psychological symptoms of dementia in elderly patients. Furthermore, ECT is a useful first-line treatment in emergency and crisis situations such as suicide risk, violent behavior, catatonia, and food refusal, which are more frequent in elderly patients. ECT is also effective in the treatment of the motor symptoms of neurological disorders, such as Parkinson's disease and Huntington's disease. Due to the high risk of various physical diseases, the comorbid physical conditions of elderly patients should be individually controlled to optimize ECT treatment. Compared to young adults, in elderly patients the seizure threshold is higher, the seizure duration is shorter, and the anesthetic dose is lower. On the contrary, the response rate in the elderly is both faster and higher. Considering potential cognitive decline and the prevention of further deterioration of cognitive function in elderly patients, in the absence of significant comorbidities, twice weekly sessions and right unilateral electrode placement with a lower seizure threshold and less cognitive effect are preferred to bilateral electrode placement, which has a high risk of adverse cognitive effects. After an acute course of ECT, continuation and maintenance of ECT, combined with prescription of therapeutic drugs, may prevent possible relapse or recurrence of mental disorders. In conclusion, ECT can be used to treat mental disorders in elderly adults, with safety and effectiveness comparable to that in young adults.

Keywords Mental disorder;Elderly;Electroconvulsive therapy.

Full Text

Address for correspondence: In Won Chung, MD, Department of Psychiatry and Electroconvulsive Therapy Center, Dongguk University International Hospital, 27 Dongguk-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10326, Korea
Tel: +82-31-961-7231, Fax: +82-31-961-7236, E-mail: ciwkjs@gmail.com

서ㅔㅔ론


ㅔ우리나라의 65세 이상 노인 인구는 2018년도 기준으로 전 인구의 14.48%(52556653명 중에서 7611770명)에 달한다.1) 동년도에 65세 이상 노인의 100대 다빈도 상병 중에서 신경정신질환(상병기호 F, G, 및 I)은 치매, 뇌경색, 수면장애, 우울 삽화, 불안장애, 뇌손상, 두통, 신경계 퇴행성 질환 등이었으며, 진료실 인원은 24.62%에 해당하였다. 이중 뇌경색증 4.54%를 제외하면 노인의 20% 이상이 신경정신 질환을 겪고 있다는 것으로 이는 세계보건기구의 자료와 비슷하다.2)3)
ㅔ노년기 정신장애는 신체·심리·사회·경제적 기능의 저하 및 상실, 고립 등으로 신체 및 정신 건강이 취약한 상태에서 복합적인 증상으로 발생한다. 노화로 인한 대사 기능의 저하, 낮은 생리적 예비력(reserve)으로 치료 약물에 대한 부작용이 발생할 가능성이 높다.4)5) 또한 질환으로 인해 식이 섭취가 중단되거나 활동성이 떨어지면 생명이 위태로운 상태까지 빠르게 진행할 수 있어서 신속한 치료와 적극적인 중재가 필요하다.6) 따라서 노인의 정신장애를 보다 빠르고 효과적으로 치료하기 위해서 약물 이외의 치료 방법이 다양하게 고려되어 왔다.
ㅔ전기경련치료(electroconvulsive therapy, ECT)는 노인에서도 특별한 절대 금기없이 일반 성인과 동일하게 시행할 수 있는 안전하고 효과적인 치료 방법이다.7)8)9) 특히 1980년대부터 새로운 기술과 방법이 발전하면서 ECT는 주요우울장애(treatment-refractory depression, TRD), 양극성장애 및 조현병과 같은 정신 질환과 자살 위험성, 긴장증, 식이 거부 등의 응급 및 위기 상태에서 신속하고 안전한 치료임이 확인되고 있다.10)11)12)13) 외국에서는 세계적으로 ECT의 사용이 감소하였던 1970년대에도 노인 환자에서의 ECT 사용률은 감소가 없었을 정도로 일반 성인 환자보다 노인에서 더 많이 사용되고 있다.14)15) ECT가 노년층에서 많이 시행되는 것은 나이가 들수록 우울장애의 재발률과 심각도가 증가하여 약물 반응이 분명치 않은 경우가 흔하기 때문일 것이다.16)17) 따라서 진단 자체보다도 고령이라는 점이 ECT의 주요 적응 요인이 될 수 있다.
ㅔ본 종설에서는 노년기 정신장애의 중요한 비약물학적 치료 방법으로 ECT의 임상적 효과와 유용성, 사용에 있어 주의할 점들에 대한 임상적인 최신 지견을 정리해 보고자 한다. 국내·외에서 발표된 사례 및 연구결과들을 참고하기 위하여 영어로 'electroconvulsive therapy/ECT'와 'elderly/geriatric'을, 한글로 '전기경련치료/요법'과 '노인/노년' 등의 검색어로 Google (www.google.co.kr), Dbpia(http://www.dbpia.co.kr), PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) 및 KoreaMed (https://www.kamje.or.kr)를 중심으로 관련 논문 및 서적 등을 검색하였다. 노인에 대한 자료가 없는 경우는 전체 연령을 포함한 자료를 인용하거나 참조하였다.

 본ㅔㅔ론
노인 정신장애의 ECT 적응증과 효과
ㅔECT에 대한 연구 결과와 해외 ECT 지침서에 의하면 ECT의 적응증은 노년기에도 성인과 다르지 않으며 연령 제한도 없다.18) ECT는 노인에서도 일반 성인과 동일하게 안전하고 효과적으로 시행할 수 있으며, 정신운동성 변화, 정신병적 양상, 항우울제 불내성의 우울증 환자에서 반응률이 높다고 하였다.19)20) 다른 치료법이나 성인 환자의 ECT와 비교해도 노인 환자에서 ECT는 안전하고 효과적이다.21)22)23)
ㅔ우리나라의 ECT 표준 지침서는 아직 개발되지 않았다. 일부 연구학회에서 발간한 약물치료 지침서의 단계별 치료전략에 ECT가 일부 포함되어 있는 정도이다.24)25)26) 국내 정신건강의학과 전문의의 93.9%는 노인 환자의 ECT가 가능하다고 생각하지만, 불과 37.4%만이 노인에게 ECT를 시행하였다.27) 최근 ECT의 발전된 방법과 기술을 노년기의 특성을 충분히 감안한 표준적인 지침을 마련하여 적용하면 개인별로 유효한 임상적 효과와 안전성을 확보할 수 있다.

주요우울장애
ㅔECT는 모든 유형의 우울증에 효과적이지만,28)29)30) 특히 심한 주요우울장애에는 ECT가 가장 효과적인 치료법이다.22) 정신병적 증상을 동반한 우울장애는 그렇지 않은 경우에 비해 항우울제에 반응이 부족하고 예후도 나쁜데, 이때 ECT의 관해율은 75%로 약물 요법의 25~35% 보다 높으며 관해에 도달하는 시간도 짧다.31) 관해 후 재발 가능성도 낮아서 정신병적 우울증에는 ECT가 일차적인 치료로 고려된다.32)33)34) 약물치료에 반응하지 않는 주요우울장애(TRD)도 50% 이상이 ECT에 치료 효과를 보인다.35)
ㅔ노년기와 관련해 보면, 나이가 많을수록 ECT의 관해율이 높으며 재입원률도 낮다고 보고된다.36)37) 노인 환자에서 주요우울장애의 관해율은 양측성 ECT에서 73%,38) 우측 단측성 ECT에서 66%33)이었다. Dols 등33)이 심한 단극성 우울증 환자를 대상으로 한 연구에서는, 몽고메리-아스버그 우울증 평가 척도(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS) 점수 50% 이상 감소를 기준으로 ECT의 반응률이 78.2%였는데, 55세 이후에 발병한 경우(86.9%)가 조기 발병한 경우(67.3%)보다 치료 효과가 더 좋았다. ECT 연구를 위한 컨소시엄(Consortium for Research in ECT, CORE)의 다기관 연구에서는 환자들을 연령별로 18~45세, 46~64세, 65~85세로 구분하여 ECT의 관해율을 비교하였는데, 45세 이하에서는 70%였던 반면 45세 이상에서는 90%였다. 연속변수로 분석하였을 때에도 나이가 많아짐에 따라 관해율도 높아졌다.29) Kellner39)가 18~85세 주요우울장애 환자들을 대상으로 한 연구에서도 ECT[양측성(bilateral, BL), 주 3회]의 전체 관해율 68.5%였는데, 65세 이상에서의 관해율은 71.3%였다. 또다른 다기관 연구인 우울증 노인의 관해 연장(Prolonging Remission in Depressed Elderly, PRIDE) 연구는 1단계에서 ECT(극단파 우측 단측성, 주 3회)와 항우울제(벤라팍신)를 병용하여 반응률 71%, 관해율 61.7%를 얻었다. 관해된 환자에서 해밀턴 우울증 평가척도(Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D)가 평균 24.7점 감소하였다.40) 다음 단계에서는 관해된 환자들을 약물(벤라팍신과 리튬)만으로 유지한 군과 지속 ECT를 병용한 군으로 나누어 24주간 관찰하였는데, 약물 유지군의 20.3%가 재발하였지만 ECT 병용군에서는 13.1%만 재발하였다.40)41)42) 삶의 질(health-related quality of life) 역시 ECT와 약물 병용군에서 약물군보다 유의한 호전을 보였다.43)
ㅔ우울증의 관해를 위해서는 대개 6~12회의 ECT면 충분하지만 노인에서는 개인에 따라 차이가 크다.44) 노년기에는 탈수, 대뇌피질의 위축, 저산소증 등으로 경련유발이 어려워지며, 치료반응도 늦을 수 있기 때문이다.45) 관찰이 가능한 객관적인 증상(사회적 상호작용, 식욕, 수면, 활동, 위생 측면)과 주관적인 증상(동기, 에너지, 기분 측면) 간에 호전의 시간적 차이가 있을 수도 있다.46) 관해 상태에 도달하게 되면 ECT를 점차 줄이면서 유지 ECT를 지속할지 약물 유지요법으로 변경할 것인지 결정해야 한다. ECT에 잘 견디고 부작용이 적으면 6~12개월까지 유지 ECT와 약물을 병용하도록 한다.45)

긴장증
ㅔ긴장증은 조현병과 연관이 많지만 기분장애, 신경학적 질환, 기타 신체 질환에서도 발생한다. 노년기 주요우울장애에서 긴장증의 위험성이 높다.47) 경증 내지 중등도의 긴장증에 대한 일차 치료는 벤조디아제핀 정맥주사와 보존적 치료이다. 그러나 자율신경 불안정, 경직, 고열 등을 동반하며, 뇌졸중이나 심부전으로 인한 사망률이 30%까지 이를 수 있는 악성 긴장증(malignant catatonia)의 경우 ECT가 생명을 구하는 치료가 될 수 있다.48) 통상적 긴장증도 벤조디아제핀에 반응하지 않는다면 ECT를 시도할 수 있다. 긴장증과 감별이 어려운 신경이완제 악성증후군(neuroleptic malignant syndrome, NMS)에도 ECT를 시도할 수 있다.6)49)
ㅔHatta 등50)은 ECT로 50명의 긴장증 환자 전원이 관해되었다고 보고하였다. 그러나 관해가 되더라도 절반의 환자는 ECT 횟수를 줄이거나 중단한 후에는 긴장증 증상이 재발한다.51)52) 재발 방지를 위한 로라제팜이나 유지 ECT의 효과에 대한 근거는 아직 부족하다.45)53)

주요신경인지장애(치매)의 행동심리 증상
ㅔ치매 환자의 50~90%가 안절부절 못함(restlessness), 초조, 배회(wandering)와 저장(hoarding), 언어적 또는 신체적 공격성, 불안감, 우울증, 정신병, 반복적 발화(repetitive vocalizations) 등을 포함하는 행동심리 증상(behavioral and psychological symptoms of dementia)을 보인다.6)45) 행동심리 증상은 치매가 진행될수록 심해지고,54) 환자 자신이 고통스러울 뿐 아니라 보호자나 의료진, 공중 보건적으로도 큰 부담이 되므로 신속한 치료가 필요하다.55)
ㅔ치매의 난치성 행동심리 증상 중에서 흥분, 소리지름, 공격성 등은 ECT에 반응한다. 많은 증례 보고와 시리즈 및 후향적 병록 검토는 이때 ECT의 안전성과 효능을 지지한다.6)56)57)58) Ujkaj 등59)과 Acharya 등60)은 양측성 ECT로 치매 환자의 흥분 및 공격 행동을 감소시킴을 보고하였고, Hermida 등57)은 우측 단측성 ECT도 흥분을 감소시킴을 보고하였다. 전향적 코호트 연구과 대조군 연구를 포함한 체계적인 문헌고찰61)62)의 결과도 ECT가 치매의 행동심리 증상을 심각한 부작용 없이 유의하게 호전시킨다고 평가하였다.
ㅔ행동심리 증상에는 통합적 접근이 필요하다.63) 행동 치료, 간호/의학적 중재, 환자 및 가족 교육 등의 비약물적 치료가 우선되어야 하며,60)64) 약물 치료는 다음 단계이다. 그러나 이러한 중재에 반응하지 않거나 신속한 증상 해소가 필요한 환자들은 ECT를 고려할 수 있다.59) ECT는 치매 환자에 사용하더라도 우울증 등 행동심리 증상이 반응하며, 장기적으로 치매의 경과를 악화시키지 않으며 때로는 인지 기능이 일부 개선되기도 한다.65)66) 행동심리 증상에 대한 ECT 치료의 표준 지침은 없지만, 몇 가지의 권장사항은 제안되고 있다. Ostroff와 Katz45)는 치매의 행동심리 증상에 ECT를 적용할 기준으로 사용하는 임상적 기준으로 첫째, ECT에 반응을 보였던 정신장애의 과거력 여부, 둘째, ECT에 반응할 수 있는 증상 유무, 셋째로 ECT에 의한 잠재적 이득이 행동장애로 인한 위험을 초과하는지 여부 등을 제시하였다.

파킨슨병 및 기타 이상 운동
ㅔ파킨슨병은 진행성 신경퇴행성 질환으로 보통 경직, 자세 불안정, 진전(tremor), 운동완만(bradykinesia) 등의 쇠약 증상을 일으킨다. 파킨슨병 환자의 약 35%는 우울 증상을 동반한다.67) ECT는 파킨슨병(Parkinson's disease)과 파킨슨 증후군(parkinsonism)을 가진 노인에게 약물 등 일차 치료에 대한 반응이 적절하지 않을 때 안전하고 효과적으로 사용할 수 있다.68)69)70) 우울 증상뿐만 아니라 운동 증상도 ECT에 반응한다.45)70)71)72)73)74)75) Andersen 등76)은 ECT가 레보도파의 'on' 기간(운동 증상이 완화되는 기간)을 연장시킴을 보고하였다. Rasmussen과 Abrams77)도 우측 단측성 ECT가 난치성 운동 증상이 있거나 약물 부작용에 의한 과민한 파킨슨병 환자에서 운동 증상을 개선시킨다고 하였다. 파킨슨병에 대한 ECT 효과가 얼마나 오랫동안 지속되는지에 대한 결론은 부족하다.69) 또한 ECT는 도파민 작용제의 부작용으로 나타나는 정신병에도 효과적이다. 파킨슨병에서는 3~4일 간격으로 낮은 우측 단측성 ECT를 하고, ECT 당일 아침에 레보도파 투여를 보류함으로써 섬망의 발생을 억제할 수 있다.75) 현재는 파킨슨병과 관련한 ECT의 효과에 대한 인식 부족과 편견으로 인하여 합병증 없이 효과적임에도 불구하고 ECT의 사용이 제한적이다.6)70)
ㅔ헌팅턴병에서는 무감동, 불안, 강박 증상, 흥분, 공격성, 우울증 및 정신증 등의 정신 증상이 나타날 수 있다.78) Cusin 등79)은 심각한 우울증 또는 정신증을 가진 20~56세의 헌팅턴병 환자 7명에서 우측 단측성 ECT로 기분, 정신병적 증상, 인지, 운동 증상의 유의미한 개선과 자살 사고의 관해를 보고하였으며, 부작용은 없었다. Mowafi와 Millard80)의 문헌 고찰에 의하면 ECT는 우울 증상에 가장 유효하였으나 다른 정신 증상 및 정신운동성 증상(지체, 긴장증)에도 효과가 있었다. 그러나 헌팅턴병 고유의 운동 증상인 무도증(chorea)은 ECT에 대한 반응이 일정하지 않았다. ECT에 반응이 기대되는 다른 운동장애로는 장기간 항정신병약물 치료로 유발된 난치성 지연운동장애(tardive dyskinesia)로 노인에 흔하다.32)81)

양극성장애
ㅔ양극성장애는 일차적으로 약물로 치료하지만, 젊은 환자의 급성 조증 치료에서 ECT는 리튬과 동일하거나 우수한 효과를 보인다.82) 리튬은 약력학과 약동학적으로 취약한 노인에서 치료적 용량에도 진정, 섬망, 기억장애 등의 신경독성을 보일 수 있기 때문에 사용에 주의를 요한다.83) 노인에서 적절한 약물치료의 실패, 난치성 조증, 급성 순환형, 빠른 증상 회복이 요구되거나 자해 및 타해의 우려가 심한 경우에 ECT를 일차로 적용할 수 있다.6)75) 섬망을 동반하거나 심한 조증으로 탈진 상태에 이른 경우도 ECT를 일차로 고려한다.84) ECT는 노인 양극성장애 환자의 급성 우울 삽화, 조증 삽화 및 유지기에 모두 유용하였다.85) 양극성장애의 우울 삽화는 단극성 우울장애보다 ECT에 더 빠르게 반응한다고 보고된다.86)

조현병과 관련 질환
ㅔ조현병은 ECT의 중요한 적응증이다. 노인 조현병 환자에서 ECT는 심각한 난치성 또는 약물치료에 불내성을 보이는 경우에 가장 일반적으로 사용된다.6) 그러나 젊어서 발병한 조현병 환자의 노년기에는 급성 및 유지 ECT가 모두 효과적이었지만, 후기 및 초후기 발병(very-late onset) 조현병 환자에서는 ECT가 효과가 없다는 보고도 있다.75)

신경이완제 악성증후군(NMS)
ㅔNMS는 항정신병약물 복용의 치료 초기에 경직(rigor), 발열(fever), 발한(diaphoresis), 의식저하(impaired consciousness), 및 자율신경계 기능이상(autonomic dysfunction) 등이 발생하는 응급 상태이다.87)88) NMS는 노인에서 드물지 않게 발생한다. 또한 다양한 정신과적, 신경과적 및 내과적 상태가 NMS와 유사한 증상들을 보이며 자주 공존하기도 한다.89) 약물 치료가 어렵거나 약물에 반응이 없는 경우, NMS와 긴장증을 구별하기 어려운 경우 또는 정신병적 상태가 NMS와 동반된 경우 등에는 ECT를 일차로 사용할 수 있다.75)88)90)

뇌졸중 후 우울증(Post-stroke depressive disorder)
ㅔECT는 뇌졸중 후 우울 장애를 앓고 있는 노인에게 안전하고 효과적이다. Currier 등91)의 후향적 연구에서는 뇌졸중 후 우울 장애로 ECT를 받은 노인 환자의 95%가 개선되었다. ECT 시 발생할 수 있는 두개내압 증가의 위험성에 대해서는 세심한 검토가 필요한데, 뇌졸중 이후 경과한 시간, 항응고제 유무, 출혈성 대 허혈성 뇌졸중, 뇌동맥류 유무 등을 고려해야 한다.6)

노년기 ECT의 인지부작용
ㅔ노년기에는 이미 인지기능이 떨어져 있는 환자들이 많기 때문에, ECT의 부작용과 기존의 인지장애를 구분하기 위해서는 ECT 시행 전부터 종료 후까지의 모든 과정에서 종합적인 인지기능 평가가 필요하다.92) 인지기능 저하가 없는 노인에서 ECT로 유발된 인지기능장애는 6주 이내에 회복된다. 이미 인지기능 저하가 있는 노인에서는 회복에 6개월까지도 소요될 수 있되지만, 영구적이지는 않다.73)93) 55세 이상의 단극성 우울증 환자에서 ECT 전과 종료 후 6개월에 신경인지기능 검사를 비교한 결과 유의한 차이가 없었다.93)
ㅔ인지기능은 2~3개월 간격으로 평가한다. 평가도구로는 간이정신 상태 검사(Mini-Mental Status Examination, MMSE)94)나 몬트리올 인지평가(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)95) 등이 흔히 사용된다. ECT에 의한 기억장애에 특화된 콜롬비아 대학 자서전적 기억 면담(Columbia University Autobiographical Memory Interview, CUAMI)도 사용된다.96) CUAMI는 6가지의 상황(마지막 주요 여행, 새해 전날, 생일, 최근의 직업 및 질병, 중요한 가족이나 친구)에 대해 총 30문항으로 기억을 측정한다. 하지만 ECT 후의 인지기능 변화에 보다 더 특이적이고 표준적인 검사는 아직 확립되지 않았다.6)

ECT와 뇌손상
ㅔECT가 개발된 초기, 마취도 없이 최대 용량의 전하량을 사인파로 투여하던 시기에는 ECT가 영구적인 인지부작용이나 뇌손상을 일으킬 가능성은 우려할 만하였다.97) 그러나 훨씬 안전한 기법을 사용하는 현재에도 ECT가 뇌에 미치는 장기적 영향에 대한 논란은 잔존하고 있다.98)99)
ㅔECT를 받은 환자들을 장기 추적한 연구에서 치매의 발생률이 몇 배 높아진다는 보고들이 있지만,100)101) 이 연구들은 대상자 수가 적고 비교 대조군이 없었다. 더구나 기분장애 자체가 치매 발생률을 2~3배 높인다는 점101)102)을 고려할 때 ECT는 치매 위험과 직접 관련이 없다는 반론이 가능하다.103) Osler 등65)이 ECT를 받은 5901명과 대조군 162114명을 추적한 결과, 치매 발생률은 ECT군은 3.6%, 대조군은 3.1%로 유의한 차이가 없었다. 즉, ECT가 일시적인 인지기능을 저하시키더라도 인지 예비력을 손상시키지 않는다.103) Chu 등104f은 대만의 자료를 분석한 결과에서도, 조현병, 양극성장애 및 주요우울장애 등 정신장애 환자군에서 ECT는 치매의 위험과 관련이 없었다. 다만 지속 경련, ECT 후 섬망 및 급성 뇌졸중이 있었던 경우에는 치매 위험이 증가되어서 노인 환자의 ECT 시 이러한 부작용을 피하기 위해서 주의해야 함이 시사되었다.
ECT가 뇌혈관의 구조적 변화를 초래함으로써 뇌혈관 질환의 위험요소라는 주장도 있다.105) Lee106)는 ECT 직후 급성 뇌졸중이 발생한 사례를 보고하였지만 ECT와의 원인-결과 관계는 분명하지 않다고 하였다. Hsieh 등107)은 ECT를 받은 6264명과 ECT를 받지 않은 대조군 18664명을 대상으로 ECT와 뇌졸중 발생의 연관성을 연령, 당뇨병, 고혈압, 관상 동맥 심장 질환 등 뇌졸중의 위험 인자를 통제하여 비교 분석하였는데, ECT군이 대조군보다 오히려 후속 뇌졸중의 발생률이 낮았다. 따라서 현재로서는 뇌졸중의 위험성이 있다는 이유만으로 노인 정신 질환의 치료에서 ECT를 배제할 근거는 없다. 불안정한 뇌동맥류 환자에서 ECT 후에 치명적인 동맥류 지주막하 출혈의 사례가 보고되었지만,108) 뇌동맥류가 있더라도 적절한 치료 후에 시행한 ECT는 대체적으로 성공적이었다.109)

노인 환자의 ECT 전 평가
ㅔECT 기술이 발전되고 임상적 경험이 축적되면서, 과거에는 절대적 금기로 생각했던 상태에도 이제는 성공적으로 ECT가 적용되고 있다. 불안정하거나 심각한 심혈관계 질환, 파열 우려가 있는 동맥류 또는 혈관 기형, 두개 내압 증가, 최근의 뇌 경색, 심한 폐질환, 그 외 생명을 위협하는 심각한 전신 질환 등은 이제는 더 이상 절대적 금기가 아니다.110)111) 노년기 환자는 이러한 문제를 갖는 경우가 흔하므로 ECT를 계획할 때는 추가적인 위험성을 평가해야 한다. 관련한 의료 전문분야에 자문 의뢰가 필요하며 의학을 넘어서는 다학제간의 협력이 필요할 수도 있다.11) ECT 전 신체 상태에 대한 평가를 위해 심혈관계, 호흡기계, 신경계, 근골격계, 치아 관련 병력과 진찰 및 실험실 검사가 필요하다. 정신과적으로는 정신과 병력과 ECT에 대한 이전의 반응 등이 평가되어야 한다.45)112)
ㅔ환자의 신체가 ECT에 의한 생리적 변화에 대처할 수 있는지에 대한 철저한 평가와 기저 질환의 안정화를 위한 전처치를 통해 개인별 맞춤 ECT를 하여야 한다.75)111) 또한 신체적 문제와 함께 ECT를 대하는 환자의 심리적 반응도 중요하다. '전기경련'이라는 용어에 대한 거부감, 부작용에 대한 지나친 걱정, 마취 유도 및 정맥 주사에 대한 공포, 대기실에서의 불안감 등을 잘 평가하고 다루어 주어야 한다.113) 여기서는 기저 질환이 있는 경우 ECT와 관련하여 나타날 수 있는 문제점과 이를 예방하기 위한 전처치 및 주의할 점에 대해 기술하고자 한다.

 ECT에 의한 생리적 변화
ㅔ전기 자극에 의하여 일어나는 생리적 변화를 파악하는 것이 ECT에 의한 부작용 또는 위험성을 이해하는 데 필요하다. 전기 자극은 처음 10~60초 동안 미주신경(부교감 신경)계의 항진을 일으킨다. 따라서 서맥과 무수축, 저혈압 등이 나타날 수 있다. 자극은 주었지만 경련이 일어나지 않는 경우는 경련에 의한 교감신경계 항진이 뒤따르지 않으므로 서맥이 지속될 수 있다. 이런 상황은 용량 적정법(dose titration method)을 적용하여 첫 세션에서 초기 경련 역치를 적정할 때 흔히 나타날 수 있다. 마취 전에 항콜린제인 글라이코파이롤레이트 전처치로 대비한다.112) 아트로핀을 사용할 수도 있지만 작용시간이 짧고 반동성 빈맥을 유발하는 문제가 있다.
ㅔ경련이 시작되면 교감신경 말단과 부신 수질에서 카테콜아민이 방출되어 교감신경 항진 상태가 되는데, 자극 후 3~5분에 심박수와 혈압이 최고조에 도달한다. 이 시기에 동성 빈맥(sinus tachycardia)뿐만 아니라 심실성 빈맥(ventricular tachycardia)까지도 나타날 수 있다.114) 혈압과 심박수의 상승이 과도한 경우에는 에스몰롤(esmolol) 또는 라베타롤(labetalol) 등의 단기 작용 베타 차단제를 투여한다.115)
ㅔ경련이 종료되면 심박수와 혈압이 급격히 감소하여 수 분 안에 기저 수준으로 회복되고 모든 생리적 변화는 10~20분 내에 해소된다. 노인이나 기존의 심혈관계 질환자에서는 이 시기에 일시적인 부정맥이 나타날 수 있다.114)116)

심혈관계 질환
ㅔ노인에서 우선적으로 고려해야 하는 것은 심혈관계 질환으로 고혈압, 허혈성 심질환, 울혈성 심부전, 판막 질환 등은 ECT에 의한 심장 합병증의 위험을 높이기 때문에,117) 사전에 평가를 하고 적절한 예방적 관리를 해야 한다.118) 심혈관계 문제는 노인에서 흔하지만 관리를 잘하면 ECT 시행에는 문제가 없다.112) 최근에 심근 경색이 있었던 환자에서 ECT는 경색의 재발, 부정맥, 심장 파열 등의 위험성이 있지만, 심근경색 후 우울증은 사망률을 급격히 증가시키기 때문에 ECT로 우울 상태가 잘 치료되면 결과적으로는 환자의 사망률을 줄일 수도 있다.119)120)
ㅔ만성 심방세동 환자는 사전에 심초음파 검사로 배출 분획(ejection fraction) 및 심방 내 혈전을 평가한다. 항응고제를 사용하는 경우는 ECT 후 24시간 내에 프로트롬빈 시간(prothrombin time)을 평가하여 국제표준화비율(International Normalized Ratio)로 3.5 이내의 치료적 범위에 있도록 항응고제를 조절한다.45)112) 심장 박동 조율기(cardiac pacemaker)는 ECT 시에 전원을 끌 필요는 없지만, 체내삽입 자동제세동기(implantable cardioverter-defibrillator)는 부정확한 발사의 가능성 때문에 치료가 끝날 때까지 꺼둔다.121) 그러나 쇼크성 리듬의 발생 가능성으로 기기를 켜두는 것이 더 안전하다는 주장도 있다.45)

호흡기 질환
ㅔ천식이나 만성폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease) 등의 기저 질환이 있는 경우 마취 안전성을 위해 ECT 전에 폐 환기량을 적정화하는 치료가 필수적이다.122) 필요에 따라서는 직전에 기관지 확장제 및 스테로이드 흡입 투여를 하면서 ECT를 시행할 수 있다.117) 기관지 확장제인 테오필린은 경련 시간을 연장시키고,123) 경련 후 섬망과 혼돈의 위험 요인이 될 수 있다.124)

 신경계 질환
ㅔECT 시 일시적으로 혈압과 함께 뇌압도 증가한다. 따라서 뇌압 증가 시 문제가 될 수 있는 두개 내 병변을 사전 확인해야 한다. 뇌 공간점유성 병변(space occupying lesion)이나 동정맥 기형(arterial-venous anomaly)이 있는 환자들은 ECT 전에 신경외과 자문을 구한다. 또한 항고혈압제를 전처치하여 경련 시 수축기 압력이 140 mm Hg 이상이 되지 않도록 한다.45)109) ECT는 뇌전증 환자에서도 성공적으로 사용할

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