Korean Journal of Biological Psychiatry

언어는 인간의 사고(thought) 및 정보처리 능력과 직접적으로 관련된 능력으로, 인간만이 지닌 고등 정신기능이라 할 수 있다. 일상생활을 영위하는데 가장 기본이 되는 사회 적응능력 중의 하나가 언어기능이라 할 수 있으므로, 언어 발달 및 기능상에 장애가 초래된다면, 이후의 학교, 직장, 대인관계 등 일상생활 전반에서 심각한 부적응 문제가 발생하리라는 것은 자명한 사실이다.
언어는 사회적으로 제도화된 신호체계(sign system)로서, 상징적인 방법으로 음성을 구성하고, 의미를 달리하기 위해서 여러 다른 방식으로 단어를 배열하고, 개념 혹은 사물에 대한 준거(referents)로서 단어를 사용하는 것으로 정의될 수 있다(Kolb 1990). 언어의 기본이 되는 단위로 단어(word)를 생각할 수 있으나, 언어학자들에 따르면 언어의 중요한 요소들은 다음과 같다. 음소(phonemes)는 소리 단위로서, 특정순서로 연결되면 형태소(morphemes)가 되며, morphemes은 단어의 가장 작은 의미있는 단위로서, 이를 조합하면 단어가 된다. Syntax는 단어들을 구나 문장으로 조합한 것을 말하며, semantics는 모든 어휘와 구에 상응하는 의미를 나타낸다.
언어는 가장 고차원적이고 복잡한 대뇌기능 중의 하나이므로, 언어장애는 뇌손상이나 뇌기능장애의 중요한 지표로 여겨져 왔다. 본고에서는 먼저 언어기능과 관련된 신경해부학적 이론 및 언어 발달 과정을 간략히 고찰한 후, 언어기능의 장애 및 평가방법에 대해 살펴보고자 한다.
언어기능에 대한 신경해부학적 이론들
1. 언어의 국재화(localization)
Penfield와 그의 동료들(1959)이 간질로 수술을 받은 환자들을 대상으로 연구를 수행하여 대뇌피질에서 언어와 관련된 부위(neocortical speech zones)를 처음으로 규명하였으며, 그 이후에 이루어진 많은 연구들이 이러한 발견을 재확인하였을 뿐만 아니라, 좀 더 명료화시키고 확장시키게 되었다. 뇌의 우성반구(좌반구)에는 언어와 관련된 주요부위들이 실비우스 열구(sylvian fissure)를 중심으로 그 주위에 위치해 있다.
실비우스 열구 안쪽에는 언어기능에서 중요한 역할을 하는 것으로 생각되는 insula가 있으며, 브로카 영역(Broca’s area)은 실비우스 열구 앞쪽에, 베르니케 영역(Wernicke’s area)은 실비우스 열구 뒤쪽에 놓여져 있다. 브로카 영역은 insula의 일부와 피질하부의 일부, 그리고 내측전두엽 덮개부분을 포함하는 부분을 말하며, 베르니케 영역은 측두엽의 위쪽 표면에 있는 일, 이차 청각 피질에 바로 인접해 있기 때문에 청각 연합피질로 볼 수 있다.
브로카 영역은 의사소통을 위하여 특정한 말소리를 선택하고 발음하는데 있어 중요한 기능을 하는데, 브로카 영역은 전통적으로 믿어왔던 것처럼 단지 언어운동의 피질표상은 아니며, 문법적인 기능도 가지고 있는 것으로 보고되었다(하규섭 1995). 베르니케 영역은 언어의 이해와 생성에서 중심적인 역할을 하므로, 베르니케 영역의 손상시 듣거나 읽고 이해하기, 말하기, 쓰기에 모두 장애가 초래된다. 브로카 영역과 베르니케 영역은 긴 연합섬유로 연결되어 있는데, 청각피질에서 입력된 청각자극이 베르니케 영역에서 판독되고 이해되며, 브로카 영역에서 언어적 출력은 운동피질의 얼굴부위로 전달되고, 이후 운동로(motor track)를 따라 필요한 근육군으로 내려가게 된다. 이 밖에 언어기능에서 또 다른 중요한 부위는 측두엽-두정엽-후두엽 접합부위인 각이랑(angula gyrus)으로서, 이 영역은 시각과 청각자극의 연합과 관련이 있는데, angula gyrus를 통해서 시각 자극은 청각연상을 불러일으킬 수 있게 된다(Fig. 1).
2. 언어의 피질하 요소(Subcortical component in language)
대뇌피질의 언어 영역만이 말하기와 언어를 전적으로 담당하는 것은 아니다. 언어능력은 여러 대뇌피질, 그리고 피질하 구조물들의 통합을 필요로 하기 때문에 매우 복잡하다고 볼 수 있다. 말과 언어의 기능과 조절이 전적으로 대뇌피질의 차원에만 있다면 비슷한 뇌손상 환자들이 보이는 다양한 임상 양상을 설명하기 불가능하며, 뇌손상 환자들을 대상으로한 임상 연구나, 특정 두뇌 영역을 전기적으로 자극한 실험 연구 결과들은 언어에 대한 엄격한 국재화(localization) 모형을 지지해주지 못하였다. 또한 posterior speech zone을 둘러싼 신피질을 제거할 경우, 시각적인 영역과 언어 영역을 연결하는 섬유가 붕괴되었음에도 불구하고, 영구적인 실어증을 초래하지 않는 것으로 나타났다(Kolb 1990).
과거 Hughlings-Jackson(1949)이 피질하구조가 언어에 결정적이라고 제안한 바 있으며, 그는 피질하 손상에 기인된 실어증을 처음 제시하였으나, 그의 주장은 1959년 Penfield와 Roberts가 시상, 특히 시상베게(pulvinar)가 피질 언어영역의 활동을 조정하는 기능을 한다는 주장을 하기 전까지는 주목을 받지 못하였다. Ojemann, Cooper와 그의 동료들(1979)이 시상, 시상베게(pulvinar)와 좌측 시상의 lateral-posterior, lateral-central complex가 언어기능에서 주요한 역할을 한다고 주장하였다. 시상의 좌측 복외측과 시상베게 핵을 자극하면 언어정지, 명명의 어려움, 보속성(perseveration), 말의 속도가 느려지는 결과를 초래하며, 복외측 시상과 좌측 시상베게의 병변은 다양한 말과 언어 장애와 관련되어 있음이 보고되었다. 이때 보이는 대표적인 증상은 postoperative dysphasia인데, 이것은 언어-반응 잠재기가 증가하고, 목소리 크기가 작아지고, 말의 속도가 달라져서 느려지거나 망설임이 있고, 언어성 지능과 기억검사에서 수행이 손상되는 것으로 표현된다.
언어기능의 발달
언어가 어떻게 발달되고 획득되는지, 그리고 정상적인 발달 범위로부터 어느 정도 이탈되어야 언어 장애라고 할 수 있고, 어느 정도까지가 정상범위로 간주될 수 있는지를 알아보는 것은 특히 아동들의 언어발달 장애를 진단하는데 있어 필수적이라 할 수 있다. Bates와 동료들(1987)은 1600명의 정상 아동을 대상으로 언어발달과정을 연구하여, 각 연령별 발달적인 지침(milestones)을 구체적으로 제시하였다. 그들의 연구 결과에 따르면, 옹알이(babbling)는 전형적으로 6∼10개월 사이에 시작하며, 단어의 이해는 8∼10개월에 나타난다. 단어생성(production)은 8개월에 시작하며, 단어를 조합하는 능력은 빠른 경우 14개월에 시작하고 늦은 경우 24개월에 발달된다. 단어 이해와 어휘력의 습득간에는 높은 상관이 있으며, 언어 발달은 지능과도 밀접하게 관련되어 있는데, 제반 언어능력이 발달되는 시기는 개인간에 변산이 큰 편이나, 언어가 획득되는 순서는 모든 아동에게 있어 동일하다고 볼 수 있다.
아동이 어떻게 단일한 단어로 말하다가 문법적으로 적절한 언어 구사를 하게 되는가에 관해서는 다양한 이론적 주장이 있으나, 문법을 획득하는데 있어 일반적인 발달적 순서가 있다는 데에는 학자들간에 의견이 일치되고 있다. 정상 아동은 대개 18∼24개월 사이에 두 단어로 말하기 시작한다. 그러나 그 시기에 두 단어 말이 구조화되기는 하나 성인의 문장과는 다소 다르다고 볼 수 있으며, 2∼3세에 급속하게 문법적인 규칙을 획득하게 된다. 초기 문장은 명령문이나 단순한 긍정문이며, 부정문, 의문문, 수동태는 좀더 나중에 발달되고, 대부분의 아동들은 대개 5세까지는 기본적인 언어능력을 획득하게 된다(Table 1).
언어의 실용적인 발달(pragmatic development)은 사회적 상황에서 언어를 이용하는 능력이 발달되는 것을 의미한다. 대부분의 정상 아동들은 그들이 사용가능한 언어가 무엇이든지, 심지어는 한 단어 단계에서도 의사표현을 하기위해 이를 사용할 수 있으나, 사회적인 상호작용을 위하여 언어적, 비언어적인 의사소통 능력을 사용하는 능력에서 근본적으로 발달적 결함을 보이는 것은 자폐 장애 아동에게서 흔히 관찰되는 특성이다.
언어 장애
실어증(aphasia)은 말, 쓰기, 혹은 읽기에서 보이는 언어 장애를 말한다. 그러나 심각한 지적 능력의 손상, 감각입력의 상실, 마비 혹은 입이나 손의 근육조직의 불협응에 기인된 장애는 실어증으로 간주하지 않으며, 실어증의 유형들은 다음과 같다(하규섭 1995).
1. 베르니케 실어증(Wernicke’s Aphasia)
후부 언어 영역에 위치한 베르니케 영역은 언어의 이해와 산출에서 중요한 역할을 한다. 언어적인 청각 자극이 일차 청각 피질에 도착하게 되면 들을 수는 있으나, 베르니케 영역의 손상시에는 이해를 하지 못하게 된다. 듣고 이해하기, 읽고 이해하기, 말하기, 쓰기에 모두 장애가 초래되어 결국 심한 의사소통 장애를 보이게 되며, 환자는 말은 많이 하지만 문법적으로 틀리고 횡설수설하게 되는 실어증상을 보이게 된다.
2. 브로카 실어증(Broca’s Aphasia)
브로카 영역에 국소적인 손상이 있는 경우에는 듣거나 읽고 이해하는 데는 문제가 없으나 특정한 말소리를 선택하고 발음하는데 어려움을 보이게 된다. 브로카 영역은 문법적인 기능에도 관여하는데, 의미보다는 기능어, 즉 관사, 조동사, 전치사를 생략하거나 문법적 어미변화에서 어려움을 보이며, 단어를 선택하는데도 어려움을 보일 수 있다.
3. 전도성 실어증(Conduction Aphasia)
브로카 영역과 베르니케 영역을 연결하는 궁상속(arcuate fasciculus)의 손상시 전도성 실어증이 초래된다. 베르니케 영역은 브로카 영역과 단절되어 말따라하기에 결함을 보이게 된다. 문법적용에 장애를 보이며, 크게 읽기에도 어려움을 보이게 된다.
4. 전반적 실어증(Global Aphasia)
전두엽-측두엽-두정엽의 상당한 부위와 부속부위를 침해하는 광범위한 Rolando열구 전후의 손상은 모든 언어 사용에 심한 장애를 야기시킨다. 즉, 유창하게 말하지 못하며, 심한 경우 겨우 한 단어나 한 음절만을 말하는 것이 가능하게 된다. 이해력이 심하게 손상되어 읽고 이해하는 것이 불가능해진다.
5. 명칭 실어증(Anomic Aphasia)
명칭 실어증은 일반적으로 각이랑(angular gyrus)과 하부 두정엽을 포함하는 뒤쪽 부위의 손상과 관련된 것으로 알려져 있다. 청각적인 이해력과 문법에서는 비교적 결함을 보이지 않으나, 정확한 단어를 찾는데 주된 어려움을 보인다.
이상과 같은 실어증 외에 Goodglass와 Kaplan(1972)은 언어 장애를 10가지 기본적인 형태로 나누었는데, 이러한 장애들은 언어 이해의 장애와 생성(production)의 장애로 이분될 수 있다(Table 2).
언어장애의 평가
언어 기능은 상술한 바와 같이 언어 표현과 언어 이해에 초점을 두어 평가할 수 있다. 언어 장애는 한 단어를 따라서 말하기나 이름대기, 복잡한 문장을 따라서 말하기부터 문장을 이해하거나 구성하는 능력을 평가하는 다양한 검사들을 통해 평가 가능한데, 외국에서 개발된 표준화된 검사들에는 말하기, 듣기, 읽기, 쓰기 등 언어능력을 전반적이고 총체적으로 평가할 수 있는 검사들이 포함되어 있다. 국내에서는 Boston Diagnostic Aphasia Examination(BDAE), Boston Naming Test(BNT), The Token Test, Peabody Picture Vocabulary Test, Category Fluency Test, Letter Fluency Test 등이 신경과나 정신과 영역에서 임상적인 진단과 연구를 위해 널리 사용되고 있으나, 외국에서 개발된 언어기능 검사들은 영어와 한국어간의 음소, 음절, 단어, 품사 등 문법적인 구조의 차이로 인하여 그대로 번안하여 쓸 수 없으며, 설령 문항을 적절히 번안할 수 있다 하더라도 언어적 차이로 인하여 문항의 난이도나 속성이 변화될 수 있고 채점시 동일한 기준을 적용할 수 없는 경우가 많으므로, 한국판 언어 기능 평가도구의 개발이 반드시 요구된다. 몇몇 임상가나 신경심리학자들에 의해 상술한 검사들에 대한 한국 표준화 연구들이 진행되고 중인데, 다양한 언어기능 평가도구들에 대한 소개는 Neuropsychological Assessment(Lezak 1995)와 신경심리평가(한국인지기능 연구회 1995)에 자세히 기술되어 있다.
언어기능과 관련된 아동기 장애：난독증
아동기에 언어발달과 관련되어 나타날 수 있는 대표적인 장애로는 의사소통 장애(Communication Disorder), 자폐 장애(Autistic Disorder), 학습 장애(읽기, 쓰기 장애)를 들 수 있다. 이러한 장애들 중에서 원인론과 평가 도구에 대한 다양한 연구들이 활발히 진행되어 왔으며, 특히 최근에 소아정신과, 소아 신경과의사, 임상심리학자, 특수교사 등 관련분야 전문가들 뿐만 아니라 학령기 자녀를 둔 학부모들 사이에서 관심이 급증되고 있는 읽기 장애(난독증)에 대해서만 간략히 살펴보고자 한다.
1. 난독증(Dyslexia)의 정의 및 유병률
Kussmaul(1877)이 의해 ‘word blindness’, 즉 시력과 말하기 능력에 아무 이상이 없음에도 불구하고 특정 뇌손상에 의해서 읽지 못하는 경우가 있음이 최초로 밝혔졌으며, 1892년 Dejerine은 좌반구의 posterior portions의 병변이 ‘word blindness’의 원인이라고 주장하였다. ‘난독증(dyslexia)’이라는 용어는 Berlin(1887)에 의해 처음 만들어졌는데, World Federation of Neurology(1968)의 정의에 따르면, 난독증은 적절한 지능이나 사회문화적인 기회가 주어졌음에도 불구하고 읽기 학습에 어려움을 보이는 장애를 말하며, 기질적인 원인에 기인된 인지적 결함을 나타낸다.
난독증의 유병률은 미국과 캐나다에서 10∼16%(Gaddes 1976)로 높게 추정되었는데, 이는 다른 발달장애와 공존하는 사례도 포함되었기 때문이며, 특정 읽기장애에 대한 가장 정확한 역학적 추정치는 3∼6%로 보고되었다(Hynd와 Cohen 1983；Stanovich 1986). 프랑스에서는 10%(Lovett 1992), 일본에서는 1%로 보고되었고(Tranapol과 Tranapol 1981), 중국에서도 난독증의 유병률이 1%로 보고되었다(Kuo 1978). 국내에서는 이에 대해 체계적인 연구가 이루어진 바 없으나, 초등학교 3∼4학년 아동을 대상으로한 이영식과 홍강의(1985)의 연구에서 약 3.8%의 아동이 읽기 장애를 보이는 것으로 나타났다. 전반적으로 동양권에서 읽기 장애의 유병률이 낮게 추정되었는데, 그러한 이유로는 영어 철자법이 더 어렵기 때문인 것으로 설명되었다(Morison 1983). 성비는 남아 대 여아의 비율이 2-5：1(Critchley 1970), 1.8-2：1(Pennington 1989)로 남아가 더 많은 것으로 보고되었다.
2. 하위 유형
난독증은 원인론과 증상의 표현 측면에서 볼 때 이질적인 범주를 갖는 장애라고 할 수 있다. 난독증 아동들중 말과 언어 영역에 장애가 있는 경우가 약 75%이고, 시-지각 검사에서 결함을 보이는 경우가 25%인 것으로 보고되었다(French와 Rapin 1975). Rourke(1982)는 Wide Range Achievement Test 결과에 입각하여 난독증 아동들을 두 유형-산수장애가 수반되거나, 수반되지 않은 읽기 장애-으로 분류한 바 있다. Boder(1973)는 읽기에서 결함을 보이는 특성에 따라 난독증을 dyseidetic type과 dysphonetic type으로 분류하였다. dyseidetic type은 난독증의 약 9%가 이에 해당되는데, 이 경우 전체적인 단어의 형태를 파악하지 못하고 음의 해석(phonic rendition)에 따라 단어를 읽거나 쓰는 오류를 보인다(에：talc for talk, laf for laugh). dysphonetic type은 난독증의 약 63%가 여기에 해당되는데, 이 경우에는 음성학적인 단어의 분석과 통합능력을 획득하지 못하여 쓰여진 단어를 이해하거나 음성학적 법칙에 따라 단어를 쓰지 못하며, 단어를 시각적 패턴에 따라 인식하기 때문에 유사한 시각적 패턴이나 의미를 갖는 단어들을 혼동하게 된다(예：diesel과 dress, planet과 moon).
Doehring 등(1981)은 언어와 비언어적 과제에 대한 정보처리 능력의 결함에 입각하여 난독증을 3가지 유형으로 구분하였다. 첫번째 유형은 단어인출, 단기기억, 운동협응능력의 결함이 수반된 읽기 장애이며, 두번째 유형은 청각적-시각적 연합의 문제가 수반된 읽기 장애이며, 세번째 유형은 언어적, 비언어적 시각적 패턴의 지각에 어려움이 수반된 읽기 장애이다. Ehri와 Wilce(1983)는 읽기 정확성(accuracy)과 속도에 따라 두 유형으로 구분하였으며, Barker 등(1984)은 신경심리학적 모델에 입각하여 읽기 장애를 구분하였다. P-type은 읽을 때 우반구 기능인 지각적 책략에 과도하게 의지하여 비교적 정확하게 읽기는 하나 읽는 속도가 매우 느린 경우를 말하며, L-type은 좌반구의 언어적 책략에 과도하게 의지하여 빨리 읽기는 하지만 정확하게 해독하지 못하는 경우를 말한다.
3. 원인론
읽기 장애가 비정상적인 피질 편측화(abnormal cerebral lateralization)와 관련되어 있을 가능성은 난독증 환자를 대상으로한 연구들에서 일관성있게 시사되었다. Orton(1937)에 따르면, 난독증 환자들은 좌반구 기능의 결함으로 인하여 좌반구가 우반구에 대해 우세한 기능을 하지 못하기 때문에 생기며, Witelson(1990)은 난독증이 우반구의 공간적 처리과정(spatial processing)에서 우세한 기능과 좌반구의 언어 기능에서의 우세한 기능이 결여된 결과로 나타난다고 보았다. 난독증 환자가 정상인에 비해 좌뇌의 어떤 부위가 우뇌 부위보다 더 크지 않으며, 두뇌의 특정 영역에서 잘 조직화되지 않은 뇌전기 활동을 보이고, 비정상적인 세포 구조를 가지고 있음을 보여준 Brain CT, EEG 소견들(Kolb & Whishan 1990)이 그러한 주장을 뒷받침해 주었다. Geschwind과 Galaburda(1985), 그리고 Galaburda(1989)는 난독증 환자의 planum temporale region(측두엽의 언어와 관련된 영역)에서 비정상적인 대칭적 양상을 발견하였다. Planum temporale의 좌측이 우측보다 더 큰 것이 정상적인 비대칭성인데, 난독증 환자들은 이러한 비대칭성이 감소되어 있거나 역으로 우측이 좌측보다 큰 양상을 보이는 것으로 나타났다.
쌍생아 연구에서, 이란성 쌍생아의 경우 읽기 장애의 일치율이 31%인데 비해 일란성 쌍생아의 경우에는 70%로 나타나 난독증이 유전됨을 시사해주었으며(DeFries 등 1987), 난독증 환자의 부모, 형제중 난독증의 빈도가 34%인 것으로 나타났고(Rutter 1978), 염색체 15가 난독증과 관련되어 있을 것으로 추측되었다(Smith 등 1983).
4. 평가
읽기장애 아동이 Wechsler 지능검사 소검사 프로파일에서 ACID 패턴을 보인다는 것은 국내, 외 연구들에서 일관성있게 시사되었다. 즉, 난독증 아동들은 산수(A：Arithmetic), 기호쓰기(C：Coding), 상식(I：Information), 숫자(D：Digit Span) 소검사에서 저조한 수행을 보이는 것으로 나타났다(Sattler 1982). Rugel(1974)은 1521명의 읽기장애 아동과 554명의 정상 아동의 WISC 프로파일 비교한 결과, 읽기 장애 아동이 ACID 패턴을 보임을 제시한 바 있으며(Fig. 2), 읽기 장애 아동을 대상으로한 국내 연구에서도 동일한 결과를 얻었다(이영식과 홍강의 1985；고승희, 신민섭과 홍강의 1996).
Wechsler 지능검사외에 한국판 아동용 Luria-Nebraska 신경심리검사(신민섭 1994), 기초학습기능검사(한국교육개발원 1989), Wechsler Memory Scale(1945), Frostig 시-지각 발달 검사(특수 교육 1982), 좌-우 변별 검사(Belmont와 Birch 1965), Woodcock-Johnson Word Attack Test(1989) 등을 사용하여 신경학적 문제나 뇌손상에 기인된 지각-운동적 장애, 읽기, 쓰기, 말하기, 언어기억 등을 평가할 수 있다.
포괄적인 신경심리검사 배터리에서 난독증 환자들은 좌-우 변별, 쌍대 연합 학습(paired association learning), 언어성 IQ, Wechsler 기억 지수, 단어 유창성과 동작성 IQ에서 일관성있게 저조한 수행을 보였는데, 이러한 결과는 두정엽의 기능 장애, 특히 좌측 두정-측두엽의 장애를 시사해주었다(Whishaw와 Kolb 1984)(Fig. 3).
맺는말
언어는 인간만이 지닌 가장 고차원적이고 복잡한 대뇌기능이라 할 수 있으므로, 뇌기능을 다각적이고 총체적으로 평가하기 위해서는 반드시 언어 기능에 대한 평가가 포함되어야 하리라 생각된다. 특히, 언어는 일상생활을 영위하는데 있어 가장 기본이 되는 능력이므로, 발달성, 혹은 사고나 질병으로 인한 언어 장애를 정확히 진단하고, 결함이 있는 영역을 세밀히 평가하여 이러한 언어적 결함을 극복하는 것을 돕기 위한 치료 및 재활 프로그램을 계획하기 위해서는 다양한 언어 기능을 평가하기 위한 검사의 개발이 필수적이라고 할 수 있다. 현재 임상 장면에서 진단이나 연구를 위해 외국에서 개발된 검사들이 널리 사용되고 있으나, 시-지각 기능이나 구성 능력, 운동협응 능력의 평가와는 달리 언어기능 검사들은 영어와 한국어간의 음소, 음절, 단어, 품사 등 문법적인 구조의 차이로 인하여 그대로 번안하여 쓸 수 없으며, 설령 문항을 적절히 번안할 수 있다 하더라도 언어적 차이로 인하여 문항의 난이도나 속성이 변화될 수 있고 채점시 동일한 기준을 적용할 수 없는 경우가 많으므로, 한국판 언어 기능 평가도구의 개발이 시급한 문제라 생각된다. 앞으로 읽고 수행하기, 듣고 수행하기, 말하기, 쓰기 등 제반 언어기능을 총제적으로 평가할 수 있는 표준화된 한국판 언어 평가 도구의 개발이 조속히 이루어지기를 기대한다.