Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
소위 고위인지기능(higher cortical function)이란 개념형성(concept formation)이나 추론기능(reasoning)과 같은 최고위 수준의 인간의 지적 기능을 말하는 것으로, 이미 학습된 정보의 축적과 조작, 추상적 사고, 문제해결, 수학적 계산 등이 여기에 포함된다. 이러한 복잡한 인지기능들은 주의력, 언어, 기억 등과 같은 기초적 인지기능들의 통합과 상호작용을 필요로 한다. 또 이 기능이 온전하기 위해서는 지각된 내용의 체계적 조직화, 학습을 통해 기억된 재료의 원활한 활용, ‘사고(thought)’의 기반이 되는 피질과 피질하 구조의 통합적 연계와 상호작용, 둘 이상의 정신활동의 동시 진행, 통합적 피질 활동에 의한 개념의 명시적 행동화, 지속적인 출력 조절을 위한 되먹임 체계 등과 같은 복잡한 요건이 충족되어야 한다.
인지 발달 측면에서 보면 고위인지기능은 가장 진보된 단계의 기능이고, 따라서 뇌손상에 의해 매우 민감하게 영향을 받는 경향이 있다. 예를 들면 초기 뇌피질 손상 환자에서 정신상태 검사상 주의력, 언어, 기억과 같은 기초적 인지기능의 장애는 보이지 않지만 고위인지기능에는 장애를 보이는 경우가 흔히 있다. 또 이 기능은 뇌피질 전체의 복합적 활동에 의해 결정되므로, 기능결함도 어느 특정 영역의 뇌피질 손상과 연관되지 않는다는 특징이 있다(Luria 1966).
개념형성의 장애는 흔히 구체적 사고로서 나타나는데, 이러한 사고 형태에 고정되면 범주 분류, 예제를 통한 일반화, 매개법칙과 일반원칙의 적용 등이 어렵게 된다. 이에 따라 눈에 보이는 피상적인 것만 선호하게 되고, 문제안에 숨겨진 잠재적인 측면을 보지 못하게 되어, 결과적으로 합리적인 것과 불합리한 것, 필요한 것과 불필요한 것, 적절한 것과 부적절한 것을 구별하지 못하게 된다. 이와 같은 이유로 개념형성과 관련된 검사들은 구체적 사고의 정도를 측정하는 방식으로 고안되어 왔고, 사고의 질과 과정에 초점을 맞추고 있는 다른 인지기능검사들과는 달리 반응내용 자체를 중시하는 특징이 있다. 중등도 이상의 뇌손상 환자들은 비록 반응양상은 다양하지만 추상적 사고와 관련된 모든 검사들에서 매우 빈곤한 결과를 보인다는 공통점이 있다. 그러나 경도 이하 혹은 잠행성 손상이 있는 경우에는 일반적으로 상당히 복잡한 과제 이외에는 결함을 보이지 않는다. 따라서 개념형성이나 추론 가능을 조사하기 위해서는 이와 관련된 가능한 한 여러 종류의 검사를 실시하여 결과를 종합적으로 판단하여야 한다(Lezak 1995).
1. 집행기능(Executive function)
인간의 고위인지기능 중 특수한 형태로 집행 혹은 실행기능이 있다. 이는 의욕(volition), 계획수립(planning), 목적적 활동(purposive action), 효과적 수행(effective performance) 등 일련의 요소들로 개념지울 수 있다. 의욕 혹은 목표형성은 필요한 것 혹은 원하는 것을 결정하고 현실화하는 의도적 행동의 역량(capacity for intentional behavior)이라고 정의할 수 있다. 계획수립은 어떤 단계나 요소들을 찾아내고 조직화하는 과정으로 대체수단의 착상 및 선택, 체계적 / 계층적 사고, 충동조절 능력, 온전한 기억력, 지속력 주의력 등을 필요로 한다. 목적적 활동이란 계획한 바의 생산적 행동화 과정을 말하는 것으로, 순차적, 통합적 태도로 일련의 복합한 행동을 개시, 유지, 변경, 중단할 수 있는 능력을 필요로 한다. 최종적으로는 자신의 행동표현의 강도나 템포 등의 질적인 측면에서의 수정과 조절을 통해 효율적 수행이 가능하다(Lezak 1995).
이와 같은 집행기능이 적절해야 효과적이고도 분별력이 있는 사회적 행동이 가능하다. 이 기능이 손상되면 자발성이나 자기조절력에 결함이 오게 되는데, 집행기능과 관련된 문헌의 대부분에서는 이를 전두엽 손상, 특히 전전두엽 영역(prefrontal regions)의 손상과 관련지우고 있다. 전두엽은 인격과 행동 뿐 아니라 고위인지기능의 많은 측면의 통합에 결정적이다. 전두엽에 귀착되는 인지기능으로 흔히 나열할 수 있는 것은 추상적 개념능력, 세트변환 / 정신 유연성, 문제해결, 계획수립, 주도성, 행동의 일련성, 시간순서 판단, 인격, 의욕, 동기, 억제, 사회적 행동 등인데, 이들은 대부분 집행기능을 구성하는 요소이기도 하다(Hodge 1994). 따라서 전전두엽 영역의 손상은 집행기능에 결함을 가져오고, 이에 따라 영구적 황폐화를 유발한다. 특히 안와부 혹은 내측부 구조의 중대한 손상이나 병변을 가진 대부분의 환자들은 집행기능의 결함에서 파생된 행동과 성격의 변화를 경험한다.
그러나 집행기능은 또한 뇌의 다른 영역의 손상에도 민감하여, 피질하 손상과 연관되기도 한다. 또 집행기능의 장해는 변연계 구조들을 침범한 산소결핍성 상태에 의해 유발될 수 있고, 유기용매 흡입의 후유증으로 유발될 수도 있다. 일차적으로 시상핵과 변연계의 다른 피질하 요소들에 손상을 보이는 코르사코프 환자들은 전형적으로 집행기능에 심각한 장해를 나타낸다. 그들 중 많은 수가 실질적으로 냉담과 무력에 의해 고정되어 있다. 일부 파킨슨병 환자들은 개념적 유연성이 감퇴되고 주도성과 자발성에 손상된 모습을 나타낸다. 또 무력하지도 냉담하지도 않아 언변이 살아있는 우반구 손상 환자들도 활동의 모든 면을 개념적으로 조직화하고 행동으로 통합하는데 어려움이 있어 이로 인해 그들이 의도한 바를 제대로 이행하지 못하기 때문에 흔히 비효율적이다. 집행기능은 계획된 혹은 의도된 활동을 구성하는 일련의 행동과정의 어떤 단계에서도 손상이 가능하다. 따라서 환자의 집행기능에 대한 면밀한 조사는 통상적인 검사나 관찰과정에서는 드러나지 않는 자발성이나 자기조절력의 손상 등을 찾아내는데 도움을 줄 수 있다.
고위인지기능의 평가
일반적으로 고위인지기능과 관련된 검사법은 습득된 정보의 축적 정도, 기존 지식의 조작 능력, 사회적 인식과 판단력, 추상적 사고의 능력 등의 평가를 포함하고 있는데, 대부분의 지능검사들은 주로 이와같은 고위인지기능들의 평가에 기초를 두고 있다. 습독된 정보의 축적 정도는 어휘, 상식, 이해 등과 같은 간단한 언어성 검사를 통해 효과적으로 평가할 수 있고, 보다 활동적인 과정인 기존 지식의 조작 능력은 사회적 상황에 대한 이해 정도나 계산능력과 관련된 질문들을 통해 평가할 수 있다. 사회적 인식과 판단력은 주변 상황에 대한 지식이나 효과적 대처방법과 같은 문제해결식 질문을 통해 평가할 수 있다. 그러나 사회적 판단력은 사회상황에 대한 기본적 지식, 그런 상황에서의 사회적으로 적절한 반응, 실제 상황에 접했을 때 올바로 반응할 수 있는 능력 등을 포함하는 상당히 복잡한 기능이고, 속성상 현실에 바탕을 두고 있기 때문에 추상적 검사 상황에서 적절히 평가하기에는 한계가 있다. 따라서 이 부분을 정확히 평가하기 위해서는 정보제공자들로부터 일상생활에서 환자의 대처 행동들에 대한 정보를 얻어 참고할 필요가 있다. 마지막으로 최고위 수준의 인지기능은 추상적 사고력의 평가의 경우에는 공통성문제, 속담풀이, 연속성찾기(conceptual series completion) 등과 같은 방법으로 평가할 수 있다(Strub과 Black 1993).
고위인지기능을 평가하기 위해 현재 임상적으로 사용되고 있는 검사들을 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.
1. 개념형성 및 추론
1) 언어형식의 개념형성에 관한 검사법
사고의 질을 평가하는데 가장 광범위하게 사용되는 기법은 속담을 해석하게 하는 ‘속담풀이’ 검사와 “오렌지와 바나나의 공통점”과 같은 ‘공통성찾기’ 검사로 Wechsler tests, Stanford-Binet scales와 같은 종합적 지능검사에서 적용되고 있다. Luria(1966)는 개념적 사고를 조사하는데 논리적 관계를 찾아내도록 하는 과제를 적용하였는데, 예를 들면 특정사물의 일반적 범주(“끌”-“도구”), 일반적 범주에 속하는 특정 사물(“꽃”-“장미”), 전체의 부분(“책상”-“다리”), 부분의 전체(“벽-집”), 반의어(“건강-병”), 유추(“책상-다리：자전거-바퀴”), 관련성 없는 하나 찾기(“삽, 톱, 도끼, 통나무”) 등이 있다.
2) 시각형식의 개념형성에 관한 검사법
이 부분에서 가장 대표적인 검사법은 Category Test(Halstead 1947；Jarvis와 Barth 1994)로, 이는 시각적으로 제시되는 208 항목의 과제로 구성되어 있다. 다른 그림 고르기, 도형 중 점선대 실선의 비율 맞추기 등의 과제가 다양한 난이도로 제시되며, 문항수를 줄인 단축형도 사용되고 있다. Raven’s Progressive Matrices(Raven 1960；Raven등 1976)도 광범위하게 사용되는 개념형성에 대한 검사로서 제시된 도형의 빠진 부분에 들어갈 적당한 그림을 찾는 60 항목의 문제로 구성되어 있고, 표준화가 되어 있어 결과 분석을 통해 지능지수 산출이 가능하다. 변형된 형태로 소아나 노인을 위해 도형을 색채화한 Raven’s Coloured Progressive Matrices, 고지능자를 위해 보다 어려운 문제로 구성된 Raven’s Advanced Progressive Matrices도 있다.
3) 언어성 추론능력에 관한 검사법
가장 보편적인 것은 Wechsler test의 이해문제(Comprehension)로서 상식적 판단이나 실제적 이유를 묻는 질문들로 구성되어 있다. Poisoned Food Problems(Arenberg 1968)도 추론능력을 검사하는데 유용한데, 이는 여러 조합의 음료수를 제시하고 각각의 조합에 생사여부를 표시하여 어떤 음료수에 독이 들어 있는지를 맞추게 하는 방법으로 논리적 사고를 검사하는 것이다.
4) 시각적 재료를 이용한 추론능력에 관한 검사법
Weschler test의 소검사로 여기에 해당되는 것은 빠진곳찾기(Picture Completion)의 차례맞추기(Picture Arrangement)가 있다. 빠진곳찾기에는 제시된 그림 중 빠진 부분을 지적하게 하는 것이고, 차례맞추기는 사건 상황이 그려진 카드를 순서대로 배열하게 하는 것이다. Stanford-Binet test의 틀린부분찾기(Picture Absurdities)도 여기에 해당되는데, 이는 제시된 그림 중 잘못된 부분을 지적하게 하는 것이다.
5) 계산 및 수리적 추정에 관한 검사법
Weschler test 중 숫자문제(Arithmetic)가 이에 해당되는데, 실생활에서 흔히 요구되는 상황에 필요한 계산과 관련된 문제로 구성되어 있다. 또 가려진 부분을 정확히 추정해야 답이 가능한 블록세기(Block Counting), 정확한 수는 알 수 없지만 근사치가 어느 정도인가를 추측하게 하는 인지적 추정(Cognitive Estimation), 직접 계산을 하게 하는 사칙연산(Calculation) 등도 여기에 해당되는 검사 기법들이다.
2. 집행기능(Table 1)
1) 의욕(Volition)
이 부분에는 정형적 검사가 없다. 다만 환자의 일상생활에서의 관찰과 가족과 같은 보호자의 진술 등을 통해 종합적으로 판단한다.
2) 계획수립(Planning)
계획수립과 관련된 가장 대표적인 검사법은 미로찾기 검사인데, 미로를 찾는 과정에는 선택, 시도, 폐기 혹은 채택 과정이 포함되므로 계획수립 기능 평가에 적절하다. 가장 많이 사용되는 미로찾기 검사로는 Porteus Maze Test(Porteus 1965)가 있다. Tower Test도 유용한데, 세가지 형태(London, Hanoi, Toronto)가 소개되어 있고, 방법은 여러 색깔의 공이 끼워진 탑의 모양을 최초의 형태에서 주어진 공 옮기기 횟수만큼만 움직여서 주어진 목표형태로 만들게 하는 것이다. Trail Making Test도 여기에 해당하는 주요 검사의 하나로, 흩어져 있는 숫자를 차례로 연결(part A)하거나, 숫자와 글자를 번갈아 가며 차례대로 연결(part B)하는 방식으로 진행하는 것이다.
3) 목적적 활동(Purposive action)
유창도 검사(fluency test)는 피험자가 다양한 행동을 만들어 낼 수 있는 자진성에 대한 평가를 하는 것으로, 적절한 행동을 개시하지 못하는 전두엽 손상 환자들에서 전형적으로 결함을 보인다. 언어성 유창도 검사로 Controlled Oral Word Association Test(Benton 1968)는 F, A, S 각각에 대해, 이 글자로 시작되는 단어를 1분간 가능한 한 많이 말하게 하는 것이다. 세개의 글자 각각에 대한 일분간의 시험 3회 동안에 피험자가 말한 단어중에서 수용가능한 단어들의 총합이 점수가 된다. 동물이나 식물의 이름, 가게에서 살 수 있는 물건 등과 같이 한계가 분명한 범주에서 어의적으로 관련이 있는 항목들을 나열하도록 요구하는 방식도 있다. 구음장애처럼 말하는데 어려움이 있는 환자들에게는 기록 유창도(written fluency) 검사가 이용될 수 있고, 비언어성 유창도 검사로 그림 유창도 검사(Design Fluency Test)와 몸짓 유창도(gesture fluency) 검사도 있다.
범주화 검사로 가장 대표적인 Wisconsin Card Sort Test(Grant와 Berg 1948)도 이 단계의 집행기능 평가에 매우 유용하다. 검사방법은 한개의 적색 삼각형, 두개의 초록색 별, 세개의 노란색 십자가, 네개의 청색 동그라미 등이 각각 그려진 4장의 자극카드를 피험자 앞에 일렬로 놓고, 피험자로 하여금 검사자가 정해준 기준에 따라 반응카드 더미를 배열하도록 요구하는 것이다(Fig. 1). 피험자는 64장의 카드 두 묶음으로 구성된 128장의 반응카드를 받는데, 각 묶음에는 4가지 색깔(적, 녹, 황, 청), 4가지 모양(삼각형, 별, 십자가, 동그라미), 4가지 갯수(한개, 두개, 세개, 네개)의 가능한 모든 조합이 포함되어 있다. 피험자의 과제는 각각의 반응카드를 4장의 자극카드 앞에 놓는 것이다. 반응카드들이 어디에 놓여져야 된다고 생각하는지는 피험자가 스스로 판단해야만 하고, 검사자가 피험자에게 주는 유일한 정보는 놓은 위치가 맞았는지 혹은 틀렸는지 알려주는 것이다. 검사자는 첫번째 범주화 기준으로 색깔을 선택하고, 색깔을 기초로 자극카드와 상응하지 않는 카드 끼워 넣기는 모두 ‘틀렸음’으로 통지한다. 피험자가 10장의 카드를 연속적으로 올바르게 놓으면 분류기준을 모양으로 바꾸고, 모양에 대해 올바른 반응이 연속적으로 10번이 계속되면 범주화 원칙을 다시 갯수로 변경한다. 그리고는 다시 색깔, 모양, 갯수 순으로 계속한다. 검사는 6번의 성공적인 범주(색깔, 모양, 갯수 각각 2번)가 성취될 때까지 혹은 128장의 카드 모두가 분류될 때까지 계속된다. 수행도의 측정치로 유추되는 것은 성취된 범주의 수와 보속증적 실수들의 수이다.
또 목적적 활동의 효율성을 판정하는데 유용한 방법 중 Luria(1966) 기법에 포함되어 있는 것으로 지그재그식 글자나 그림을 연속해 그리기(Fig. 2), 두가지 신호에 대해 서로 다른 동작 행하기(“Go-no go” paradigm), 연속된 동작 따라하기로 “fist-edgepalm” 등이 있어, 반응억제와 보속성 평가에 많이 사용된다.
4) 효율적 수행(Effective Performance)
최종적으로 효율적 수행을 평가하는 기법으로 알파벳 글자 100개를 무작위로 쓰게한 후 특정한 글자나 특정한 조합의 정도를 판정하는 Random Generation Task(Baddley 1968), 출발지와 목적지를 정해주고 그 사이에 거쳐야 할 과정을 말하게 하는 Executive Function Route-Finding Task(Boyd 1993) 등이 사용되고 있다.
3. 고위인지기능 평가를 위한 전산화 신경인지기능검사
개념형성 및 추론과 집행기능과 같은 고위인지기능과 관련된 지필검사(manual tests)는 상기한 검사들외에도 상당히 많지만, 전산화된 검사법은 그리 많지 않고, 특히 표준화가 되어 임상적으로 사용할 수 있는 전산화 검사법은 매우 제한되어 있다. 고위인지기능과 관련된 검사들은 검사 시행에 걸리는 시간이 길고, 결과 분석 과정도 복잡하여 상당한 시간을 요한다는 공통적 특징이 있어, 검사를 전산화함으로써 얻어지는 장점이 매우 크다. 국내에 도입되어 있는 전사화 검사들 가운데 대표적인 Vienna Test System(Schuhfried 1993)에 포함되어 있는 검사들에서 고위인지기능 평가와 관련된 검사들을 간단히 소개하면 다음과 같다.
1) 표준도형지능검사(Standard Progressive Matrices)
상기한 Raven’s Progressive Matrices를 전산화한 것으로, 방법은 동일하며 피검자는 정답이라고 생각하는 것은 라이트펜으로 누르면 된다. 표준화된 자료가 입력되어 있어 결과가 자동적으로 출력된다. Coloured Progressive Matrices와 Advanced Progressive Matrices도 전산화되어 이 검사집에 포함되어 있다.
2) 가설형성검사(Hypothesis Formation Test)
Matrix내에 숨어 있는 그림을 찾는 과정을 통하여 논리적 추리력을 평가하는 것으로, Matrix가 스크린에 나타나면 피검자는 matrix의 점들중 어느 하나를 라이트펜으로 눌러 Matrix 내에 숨어 있는 특정한 배열의 구성점을 찾아 나가는데, 가능한한 적은 시행착오를 통해 배열 규칙을 발견해야 좋은 점수를 얻을 수 있다. 숨은 그림 중 더 이상 실수를 하지 않고 나머지를 찾아내는 경우, 그 마지막 점을 가리키는 가설형성점과 총실수수, 전체경과시간 등이 결과로 제시된다.
3) 그림학습검사(Adaptive Figure Sequences Learning Test)
추론능력과 학습능력을 평가하는 검사이다. 화면상단에 색깔과 모양이 다른 그림들이 배열되어 있고, 그 중 한 곳이 ‘?’로 표시되어 있는데, 그림의 모양, 수, 색깔 등에 관한 hierarchical rules를 인식하고 적용하여 그곳에 들어갈 형태를 아래에 주어진 예 중에서 선택하게 하는 것이다. 틀리면 힌트가 주어지는데, 이를 통해 힌트를 적절히 사용하는 능력도 평가할 수 있다. 문제를 정확하게 맞히는가 틀리는가에 따라 서로 다른 경로의 문제가 제시되는 방식으로 진행되므로, 모두 맞히면 12번만 풀면 되고, 틀리면 32단계를 거치도록 되어 있다. 같은 원리로 모양 대신 숫자를 이용하는 숫자 학습 검사(Adaptive Number Sequences Learning Test)도 검사집에 포함되어 있다.
4) 보속성 검사(Perseverance Test)
보속성을 평가하는 검사로 화면에 제시된 9개의 원을 주기적 신호음에 따라 하나씩 라이트펜으로 누르면 되는데, 가능한 한 일정한 순서 없이 무작위로 누르도록 하는 것이다. 결과에는 특정한 원만을 계속해서 누르는 경우를 반영하는 Redundancy of the first order(R1)와 특정한 조합을 선호하는 경우를 반영하는 Redundancy of the second order(R2)가 제시된다.
5) 작업 수행력 검사(Work Performance Series)
두 개의 한 단위 숫자를 제시하고 더하거나 빼도록 하여 20분내에 얼마나 많은 계산을 정확하게 하는가를 평가하는 것으로, 계산력과 아울러 단순작업능력, 집중력, 피로도 등을 검사할 수 있다. 10개의 version이 있는데, 이중 5개는 단기기억능력도 함께 평가할 수 있다.
고위인지기능과 정신장애
1. 치매
알쯔하이머병에서의 고위인지기능의 장애는 기억, 언어, 구성력(construction) 등과 같은 다른 인지기능의 장애와 비교하면 상대적으로 체계적인 연구가 부족하기는 하지만, 초기 알쯔하이머병 환자에서도 고위인지기능 전반에 손상이 오는 것으로 알려져 있다. 특히 추상적 문제해결력은 정상 노인에서도 감퇴되기는 하지만, 초기 알쯔하이머병을 가진 환자에서는 더욱 감퇴되는 경향이 있다. 정상적 노인에서의 추상력의 감퇴는 속담풀이(Bromley 1957), Halstead-Reitan Battery의 Category Test(Reed & Reitan 1963；Schludermann등 1983), Raven’s Progressive Matrices(Botwinick 1973)등과 같은 다양한 과제의 적용을 통해 예시되어 왔다.
초기 알쯔하이머병 환자들은 대개 추상력과 판단력을 시험하는 과제에서 이상을 나타내는데(Moss와 Albert 1988), 다른 인지기능에는 이상이 없이 기억력과 추상력에 관한 검사에서만 손상을 나타내는 경우도 흔히 볼 수 있다. 알쯔하이머병 환자에서의 추상력 감퇴는 속담풀이 검사로 쉽게 나타나는데, 초기에서 중기 알쯔하이머병 환자들의 속담풀이 능력을 정상 노인들과 비교하여 연구한 Andree등(1992)에 따르면, 환자들은 주어진 예에서 답을 고르게 하는 인지방식(recognition paradigm)에서는 이해능력이 양호하였으나 말로 의미를 설명하게 하면 제대로 하지 못하였다고 한다. 또 설명하는 과정에서의 실수 형태는 전혀 관계없는 답을 하거나, 설명이 불완전하고 우원증적이며 장황한 경우가 흔하였던데 반해 글자 그대로의 구체적(concrete) 해석은 드물었다고 하였다. 그들은 이 결과를 통해 알쯔하이머병 환자들이 속담을 제대로 설명하지 못하는 것은 추상력 자체의 손상이라기 보다는 언어문화적(metalinguistic) 결함일 가능성을 시사한다고 하였다.
알쯔하이머병 환자에서의 추상력 감퇴는 분류하기나 틀린부분찾기에서도 나타나는데, 일련의 그림들에서 잘못된 부분을 찾아내 설명하게 하는 틀린부분찾기(Picture Absurdities Test)상의 수행도가 저하되어 있다는 보고가 있었고(Kaszniak등 1978；Shuttleworth와 Huber 1989), 물건분류과제(Object-Sorting Task) 수행에도 어려움을 보였다는 보고도 있다(Flicker등 1986). 또 알쯔하이머병 환자들은 Raven’s Colored Progressive Matrices(Alexander 1973)에서도 수행도 저하를 통해 추상적 추론력에도 손상이 있음을 알 수 있고, 사칙연산을 수행하게 하는 계산력에서도 손상을 보인다(Cummings 1990). 그러나 이와 같은 결함들이 일차적으로 문제해결력의 손상 때문인지 아니면 다른 인지기능의 손상 때문에 파생된 이차적 손상인지는 불확실하다. 한편 일부 초기 알쯔하이머병 환자들에서는 집행기능에도 장애를 보이는 것으로 보고되고 있고(Binetti등 1996), 알쯔하이머병 환자들에 비해 혈관성 치매 환자에서 집행기능의 장애가 더욱 심한 것으로 보고되고 있다(Padovni등 1995).
2. 정신분열병
정신분열병 환자들에서 인지적 결함은 상대적으로 흔한 증상 중의 하나인데, 정신분열병 환자를 대상으로 종합적인 인지 과제(cognitive task)를 적용하여 인지적 결함을 평가한 보고들에 따르면 이들 환자에서 가장 현저한 결함을 보이는 인지 영역은 주의력, 기억력, 집행기능 등이라고 한다(Hoff등 1992；Sullivan등 1994). 이와 같은 인지적 결함이 환각, 사고장애, 정신병적 초조 등과 같은 양성 증상에 따른 이차적 현상일 수도 있으나, 이것으로 정신분열병 환자의 인지적 결함이 모두 설명될 수는 없다는 점이 지적되고 있다(Tollefson 1996). 실제로 적절한 약물치료로 임상적 증상 호전이 있었던데도 불구하고 인지 증상은 별 호전없이 계속되었다는 보고들이 이를 뒷받침하고 있다(Goldberg등 19 93；Spohn과 Strauss 1989). 이와 같은 인지적 결함 중 집행기능의 장애는 환자의 정신사회적 수행도를 감퇴시키고 궁극적으로 사회적 재활을 저해하는 요소로 특히 문제가 되는 증상이라고 하겠다(Morice와 Delahunty 1996). 실제로 Royall등(1993)은 집행기능의 장애가 지속적인 보호와 감독의 필요성과 연관됨을 보고하였고, Breier등(1991)도 장기 추적 연구를 통해 현재의 정신사회적 기능(current psychosocial function)의 가장 강력한 예견자(predictor)는 집행기능을 측정하는 검사로 가장 대표적인 Wisconsin Card Sort Test상의 수행도였다고 하였다.
이런 점을 강조하여 Zec(1995)는 정신분열병을 의욕과 집행기능의 장애(disorders of volition and executive function)라고까지 정의한 바 있다. 그는 Kraepelin의 조기치매(dementia praecox)에 대한 기술을 재고하여 보면, ‘치매’에 담겨 있는 의미는 일차적으로 지능의 장애라기 보다는 의욕의 장애라고 하였고, 이는 결국 집행기능의 장애를 의미할 수 있다고 하였다. 이를 근거로 그는 집행기능을 촉진시킬 수 있는 효과적인 프로그램을 적용하면 정신분열병의 장기적인 예후를 호전시킬 수 있다는 지적을 하기도 하였다. 정신분열병의 음성증상에도 효과적이라고 알려져 있는 clozapine을 투여하여 집행기능을 포함한 인지 과제상의 수행도에 호전을 가져 오는가에 대한 연구가 진행된 바 있는데 아직까지 일관된 결과는 나타나지 않았다(Buchanan등 1994；Hoff등 1996).
3. 기타 정신장애
상기한 정신장애 이외에도 고위인지기능, 특히 집행기능과 정신장애와의 관련성에 대하여 많은 연구가 보고되어 왔다. 우울증의 경우 인지기능장애는 흔히 관찰되는 증상 중의 하나인데, 우울상태에서 보이는 추상력 결함은 우울증의 정도와 연관되어 변동하는 경향이 있다(LaRue등 1986). 우울증에서의 집행기능 장애에 대하여는 치료로 호전되지 않는 집행기능의 장애가 관찰되었다는 보고와(Jones등 1988), 특히 vegetative symptom을 주로 하는 우울증에서 집행기능의 장애가 심하였다는 보고가 있었다(Palmer등 1996).
알코올중독 환자에서의 고위인지기능에 관한 연구는 그리 많지 않지만, 흥미있는 것은 가족력과의 관련성인데, Schaeffer등(1988)은 가족력이 있는 알코올중독자가 가족력이 없는 경우에 비해 훨씬 심한 추상력 장애를 보였다고 한다. 또 Harden과 Pihl(1995)에 따르면 가족력상 알코올중독이 있는 소년들이 상대적으로 집행기능과 관련된 검사에서의 수행도가 떨어지고 파괴적 행동도 많다고 하였다. 한편 Giancola등(1996)은 사회적 음주자(social drinker)에서도 충동조절의 실패와 같은 행동적 문제가 집행기능검사상의 수행도 저하와 연관된다고 하였다. 이상을 종합하면 고위인지기능 특히 집행기능 저하가 행동장애와 연관될 수 있고, 동시에 알코올중독의 위험요소로 작용할 수 있음을 시사하는 소견이라고 하겠다.
외상성 뇌손상은 매우 광범위한 인지기능장애를 유발하고, 손상의 종류, 부위, 정도 등에 따라 인지기능장애의 양상이 다양하다. 뇌손상 환자에서 고위인지기능의 중요성은 특히 집행기능과 관련하여 강조가 되고 있는데, 집행기능의 손상 정도는 환자의 일상생활에서의 행동과 직업적 재활에 상당한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다(Cicerone과 Wood 1987). 뇌손상후의 집행기능장애중 가장 일반적인 증상으로 보속증적 행동을 들 수 있는데, 전전두엽 피질(prefrontal cortex)에 손상이 있는 경후 흔히 나타나고, Wisconsin Card Sort Test로 잘 평가될 수 있다(Lovell과 Franzen 1994).
결론
고위인지기능은 인간의 가장 진보된 단계의 최고위 수준의 인지기능이다. 따라서 고위인지기능의 손상은 인간의 삶의 질과 밀접한 연관을 갖는다. 특히 정신장애 환자에서 효과적인 사회적 행동에 필수적인 집행기능의 손상은 환자의 재활 성공 여부에 결정적인 영향을 미친다. 그러므로 고위인지기능, 특히 집행기능의 평가는 환자의 현 증상 평가 차원 뿐 아니라, 치료 효과 판정 및 재활 가능성에 유용한 정보를 제공하여 줄 것이다. 그러나 이와같은 중요성에 비하여 우리나라에서는 이 부분에 대한 연구가 그 동안 그리 활발하지는 않았다. 향후 정신과 임상에서 다양한 정신장애에 대한 고위인지기능 평가가 체계적으로 이루어지고, 관련 연구도 활발하여지기를 기대한다.