Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
정신분열병은 대부분 청소년기에 발병해서 점진적으로 퇴행하는 것으로 알려져 왔으며(Volavka 1985), 이에 따라 그동안 정신분열병의 병인론에 대한 연구들이나 가설들도 대부분 조기발병 정신분열병에 국한되어 왔다고 볼 수 있다. 정신분열병에 대한 Feighner 등(1972)과 DSM-III(American Psychiatric Association 1980) 진단기준에서는 각각 40세, 45세 이전에 초발하는 것을 진단기준 항목으로 두었으나, DSM-III-R(American Psychiatric Association 1987)에서는 초발 연령에 대한 제한항목이 삭제되고 45세 이후에 정신병적 증상이 발병하는 환자군을 후기발병 정신분열병이라 따로 분류하였다. Kraepelin(1919)이 조기에 정신병적 증상이 발병하는 조기치매(dementia praecox)를 발표한 이후 이와는 다른 임상 양상을 보이는 환자 집단 즉 정신병적 증상이 후기에 발병하고, 편집증상이 두드러지며, 인격은 비교적 보존되어 있는 일부 집단을 편집분열병(paraphrenia)이라 소개한 이후 유럽을 중심으로 후기에 발병하는 정신분열병에 대한 관심이 있어 왔다. 이에 관한 많은 연구들은 후기발병 정신분열병은 전형적으로 여자에 많고, 가족력이 없으며 주로 편집형이 많다고 하였다(Bleuler 1943；Castle과 Murray 1993；Kay 등 1964；Sjogren 등 1964).
최근들어 Harris와 Jeste(1988)가 모든 정신분열병 환자 중에 후기발병 정신분열병(late onset schizophrenia)이 13%나 차지한다는 보고를 했으며, 이러한 발병율의 증가와 함께 이들이 현상학적으로나 원인적으로 조기발병한 정신분열병과는 다른 질병 단위인가에 대한 관심이 높아지고 있다. 위와 같이 이제까지의 후기발병 정신분열병의 임상양상에 대한 여러 연구들에서 일관적으로 보이는 소견들도 있지만 아직도 후기발병 정신분열병을 하나의 질병단위로 생각하기에는 논쟁의 여지가 많다(홍현상 등 1991). 후기발병 정신분열병이 독립적인 질병 단위인가에 대한 관심은 이 질병과 치매와의 관계에 대한 연구들을 진행시켰다. Craig과 Bregman(1988), Holden (1987), Lesser 등(1989), Miller 등(1991)은 후기발병 정신분열병의 상당수가 알쯔하이머형 치매로 진행한다고 하여, 이들 후기발병 정신분열병이 치매 전구기의 표현일 가능성을 보여 주어 이 두 질병 사이에 원인적 연관성이 있을 가능성을 제시하였다.
정신분열병의 원인에 대한 연구는 다양한 분야에서 이루어져 왔는데 최근에 뇌영상화 기법의 발전은 정신분열병의 병인론에 있어 뇌의 구조 및 기능적 변화의 의미에 대한 여러 해석을 가능케 하고 있다. 1970년대에 들어서 비침습적으로 뇌영상을 얻을 수 있는 전산화 단층촬영이 도입되고, 1980년대에는 방사능 노출이 없어 반복 검사가 가능하고, 해상력이 더 우수하며, 삼차원적인 뇌촬영으로 미세한 뇌의 이상까지 규명할 수 있는 뇌자기공명 촬영술이 도입되면서 정신과 영역에서의 뇌구조에 대한 연구가 활발하게 이루어져 왔다. 지금까지 알려진 정신분열병의 뇌영상화 기법을 이용한 연구 결과로는 측뇌실 및 제 3 뇌실 확장, 렌즈핵 용적 증가(Jemigan 등 1991), 대뇌 및 전두엽 용적 감소(Andreasen 등 1986), 뇌실대 뇌비율의 증가(Losonczy 등 1986), 측두엽 용적 감소(Suddath 등 1989), 해마·측해마회 용적 감소(Young 등 1991), 뇌량 이상(Nasrallah 등 1986；Urematsu와 Kaiya 1988) 및 피각 용적 증가(Swayze 등 1992) 등이 있고, 소뇌 위축, 피질 구의 확대, 대뇌 비대칭의 역전현상(Shelton과 Weinberger 1986) 등의 소견이 보고 되었다. 이러한 소견들은 대부분 조기발병 정신분열병 및 만성 정신분열병 환자에서의 결과이며 후기발병 정신분열병에 대한 뇌영상 소견은 뇌실대 뇌비율의 증가에 대한 보고(Andreason 등 1982；Johnstone 등 1976；Krull 등 1991；Naguib와 Levy 1987；Pearlson 등 1987；Rabins 등 1987；Weinberger 등 1979a, 1979b) 이외에는 상대적으로 많지 않았다. 뇌자기공명 촬영술을 이용한 정신분열병 환자에 대한 연구 결과들은 대략 다음과 같이 두가지 의미로 해석할 수 있는데(Jermigan 등 1991), 뇌실 확장이나 신경교증과 같은 변성질환(degenerative disease)의 소견과 뇌의 크기 감소, 뇌량 이상, 기저 신경절의 용량 증가, 변연계 용량 감소 등과 같은 신경발달학적 이상(neurodevelopmental anomaly)의 소견이 그것이다.
상기 연구 결과들을 종합해 보면 만약 후기발병 정신분열병 환자들이 조기발병 정신분열병이나 진행성 정신분열병과 유사한 뇌자기공명 촬영소견을 보여 준다면, 이들이 같은 원인을 공유한다고 가정할 수 있고 이러한 이상은 신경발달학적 이상에 기인하며 연령이 이런 이상의 발현에 관련되는 것이라는 가정을 할 수 있다. 그러나 만약 후기발병 정신분열병 환자군이 뇌자기공명 촬영 소견상 다른 정신분열병과는 다른 소견을 보이면서 오히려 알쯔하이머형 치매와 같은 소견을 보인다면, 오히려 이 두 질병은 원인적으로 신경변성학적 변화를 공유하고 있다고 가정할 수 있을 것이다.
이에 본 저자들은 후기발병 정신분열병에서 과연 뇌의 구조적 변화가 존재하는지, 뇌의 구조적 변화가 존재한다면 그 변화의 종류나 정도는 조기발병 정신분열병 환자와는 어떠한 차이가 있는지, 치매와 같은 퇴행성 질환과는 어떤 차이를 보이는지를 알아 보아 후기발병 정신분열병의 질병 실재(disease entity)와 후기발병 정신분열병의 병인론에 있어 뇌의 구조적 변화가 갖는 의미를 알아보기 위하여 본 연구를 시도하였다.
연구 대상 및 연구 방법
1. 연구 대상
인제대학교부속 서울 및 상계 백병원 신경정신과에서 1991년 4월부터 1994년 4월까지 입원 및 외래치료를 받은 환자 중에서 DSM-III-R(American Psychiatric Association 1987) 진단기준에 의거하여 정신분열병 진단이 내려진 후기발병 정신분열병 6명(남자 2명, 여자 4명), 조기발병 정신분열병 6명(남자 4명, 여자 2명), 진행성 정신분열병 6명(남자 2명, 여자 4명)과 후기발병 정신분열병 환자의 연령을 고려한 45∼65세 사이의 노인성 치매 환자 6명(남자 4명, 여자 2명) 및 대조군 6명(남자 1명, 여자 5명)을 각각 대상으로 하였다. 모든 대상 환자는 의식 상실을 수반한 두부 손상, 약물 및 주정남용이나 의존, 신경학적 이상 등의 기왕력이 없는 사람으로 하였으며 노인성 치매환자의 경우는 McKhann 등(1984)의 기준에 의거하여 가능성이 큰(probable) 기준에 속하는 알쯔하이머형 치매환자를 대상으로 선택하였다. 대조군은 단순한 두통을 주소로 뇌자기공명 촬영을 하여 방사선과 전문의에 의해서 정상 소견으로 판정받은 대상을 선정하였다.
대상군의 평균연령은 조기발병 정신분열병 환자군이 20.3±3.4세이었고, 진행성 정신분열병 환자군은 36.9±3.1세, 후기발병 정신분열병 환자군은 55.3±7.9세, 노인성 치매 환자군은 64.0±4.9세이었으며 대조군은 60.2±5.0세이었다. 평균 발병 연령은 조기발병 정신분열병 환자군이 17.3±3.1세, 진행성 정신분열병 환자군이 33.0±8.0세, 후기발병 정신분열병 환자군이 52.3±7.6세 및 노인성 치매 환자군에서 63.3±5.2세이었다. 평균 이병기간은 조기발병 정신분열병 환자군이 37.0±32.7개월, 진행성 정신분열병 환자군이 52.2±80.9개월, 후기발병 정신분열병 환자군이 37.8±29.0개월, 노인성 치매 환자군이 8.3±9.3개월이었다(Table 1).
2. 연구 방법
1) 자기공명 촬영 및 구조물 측정
모든 대상 환자 및 대조군은 동일한 방법으로 뇌영상을 얻었고, 각 구조물의 면적도 동일한 방법으로 측정하였다. 자기공명 촬영기는 Tosiba 0.5 Telsa 초전도 자기공명영상 단층촬영기(Tosiba MRT 50T MR System；Aquistion Matrix 256 2, Field of View 25cm, Number of Average 4)로 뇌량슬의 전단부를 기준점으로 하여 경부척수의 장축에 평행하게 후방으로 연속하여 11개의 관상 영상을 얻었다. 절편 두께(slice thickness)는 7mm, 절편 간격(slice gap)은 2mm로 하였으며, 자기공명은 회전-반향(spin echo) 기법으로 반복시간(time of repetition) 400msec, 반향시간(time of echo) 15msec로 한 T1 가중 영상(T1 weighted image)을 사용하였다. 필요한 단면은 구조물이 가장 잘 보이는 7, 8, 10번째 단면을 선택하였다. 7번째 단면에서는 제 3 뇌실, 전 측뇌실(anterior lateral ventricle)을, 8번째 단면에서는 두개내강, 대뇌면적, 측두엽을, 10번째 단면에서는 후 측뇌실(posterior lateral ventricle)의 크기를 측정하였다. 두개내강의 면적은 두개골의 내판을 따라 선을 그렸고, 양측 측두엽 피질의 가장 가까운 두 점을 잇는 직선을 그어 내부면적을 측정하였으며, 대뇌면적은 대뇌피질의 표면을 따라 선을 그리고 양측 측두엽 피질의 가장 가까운 두 점을 잇는 직선을 그어 내부면적 측정하였다. 측두엽의 면적은 측두엽 피질의 표면선을 따라 선을 그리고 측두엽 피질의 가장 가까운 내측의 두 점을 잇는 직선을 그어 내부면적을 측정하였다(Fig. 1). 각 구조물의 면적 측정은 최병휘 등(1994)의 연구에서 사용되었던 방법인 AutoCad (Release 12 386 DOS Extender)와 Digitizer(WACOM SD 422-A)를 이용한 컴퓨터보조 면적 측정법으로 면적을 구하였다. 각 대상에 대한 정보를 알지 못하는 상태에서 2명의 측정자가 각각 2번씩 측정하여 그 평균을 대표값으로 하였으며 측정자간 신뢰도와 측정자내 신뢰도는 각각 0.90이상으로 매우 높았다. 두개(cranium)의 크기에서 오는 절대 측정치의 오차를 줄이기 위해 각각의 구조물의 측정치는 두개내강에 대한 각 구조물의 면적 백분율로 표시하였고, 전후 뇌실대 뇌비율(VBR：ventricle to brain ratio)은 두개내강에 대한 각각 전후의 양측 측뇌실 면적의 합의 면적 백분율로 표시하였다.
2) 통계 처리
통계 처리는 SPSS/PC＋V5.0을 사용하였고, 인구학적 자료는 변량분석(Analysis of Variance：ANOVA)과 chi-square test를 통하여 각 군간의 차이를 보았다. 각 군의 연령 차이에서 오는 연령의 효과를 없애기 위해 모든 군에서의 각 구조물 측정치의 비교는 연령을 공변량으로한 공변량분석(Analysis of Covariance：ANCOVA)을 사용하였으며 연령의 유의한 차이가 없는 후기발병 정신분열병군, 노인성 치매군 및 대조군에서 각 측정치의 비교시에는 변량분석(Analysis of Variance：ANOVA)을 사용하였다.
연구결과
1. 조기발병 정신분열병군, 진행성 정신분열병군, 후기발병 정신분열병군, 노인성 치매군, 대조군들의 뇌구조물에 대한 자기공명 측정치의 비교
다섯 군에서 유의한 차이를 보였던 뇌구조물은 제3뇌실(p=0.000), 대뇌 크기(p=0.010), 전후 좌우 측뇌실(각각 p=0.000, p=0.000, p=0.001, p=0.005) 및 전후 뇌실대 뇌비율(p=0.002, p=0.000) 이었는데, 이 차이는 주로 노인성 치매와 다른 네 군간의 차이에 기인하였다(Table 2).
2. 세 정신분열병군에 있어서 뇌구조물에 대한 자기공명 측정치의 비교
좌측 측두엽, 제 3 뇌실, 전후 뇌실대 뇌비율 및 측뇌실의 측정치가 조기발병 정신분열병군, 진행 성 정신분열병군, 후기발병 정신분열병군 순으로 커졌고, 좌측 측두엽 측정치는 상기 순으로 작아지는 경향을 보였으나 유의한 수준은 아니었다(Table 3).
3. 후기발병 정신분열병군, 노인성 치매군, 대조군에 있어서 뇌구조물에 대한 자기공명 측정치의 비교
이 세 군간에는 연령의 차이가 없어 변량분석을 통해 각 구조물의 측정치를 비교하였는데 제 3 뇌실은 노인성 치매군이 0.72±0.25, 후기발병 정신분열병군이 0.36±0.09, 대조군이 0.18±0.12로 세 군간에 각각 유의한 차이를 보였다(p=0.0002). 이외에 세 군간에 유의한 차이를 보였던 구조물은 대뇌 크기(p=0.0046), 후부 뇌실대 뇌비율(p=0.0017) 및 좌우 후부 측뇌실(각각 p=0.0000, p=0.0015)이었는데, 이러한 차이는 노인성 치매군과 후기발병 정신분열병군 및 대조군간의 차이에 주로 기인하였다(Table 4).
4. 각 군에서 좌우 측두엽과 전후 좌우 측뇌실 측정치의 차이 비교
각 군에서 측두엽과 전후 측뇌실 측정치의 차이를 비교하였는데, 각 수치는 우측 측정치에서 좌측 측정치를 빼어 그 차이로 나타내었다. 측두엽의 경우는 세 정신분열병군과 노인성 치매군에서는 좌우측 측두엽 면적의 차이가 대조군과는 다르게 양성으로 나타나 우측 측두엽 크기가 좌측 측두엽 크기보다 커져 있었고 정상적인 좌우 비대칭이 역전된 소견을 보여 주었다.
후부 측뇌실의 경우에는 세 정신분열병군이 노인성 치매군 및 대조군과는 달리 좌우측 측뇌실 크기의 차이가 양성으로 나타나 이들 정신분열병군에서는 전부의 좌우 측뇌실의 크기는 유의한 차이가 없으나 후부의 우측 측뇌실이 좌측 측뇌실보다 커져있는 결과를 보였다(Table 5).
고찰
정신분열병이 후기에 발병할 수 있는가 하는 문제는 유럽을 중심으로 오랫동안 논의가 되어 왔으며 그 임상 양상에 대해서도 많은 연구가 이루어져 왔다. 후기발병 정신분열병과 조기발병 정신분열병에 대한 몇몇 임상 연구에서 이 둘 사이에 일관된 차이점은 후기발병 정신분열병에서 사고형태의 장애가 적고, 정동의 둔마도 적다는 점이었다(Jeste 등 1988；Pearson 등 1987). 또한 후기발병 정신분열병의 일반적인 특징은 편집 망상과 환청이 두드러지며, 음성 증상의 빈도가 낮다는 것(Harris와 Jeste 1988)과, 조기발병 정신분열병에 비해서 가정을 이루거나 직업을 가지는 환자들이 많으며, 청소년기나 초기 성년기에 보다 잘 적응을 하며(Jeste 등 1995), 여성에서 빈도가 높고(Castle과 Murray 1993；Harris와 Jeste 1988), 정신분열병의 가족력이 적다(Roth 1987)는 등이다. 치료적인 면에서는 Jeste 등(1988)은 소량의 항정신병 약물에도 잘 반응한다고 보고하였다. 후기발병 정신분열병의 위험 인자로서는 감각기능의 장애(sensory impairment)와 여성(female gender) 등을 들 수가 있다. 이렇게 후기발병 정신분열병이 여성에서 월등히 높은 발병율을 보이는 것에 대해서는 폐경기 이후에 여성들에서 에스트로젠이 급격히 감소하는 점과, 도파민 D2수용체가 여성에서 남성보다 상대적으로 많은 점 때문이라고 설명하였다(Seeman 1981). 또한 Wong등(1984)은 도파민 D2수용체가 연령에 따라 차이가 있어 남성은 여성에 비하여 도파민 D2수용체의 수가 어릴 때 빨리 증가하고 나이가 들어감에 따라 여성보다 빠르게 감소하여 중년기 이후에는 여성이 남성에 비하여 도파민 D2수용체의 수가 많은 것으로 여성에서 후기발병 정신분열병이 많은 이유를 설명하였다.
제 3 뇌실은 시상부, 시상하부, 외궁 그리고 소대(habenule) 등에 의해 둘러 싸여져 있고 측뇌실과 인접되어 있는 부위로 이곳의 병리는 정신분열병의 증상과 깊은 연관이 있는 것으로 알려져 있다(이영호 등 1992). Houston 등(1986)은 만성 정신분열병 환자에서 제 3 뇌실의 폭과 뇌척수액의 homovanillic acid 농도 사이에 -0.90의 상관이 있다고 보고했고, 이러한 결과는 제 3 뇌실 옆에 있는 도파민성 신경 구조의 위축이 제 3 뇌실 폭의 확장을 가져 오는 것을 보여 주는 결과라고 생각할 수 있다(Iacono 등 1988). 이러한 결과들은 제 3 뇌실의 확대가 정신분열병의 증상 및 병인론과 밀접한 관련이 있다는 것을 시사해 준다. 본 연구에서도 제 3 뇌실이 후기발병 정신분열병군에서 노인성 치매군보다는 적으나 대조군보다 유의하게 커져 있고 정신분열병 세군사이에는 유의한 차이를 보이지 않아서 상기 연구 결과들과 같은 소견을 보여 주었다. 이러한 결과는 후기발병 정신분열병군에서 원인론적으로 다른 정신분열병과 공통적인 병리를 공유한다는 것을 보여주는 결과라고 할 수 있다. 그리고 유의하지는 않았으나 조기발병 정신분열병군, 진행성 정신분열병군, 후기발병 정신분열병군 순서로 제 3 뇌실의 폭이 증가하였다는 것은 제 3 뇌실의 크기와 발병 연령과의 연관성을 시사해 주는 결과이다. Delisi 등(1992)도 뇌실 확장 등을 비롯한 뇌의 구조적 변화가 발병 연령과 연관이 있으며 발병 연령과 뇌실 확장의 정도가 연관이 있다는 것이 신경발달학적 이상의 가능성에 대한 증거가 될 수가 있다고 보고하여 상기와 같은 설명에 대한 근거를 제공해 주고 있다. 이러한 결과에 대한 확인은 좀 더 많은 환자들을 대상으로 한 연구 및 조기발병군이나 연령의 차이가 없는 환자군을 포함한 연구를 통해 확인되어야 할 것으로 생각된다.
대뇌 비대칭성은 뇌의 정상적인 발달 과정에서 사전 계획되며 대개 태생 20주 전후에 나타나는 것으로 알려져 있다(Witelson과 Kigar 1992). 정신분열병은 이러한 정상적인 대뇌 비대칭의 상실이나 역전과 관계가 있다고 생각하고 있으며(Bartley 등 1993) 뇌의 정상적인 발생 과정에서 나타나는 비대칭성의 연구가 정신분열병의 발생학적 이상을 반영할 수 있는 좋은 지표가 될 수 있으므로 발생 과정에서 비대칭성이 나타나는 측두엽 구조물에 최근 관심이 집중되고 있다(전진숙 1995). 정신분열병 환자에서 양자방출 단층촬영상 좌측 측해마회의 뇌혈류량 감소가 보고되었고(Friston 등 1992), 뇌자기공명촬영 연구에서는 좌측 측두엽의 회백질 용적의 감소(Shenton 등 1992)가 보고되었다. 또한 Bogerts 등(1993)은 측두엽과 변연계의 용적 감소가 만성 정신분열병 환자에서 보인다고 보고하였고 Rossi 등(1990a, 1990b)은 젊은 정신분열병 환자에서 좌측 측두엽이 유의한 감소를 보였지만 우측은 감소를 보이지 않았다고 보고하였다. Coffman 등(1989)도 좌우 측두엽 모두가 감소하였지만 우측보다는 좌측이 더 심한 감소를 보였다고 하였으며, DeLisi 등(1991)도 만성 정신분열병 환자에서 정상 대조군과 반대로 좌측 측두엽이 우측 측두엽보다 작았다고 보고하였다. 본 연구에서는 세 군의 정신분열병(조기발병, 진행성, 후기발병 정신분열병) 및 노인성 치매군에서 좌측 측두엽이 우측 측두엽보다 작아져 있어 측두엽의 비대칭이 역전되어 있었다. 이러한 정신분열병 환자에서 측두엽 이상은 조기에 나타나며 신경단위의 퇴행보다는 발생적 정체를 의미한다는 Johnstone 등(1989)의 주장을 고려한다면 이들 세 정신분열병군에서 보이는 측두엽의 좌우역전은 이들에게 공통적인 원인적 요소이며 이것은 신경발달장애를 시사해 주는 소견이라고 해석할 수 있다. 그러나 본 연구결과 정신분열병군 뿐만 아니라 노인성 치매군에서도 이러한 역전소견을 보여 주어 이 결과가 신경발달적 이상소견이 아니라 신경 변성의 소견일 가능성도 고려를 해야 되는데, DeLisi 등(1991)은 정신분열병의 측두엽 용적의 감소가 질병의 발병보다는 이병 기간과 연관이 있어 질병의 후기에 나타나는 현상이라고 주장한 바 있어 이러한 측두엽의 변화가 신경변성의 소견일 가능성에 대해 보고한 바도 있다. 그러나 정신분열병에서 많은 연구들(Daniel 등 1989；Luchin 등 1982；Lee 등 1985)의 결과는 상기와 같은 결과가 대뇌 후반구의 후두엽과 측두엽에서 좌측 대뇌반구의 발달이 정체된 결과로 설명하고 있으며 이것이 정신분열병의 질병과정에서 비대칭성의 발달에 장애를 주는 것으로 생각하고 있다. 본 연구에서의 차이는 치매환자에 대한 종적인 추적 연구조사와 함께 좀 더 많은 환자를 대상으로 하여 정신분열병 환자와 치매 환자를 비교하는 연구를 통한 확인이 필요할 것으로 생각된다.
Johnstone 등(1989)은 정신분열병 환자에서 측뇌실의 측두각(temporal horn)이 확장되어 있으며 좌측에서 42%, 우측에서 26%가 커져 있다고 하였고 정신분열병 환자의 측뇌실 측두각의 확장은 정상 대조군에 비해서 좌측이 유의하게 커져 있지만 이러한 뇌실 확장의 비대칭성은 알쯔하이머형 치매에서는 보이지는 않는다고 하였다. 또한 Crow 등(1989)도 사후 뇌조직 검사에서 정신분열병군은 측뇌실의 측두각이 확장된 소견을 보였고 알쯔하이머형 치매군에서는 선택적으로 좌측의 후반구에만 국한되어 측뇌실이 확장되는 소견을 보이지는 않는다고 하였다. 본 연구에서는 측뇌실의 좌우 차이가 세 정신분열병군에서 다른 두 군과는 다르게 후부 측뇌실의 크기가 오히려 우측이 증가되어 있는 소견을 보여 이전의 연구 결과와는 다른 소견을 보여 주었다. 정신분열병군에서 측두엽의 크기는 우측이 컸으나 후부 측뇌실의 크기는 좌측이 작았다는 본 연구 결과가 소위 피질 위축을 중심으로 하는 주변부 위축(peripheral atrophy)과 뇌실 확장 등을 중심으로 하는 중심부 위축(central atophy)이 서로 다른 기전이나 경로를 통해 나타남을 보여 주는 것인지 아니면 다른 요인에 의한 차이인지는 좀 더 많은 환자를 대상으로 확인해 보아야 할 것으로 생각된다.
후기발병 정신분열병군과 조기발병 정신분열병군 및 정상 대조군과의 비교 연구에서 후기발병 정신분열병군이 뇌실의 확대와 시상 용적이 증가된 소견을 보였는데, 후기발병 정신분열병군이 정상 대조군에 비해서는 뇌실의 확대를, 조기발병 정신분열병군에 비해서는 시상 용적이 증가된 소견을 보였다는 보고가 있었다(Corey-Bloom 등 1995). 또한 후기발병 정신분열병군과 알쯔하이머형 치매군 및 정상 대조군과의 비교 연구에서는 후기발병 정신분열병군이 정상 대조군에 비해 뇌실대 뇌비율이 증가된 소견을 보였으나, 알쯔하이머형 치매군보다는 뇌실대 뇌비율이 작았다고 보고하였다(Robins 1989). 이 외에 알쯔하이머형 치매군이
후기발병 정신분열병군에 비해서 제 3 뇌실과 측뇌실대 뇌비율이 증가된 소견을 보였지만 제3뇌실의 용적만 의미있게 증가되었다는 보고도 있다(Lesser 1993). 그러나 Pearson 등(1987)은 후기발병 정신분열병이 조기발병 정신분열병과 비교해서 뇌위축은 유사하다고 보고하였다. 본 연구에서는 노인성 치매군과 후기발병 정신분열병군, 대조군을 비교했을때, 노인성 치매군에서 다른 두군에 비해 제 3 뇌실이 유의하게 커져 있었고 후기발병 정신분열병군이 대조군에 비해 제 3 뇌실이 유의하게 커져 있었으며, 측뇌실은 전후부 모두에서 노인성 치매군이 다른 두군에 비해 유의하게 커져 있었다. 후기발병 정신분열병 환자의 뇌구조적 이상 소견에서 가장 일관된 소견은 뇌실대 뇌비율이 증가된 소견이며(Krull 등 1991；Naguib와 Levy 1987；Pearlson 등 1987；Rabins 등 1987), 이것은 조기발병 및 만성 정신분열병 환자에서도 흔히 나타나는 소견이다. 그러나 본 연구 결과에서는 상기 결과에서 보여 주듯이 제 3 뇌실은 후기발병 정신분열병군을 비롯한 정신분열병군에서 커져 있었으나, 전후부의 뇌실대 뇌비율은 후기발병 정신분열병군을 비롯한 정신분열병군에서 유의한 증가를 확인하지 못하였다. 이러한 측뇌실과 제3뇌실에 대한 결과의 차이가, 제 3 뇌실은 전체적인 크기의 증가가 문제되고 측뇌실은 절대적인 크기의 증가보다는 좌우측의 차이가 더 의미가 있다는 것을 보여 주는 지에 대해서는 좀 더 많은 숫자의 환자를 대상으로 한 연구와 연령 및 발병 연령이 조절된 연구를 통해서 그 의미를 확인해야 할 것이다.
후기발병 정신분열병의 상당수가 치매로 진행한다는 점은 의미있는 사실이다(Craig와 Bregman 1988；Holden 1987；Lesser 등 1989；Miller 등 1991). Holden(1987)은 후기발병 정신분열병 환자의 35%에서 3년 내에 치매가 발생했다고 보고했으며, Lesser 등(1989)과 Miller 등(1991, 1993)은 후기 발병 정신분열병 환자 중 이병 기간이 짧고 인지기능에는 경도의 저하를 보이나 단일 양자방출 촬영소견에서 뇌혈류량의 이상 소견을 보이는 환자는 알쯔하이머형 치매나 전두엽성 치매로 진행할 수 있다고 하였다. 그러므로 후기발병 정신분열병 환자의 일부에서는 이 병이 치매로 진행되는 전구기로 생각할 수도 있다고 하였다. 그러나 인지장애를 보이는 노인 정신분열증 환자의 뇌조직 검사 소견에서 알쯔하이머형 치매에서 보이는 양상과는 다르게(Purohit 등 1993) 약한 염증(low-grade inflammation) 소견을 보여 주고 있다(Stevens 1982)는 연구결과들은 후기발병 정신분열병이 알쯔하이머형 치매와는 상관이 없다는 것을 보여 준다. Heaton 등(1994)도 조기발병 정신분열병과 후기발병 정신분열병, 알쯔하이머병, 정상대조군에서 신경심리 검사를 비교한 연구에서 정신분열병 환자군에서는 정상대조군에 비해 모든 영역에서 기능이 떨어진 양상을 보였지만 기억력은 떨어지지 않았으나, 알쯔하이머병은 기억력을 포함한 모든 영역에서 정상대조군에 비해 떨어진 양상을 보였다고 보고 하였다. 이런 결과는 노인 정신분열병 환자의 인지기능의 장애는 내부 전두엽-측두엽 신경 회로의 이상과 관계가 있으며 알쯔하이머형 치매는 측두엽-두정엽 회로의 이상 소견과 관계가 있다는 것을 보여 주는 것이고(Davidson 등 1994), 따라서 두 질병에서 나타나는 인지기능 이상은 서로 다른 기전을 통해 나타나는 것이다. 이 외에 사후 신경병리 소견에 대한 연구들(Arnold 등 1993；Burton 1990；Purohit 등 1993), 대뇌 피질의 콜린성 표식자 결함 및 기저부 전뇌에서 콜린성 신경의 감소에 대한 연구(Haroutunian 등 1994) 및 피질의 면역반응성 연구(Honer 1989；Glantz와 Lewis 1993) 결과들도 두 질병이 다른 질병 단위임을 보여주고 있다. 본 연구결과도 후기발병 정신분열병을 포함한 정신분열병군과 노인성 치매군 사이에는 측정치 모두에서 유의한 차이를 보여 정신분열병 특히 후기발병 정신분열병군과 알쯔하이머형 치매 사이에는 상관이 없음을 보여주고 있다.
본 연구 결과 의미있는 결과를 종합해 보면 모든 측정치에서 노인성 치매군과 후기발병 정신분열병군을 포함하는 정신분열병군과 차이를 보였고, 제 3 뇌실은 후기발병 정신분열병군에서 정상대조군에 비해 커져 있었으며 정신분열병군 내에는 비록 유의 하지는 않았으나 좌측 측두엽, 제 3 뇌실, 전후 뇌실대 뇌비율 및 측뇌실의 측정치가 조기발병 정신분열병군, 진행성 정신분열병, 후기발병 정신분열병 순으로 커지거나 작아지는 경향을 보였다. 또한 측두엽의 좌우 크기 비교에 있어 모든 정신분열병군에서는 좌측 측두엽이 우측 측두엽에 비해 작아져 있어 좌우 크기가 역전되는 현상을 보였으며 측두엽 위축의 간접적인 증거가 될 수 있는 후부 측뇌실의 좌우 크기 차이는 모든 정신분열병군에서 우측 측뇌실이 커져있는 소견을 보였다. 이러한 소견은 후기발병 정신분열병군은 노인성 치매군과는 뇌자기공명 촬영 소견상 다른 차이를 보이고 오히려 조기발병 정신분열병군이나 진행성 정신분열병군과 같은 병리적 소견을 공유하며, 이러한 이상은 질병의 발병 연령에 따라 그 정도의 차이가 있어 연령이나 발병 연령에 영향을 받을 수 있음을 보여준다. 이러한 결과를 이전의 여러 연구 결과와 함께 고려한다면 후기발병 정신분열병 환자군에서 보이는 뇌자기공명 촬영 소견상 뇌의 구조적 변화는 신경변성학적인 소견보다는 신경발달학적 이상 소견을 반영해 주는 것이라는 해석이 가능하다.
본 연구는 우선 대상 환자의 숫자가 적다는데 결과 해석의 한계가 있다. 더우기 조기발병 정신분열병군과 진행성 정신분열병군의 연령이 적어서 통계적인 교정에도 불구하고 연령의 효과를 완전히 배제하기가 어려웠다는 문제점도 있다. 향후 이러한 문제점들을 교정한 후속 연구와 더불어 임상적 요인과 구조적 변화의 상관에 대한 연구도 함께 이루어져야 할 것으로 생각된다.
결론
최근 후기발병 정신분열병의 발병율이 증가하고 이에 대한 개념이 발전하면서 이 질환이 현상학적으로나 원인적으로 특정한 질병 단위인가에 대한 관심이 높아졌다. 이에 본 저자들은 후기발병 정신분열병이 조기발병 정신분열병군, 진행성 정신분열병군, 노인성 치매군 및 대조군과 비교해서 후기발병 정신분열병에서 과연 뇌의 구조적 변화가 존재하는지, 뇌의 구조적 변화가 존재한다면 그 변화의 종류나 정도는 조기발병 정신분열병이나 진행성 정신분열병 환자와는 어떠한 차이가 있는지, 치매와 같은 퇴행성 질환과는 어떤 차이를 보이는지를 알아 보아 후기발병 정신분열병의 질병 실재(disease entity)와 후기발병 정신분열병의 병인론에 있어 뇌의 구조적 변화의 의미를 알아보기 위해서 본 연구를 시도하였다. 대상군은 후기발병 정신분열병 6명(남자 2명, 여자4명), 조기발병 정신분열병 6명(남자 4명, 여자 2명), 진행성 정신분열병 6명(남자 2명, 여자 4명)과 후기발병 정신분열병 환자의 연령을 고려해서 45∼65세 사이의 노인성 치매 환자 6명(남자 4명, 여자 2명) 및 대조군 6명(남자 1명, 여자 5명)을 각각 대상으로 잡았다. 이들을 대상으로 뇌자기공명영상 소견상 관심구조물에 대해 컴퓨터보조 면적측정법을 이용하여 면적을 측정하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 조기발병 정신분열병군, 진행성 정신분열병군, 후기발병 정신분열병군, 노인성 치매군, 대조군에 있어서 뇌구조물에 대한 자기공명영상의 측정치에서 유의한 차이를 보였던 뇌구조물은 제 3 뇌실(p=0.000), 대뇌 크기(p=0.010), 전후 좌우 측뇌실(각각 p=0.000, p=0.000, p=0.001, p=0.005) 및 전후 뇌실대 뇌비율(p=0.002, p=0.000) 이었는데 이 차이는 주로 노인성 치매와 다른 네 군간의 차이에 기인하였다
2) 좌측 측두엽의 크기는 조기발병 정신분열병군, 진행성 정신분열병군, 후기발병 정신분열병군 순으로 작아지고, 제 3 뇌실, 전후 뇌실대 뇌비율 및 측뇌실의 측정치는 상기의 순으로 커지는 경향을 보였으나 유의한 수준은 아니었다.
3) 후기발병 정신분열병군, 노인성 치매군, 대조군에 있어서 뇌구조물에 대한 자기공명 측정치의 비교에서 제 3 뇌실은 세 군사이에 각각 유의한 차이를 보였다(p=0.0002). 이 외에 세 군간에 유의한 차이를 보였던 구조물은 대뇌 크기(p=0.0046), 후부 뇌실대 뇌비율(p=0.0017) 및 좌우 후부위 측뇌실(각각 p=0.0000, p=0.0015) 이었는데, 이 차이는 노인성 치매군과 후기발병 정신분열병군 및 대조군과의 차이에서 주로 기인하였다.
4) 각군에서 측두엽과 전후 측뇌실 측정치의 차이를 비교하였는데 측두엽의 경우는 세 정신분열병군과 노인성 치매군에서는 좌우측 측두엽 면적의 차이가 대조군과는 다르게 양성으로 나타나 정상적인 좌우 비대칭이 역전된 소견을 보여 주었다. 후부 측뇌실의 경우에는 세 정신분열병군이 노인성 치매군 및 대조군과는 달리 좌우측 측뇌실 크기의 차이가 양성으로 나타나 정신분열병군에서는 전부의 좌우 측뇌실의 크기는 유의한 차이가 없으나 후부의 우측 측뇌실이 좌측 측뇌실보다 커져있는 결과를 보였다.
상기 결과는 후기발병 정신분열병은 뇌자기공명촬영 소견상, 노인성 치매 보다는 조기발병 정신분열병군이나 진행성 정신분열병군과 같은 소견을 공유하며 후기발병 정신분열병의 뇌자기공명촬영 소견상 보이는 뇌의 기질적 변화 즉 제 3 뇌실의 증가, 좌우 측두엽크기의 역전, 좌우 측뇌실의 크기 차이 등은 신경변성학적 소견보다는 신경발달학적 이상 소견을 반영해 주는 것이라는 것을 시사해 준다.