Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
Tourette 장애는 어린 시절 발병하는 신경정신과 장애군으로 운동, 음성, 행동, 심리학적 증상이 복합적으로 나타난다. 그리고 엉뚱한 동작과 음성증상들 특히 욕설증(coprolalia)이 Tourette 장애 환자로 하여금 사회적으로 고립되게 만들 수도 있다.
1960년대에 haloperidol이 Tourette 장애의 증상을 약화시킨다는 보고(Linet 1985)가 있은 이후, Tourette 장애 치료에 대해 가장 많이 쓰이는 약물은 haloperidol이다. Haloperidol로 치료 후 60∼90% 환자들에게서 호전이 있었음이 여러 문헌과 임상적 보고, 단일사례 등에서 보고되었다(Nee 등 1980). 그리고 Tourette 장애가 있는 아동과 성인에 대한 1300개 이상의 문헌과 임상적 연구 고찰에서 환자들의 83∼92%에서 호전되고, 73∼92%에서는 증상이 감소되었으며 haloperidol이 이 장애에 효과적인 약물로 인정된 바 있다(Sh-apiro와 Shapiro 1981).
Tourette 장애의 치료시 haloperidol은 종종 다양한 부작용을 유발시키는데, 권태, 인지적 둔마, 체중증가, 추체외로 증상, 불쾌감, 공포행동이 보고되고 있다(Bruun 1984).
Shapiro 등(1983)은 Tourette 장애 환자의 51명 중 5명이 pimozide로 치료받는 동안 학교불안 혹은 회피행동을 보였다고 보고하였다. 또한 Bruun(1982)은 Tourette 장애 환자 26명이 haloperidol로 치료받는 동안 불쾌감을 나타냈고 그들 중 2명은 학교공포증을 갖게되었으며 두명은 공황 증상을 나타냈다고 보고하였다. 또한 Mikkelsen 등(1981)의 보고에 의하면 15명의 Tourette 장애 환자가 단기간동안(평균 8주) 저 용량의 haloperidol(2.5mg/day)로 치료받고 학교 및 직업회피 증상을 보였으며, 그 공포증상들은 haloperidol 투약을 중단하거나 용량을 줄임으로서 완전히 사라졌다고 한다.
Bruun(1982)은 삼환계 항우울제 사용으로 신경이완제로 유도된 불쾌감이 2주 이내에 호전되었음을 보고한 반면, Mikkelsen 등(1981)은 학교 및 작업회피 부작용을 간헐적인 haloperidol치료나 용량을 줄임으로서 치료하였다고 보고하였다. 이들 환자의 어느 누구도 과거에 공포증상을 경험한 적은 없었고 모두 비교적 사회, 직업적 활동에서 성공적이었다.
공포불안의 과거력이 없었고 haloperidol치료 초기단계에서 증상이 발생되었으며 또 약물의 감량으로 이런 증상이 사라진다는 것은 분명히 Tourette 장애 환자가 경험하는 공포증상에 haloperidol이 원인적인 역할을 함을 의미하는 것이라고 추정된다.
Linet(1985)는 이런 학교공포 반응을 분리불안장애라고 명명한 바 있는데, 일부의 아동에서 나타나는 분리불안장애의 특징은 의존, 애걸, 매달림, 위축, 슬픔, 신체적 호소 같은 증상이었다. 이들의 공포증상은 일반적으로 심리적으로 나약하고 슬픈 느낌과 연관된다. 그러나 주요 우울반응의 기준인 체중감소, 수면장애, 좌불안석, 죄의식, 자살사고는 나타나지 않았다.
Tourette 장애를 치료하는데 있어서 학교공포증은 haloperidol 뿐만 아니라 pimozide의 부작용으로도 보고된 바 있다(Linet 1985). Linet(1985)의 사례보고에서의 우울증은 일차적 부작용인 분리불안에 비해 이차적인 것이라고 하며, 따라서 그는 신경이완제 치료의 부작용인 공포장애에 대한 명칭으로 신경이완제로 인한 분리불안증후라는 용어를 제안한 바 있다.
본 저자들은 Tourette 장애를 haloperidol로 치료 중 분리불안 반응이 나타나는 증례를 체험한 바 있어 논의와 더불어 보고하는 바이다.
사례
본 14세 남자는 유소아기 시절부터 늘 물건을 어질러 놓고 부숴 놓으며 말썽을 피워 한시도 눈을 뗄 수 없었고, TV나 책을 보더라도 한가지를 끝까지 보지 못하였다고 한다. 초등학교에 진학해서 여전히 산만함은 지속되었으나 운동을 좋아하고 활달하여 학교적응에는 별 무리가 없는 편이었다.
그러다가 10세 초등학교 3학년 여름 무렵부터 전에 없는 버릇으로 눈을 깜박거리기 시작하였으나 스스로도 잘 통제되지 않아 인근 병원에 방문하였으나 지속적인 치료 없이도 6개월만에 좋아졌다.
초등학교 4학년부터는 간헐적으로 ‘음-’, ‘음-’ 하던 음성틱이 점차적으로 동네 아주머니들에게 함부로 욕하는 외설증(coprolalia)까지 나타나기도 하였으나 버릇없는 아이로만 생각하고 별 치료를 받지 않았다.
초등학교 6학년 때는 수업 중에도 느닷없이 ‘음-’, ‘음-’ 소리 이외에 ‘아 정말이야’, ‘아이’ 등의 단발적인 말을 하루 중에도 몇 차례 보였다. 초등학교 졸업 무렵에는 소리뿐만 아니라 몸동작도 동반되어 주먹으로 벽이나 책상을 툭툭 치고 몸을 움찔대는 운동틱이 나타났다.
96년 중 1에 진학해서는 증상이 더욱 심해져, 수업시간에 차분히 못 앉아있고 선생님에게 욕하고 어머니나 할머니에게도 이년 저년 욕하고 주먹으로 벽과 방바닥을 치고 머리를 벽에 대고 찧는 행동을 보여 96년도 여름에 충남대학병원 신경정신과를 방문하여 외래로 6개월 약을 투여 받기도 하였다. 이 기간 동안에 욕설증은 감소하였으나 몸이 힘들고 늘어진다는 이유로 약을 중단하였다고 한다.
이후 96년 겨울부터는 차츰 어머니나 할머니에게 욕은 물론 손찌검까지 하여 가족들이 견디다 못해 97년 4월 1일 서울대학병원 소아정신과에 입원하여 45일간 치료받고 증세 호전되어 퇴원하였다. 외래로 투약 받으면서 학교에 복학하고 욕이나 난폭한 증세는 사라졌으나 엄마나 할머니의 젖가슴을 더듬고 잠시도 떨어지지 않으려는 분리불안행동이 나타나기도 하였으며 몸이 지나치게 무거워지고 늘어진다는 이유로 1시간 수업 후 집에 오는 일이 잦아지면서 임의로 97년 9월에 약을 중단하였다.
이후부터는 또 이전 증세가 발병되어 엄마나 할머니에게 욕하고 툭툭 때리고 스스로도 자제하려고 노력함에도 이해 못할 짜증이 증가되고 힘들어하여 97년 9월 18일 응급실 경유하여 본원에 입원하게 되었다. 환자는 입원 후 haloperidol 5mg/day 투여로 병실에서 산만하나 쾌활하게 잘 지냈으며 특별하게 관찰되는 음성 및 운동틱 양상은 보이지 않았다. 그러나 ‘엄마가 면회를 오지 않는다’고 짜증부리거나 ‘엄마가 자신만 예뻐해 주지 않는다’며 투정부리는 일이 잦았다. 점차적으로 산만함이나 음성 및 운동틱 증세는 호전되어 퇴원하였다.
그러나 외래치료로 haloperidol을 계속 사용하면서 환자는 어머니 옆에 붙어 계속 젖가슴을 만지고 칭얼대며 잠시도 떨어지지 않으려는 분리불안행동을 보였으며 엄마가 안아주지 않으면 슬프고 죽고 싶다고 하였다. 이에 대해 imipramine 25mg/day를 투여하였고, 이 증상도 호전을 보였다.
토론
본 증례 보고는 Tourette 장애에 항정신병 약물인 haloperidol의 치료로 퇴행반응이 유발되는 것에 대한 증거를 제시하였다. Haloperidol 치료 부작용으로 인한 분리불안 반응이 Tourette 장애 환자에게 나타날 수 있다는 것이 흥미롭다. 비록 학교공포증과 작업회피가 Tourette 장애 환자의 신경이완제 치료의 부작용으로 보고되어 왔지만, 이러한 분리불안에 대한 증상이 다른 장애의 환자를 신경이완제로 치료한 것과 관련해서는 보고되지 않았다고 한다(Linet 1985). Bruun(1982)도 일반적인 공포상태와 Tourette 장애에서의 부작용 발생간의 차이에 대해 알려져 있지 않음을 보고한 바 있다. 또한 Mikkelsen 등(1981)은 공포 부작용이 Tourette 장애 환자에게서만 촉발되는지에 대한 정보는 부족하다고 지적하였다. 그러나 본 저자들의 연구 관찰에 의하면 항정신병약물로 치료한 성인 정신분열병 환자에서도 이런 분리불안이나 퇴행반응을 관찰한 바 있으나 단지 이런 증상이 다른 증상에 가려서 심각한 문제로 제기되지 않을 뿐이라고 생각한다.
Tourette 장애 환자에서 신경이완제 치료동안 공포증상의 출현은 이런 증후의 신경생화학적, 병리생리학적인 것과 관련될 수 있을 가능성이 있다. 그러므로 Tourette 장애의 신경생화학적 이상의 본질을 이해하는데 있어서는 많은 연구가 필요하다.
사례를 주의 깊게 관찰해 보면 심한 분리불안 부작용은 이차적으로 나타나는 불쾌감과는 구별된다. 만일 우울증이 자동적인 불쾌기분 상태와 즐거운 경험이 만성적으로 감소되는 것으로서 이해된다면 신경이완제로 인한 환자의 일차적 부작용은 우울증이 아니고 이차적인 우울증이라고 할 수 있겠다.
Tourette 장애에 대한 신경이완제 치료의 부작용으로 나타난 학교공포증은 항우울제 사용으로 예방할 수 있다(Linet 1985). 임상적으로 학교공포증을 치료하는데 항우울제 사용은 공황발작이 있는 성인 광장공포증 환자에게서도 항우울제가 효과적이라는 사실과 연관지을 수 있다. Rabiner와 Klein(1969)은 imipramine으로 치료받은 학교공포증이 있는 아동의 85%가 학교로 복귀되었다고 보고하였다. 후속 위약-통제된 연구에서 imipramine은 약물치료가 아닌 다른 치료에 반응하지 않은 학교공포증 아동들에서도 치료 효과가 있다고 보고된 바 있다.
Haloperidol이 공포증상과 유사한 증상을 유발할 수 있다는 것은 생화학적으로도 매우 흥미 있는 사실이다. 공포증의 생물학적 요인으로 아민 신경전달물질이 관여한다는 가설은 대부분 삼환계 항우울제나 단가아민 산화효소 억제제(MAOI)의 치료적 효과로부터 나온 것이다(Gittleman-Klein과 Klein 1973). 그러나 haloperidol은 중추 도파민 신경계의 차단제이다. Tourette 장애에서 haloperidol에 대한 치료반응은 카테콜아민 효현제를 강화하고 뇌척수액의 도파민 대사를 줄이는 것과 관계되어 왔다(Cohen 등 1978). 따라서 도파민 기능에 영향을 미치는 haloperidol의 효과는 공포증상의 발생에서 카테콜아민이 어떤 작용을 한다고 추측할 수 있다. 공포증이 Tourette 장애 환자에서 특수대사 변화의 결과로서 haloperidol에 의해서만 유발되는 것인지 아니면 다른 정신과 장애에서도 마찬가지로 약물의 부작용으로 유발되는지에 대해서는 아직 알려져있지 않다(Mikkelsen 등 1981). Haloperidol로 유도된 공포증과 일반적인 공포증의 원인을 연관짓는 극단적 추론을 하는 것은 주의해야만 한다.
콜린성 기제들은 physostigmine 주사로 Tourette 장애의 증상을 다소 감소시키고 일부 환자들에서는 적핵(red cell) choline을 증가시키는 것으로 보고된 바 있다(Stahl과 Berger 1980；Hanin 등 1979).
Tourette 장애에서의 노르아드레날린 작용은 여러 가지 연구에서 지지되었다. Cohen 등(1980)의 보고에 의하면 두 명의 심하게 고통을 받고 있는 Tourette 장애 환자들의 뇌척수액에서 노르아드레날린의 주 대사물질인 MHPG가 상승되어 있었다고 하였다. 청반과 중추 노르아드레날린계가 여러 행동계에 중요한 역할을 담당하며 선택적 주의, 새로운 자극에 대한 약화반응으로 Tourette 장애를 감소시킨다고 한다(Mason과 Fibiger 1979).
공포반응에 대한 동물연구에서 세로토닌의 뇌척수액 대사의 농도저하는 세로토닌의 활동증가로 인해 유발된다는 것으로 이 신경전달물질의 작용에도 관심을 갖게 된다고 한다(Mikkelsen 등 1981). 5-HIAA 농도감소는 세로토닌계가 Tourette 장애에 관여할 수 있을 가능성을 높인다. 세로토닌 및 카테콜아민과 틱 사이의 연관성에 대한 가능성은 이미 관찰되었고, 세로토닌이 카테콜아민의 운동뉴런에 미치는 영향을 자극하여 운동뉴런의 유발에 대한 역치를 낮추도록 한다는 보고가 있다(Cohen 등 1979). 만약 세로토닌 수용체들이 Tourette 장애에서 지나치게 민감하거나 지나치게 자극되고 뇌척수액의 5-HIAA 농도가 감소된다면 되먹임 억제의 결과일 수 있다고 한다(Cohen 등 1979). 또한 Tourette 장애에서 clonidine의 치료적 작용은 카테콜아민계의 세로토닌 촉진을 감소시키는 작용이라고 할 수 있다(Crawley 등 1980).
따라서 Tourette 장애의 치료에서 haloperidol이나 다른 항정신병 약물을 사용하던 중 의존, 매달림, 애걸, 슬픔, 신체적 호소와 같은 분리불안장애 유사증상이나, 학교공포증과 같은 퇴행 반응이 나타나면 항정신병약물에 의한 퇴행 반응을 의심해야하며, 치료는 항정신병약물을 줄이거나 imipramine을 투여하는 것이 좋겠다.
결론
본 증례 보고는 Tourette 장애 환자에서 항정신병 약물인 haloperidol로 치료 중에 부작용으로 분리불안이 나타난 것에 대한 증거를 제시한다.
본 증례의 14세 남아는 유소아기부터 주의력결핍장애의 소견을 보여 오다가 초등학교 4학년부터 Tourette 장애의 증상을 나타낸 증례로서 음성틱, 운동틱, 욕설증 등의 증상을 보였다. Haloperidol 5mg/day로 치료한 후 Tourette 장애의 증상은 호전되었으나 부작용으로 의존, 애걸, 매달림, 위축, 슬픔 등의 증상을 호소하는 분리불안장애가 발생하였다. Imipramine 25mg/day를 투여하여 주의집중의 장애와 haloperidol 투여 후 나타난 분리불안장애의 증상이 호전되었다. 따라서 Tourette 장애를 haloperidol로 치료할 때 나타나는 분리불안장애 유사증상에 관심을 가지고 치료해야 할 것이다.