Korean Journal of Biological Psychiatry

서론
최근 수년간 폐경기 여성에서 나타나는 폐경기 증후군(postmenopausal syndrome)에 따른 열성홍조, 심계항진, 불면, 질 건조증, 우울, 신경질 등의 증상으로 에스트로젠의 사용이 늘어 났으며 더욱이 폐경으로 인한 골다공증, 혈중 지질농도의 증가 그리고 관상동맥질환의 증가에 에스트로젠의 효과가 밝혀짐에 따라 폐경기 여성에서 에스트로젠 처방이 늘고 있다. 그 동안 폐경기 전후의 여성에서 신체적, 생리적 변화에 따른 신체 증상의 병인과 이에 대한 치료와 관심은 여러 분야에서 많이 이루어져 왔고 일관된 의견을 보이고 있으나 폐경기 여성에서의 우울과 같은 정서적 변화나 기억력, 집중력 등의 정신적인 변화에 대한 연구는 아직 저자에 따라 의견의 불일치를 보고하고 있어 이에 대한 보다 명확한 이론적 근거가 필요하게 되었다. 특히 폐경전기 그리고 폐경후기의 여성에서 나타나는 우울증과 기억력 장애는 에스트로젠 치료로 호전되었다는 보고가 있다(Campbell 1976) 그리고 우울증과 기억력에서의 호전이 불면증의 호전과 더불어 폐경기 증후군 증상이 있는 여성을 대상으로 한 연구와 과거에 에스트로젠 치료를 받은 여성을 대상으로 한 연구에서 제안되었다.(Sherwin 1988a)
에스트로젠 치료를 받은 군이 위약을 복용한 군에 비해 주관적인 기억력의 향상을 보고하였다.(Campbell 와 Whitehead 1977) 그리고 Caldwell과 Watson(1952)은 6개월간 에스트로젠 치료를 받은 75세 이상의 여성을 대상으로 한 연구에서 기억력의 향상을 보고하였다. 전향적 연구에 따르면 에스트로젠 치료군에서 위약군에 비해 인지기능의 특정부분(2차기억)에 효과가 있으나 그 외의 시각-공간 기억, 주의집중력에는 효과가 없다고 보고하였다.(Sherwin 1988 ；Phillips과 Sherwin 1992) 반면 에스트로젠 치료 결과 시각적 기억과 집중력에 효과가 없다는 보고와(Vanhulle과 Demol 1976) 즉각적 회상과 집중력에 대한 효과가 없다는 보고도 있다.(Ditkoff 1991) 또한 Barrett-Connor과 Kritz-Silverstein(1993)은 에트로젠 치료가 폐경기 여성의 인지기능에 별 효과가 없다고 보고하였다.
본 연구에서 저자는 치매와 기질성 정신장애가 아닌 폐경기 여성을 대상으로 에스트로젠이 우울과 주의집중력에 미치는 영향을 확인하기 위해 에스트로젠 투여여부에 따라 사용군과 비사용군으로 나누어 연구하였다. 또한 각 군에서의 에스트라디올농도를 측정하여 우울과 주의집중력과의 상관관계를 알아 보았다.
연구대상 및 방법
본 연구는 1998년 10월부터 1999년 3월까지 중앙대학교 필동병원 산부인과와 일반 건강검진센터를 방문한 환자를 대상으로 하였다. 폐경이 된 여성중 폐경기간이 적어도 1년이상 되고 고졸이상의 학력를 지닌 여성으로 본 연구에 대해 동의를 한 환자로 에스트로젠 사용여부에 따라 사용군과 비사용군으로 나누어 검사하였다. 사용군과 비사용군은 각각 30명으로 하였으며 모두 정신과 의사의 면담를 통해 치매 및 기질성 정신장애가 없다고 판단되는 대상을 선정하였다.
에스트로젠이 폐경기 여성의 우울정도에 미치는 영향을 알아보기위해 자가우울척도로 한흥무 등(1986)이 표준화한 Beck의 Beck depression inventory(BDI)를 사용하였다. 그리고 에스트로젠의 주의집중력에 대한 영향은 기초적 주의집중력평가에 쓰이는 K-WAIS(염태호 등 1992)의 소검사 항목인 숫자외우기(digit span)과 바꿔쓰기(digit symbol)를 사용하였다. 숫자외우기는 바로 따라 외우기 7문항과 거꾸로 따라 외우기 7문항으로 구성되며 각 문항에는 제1시행과 제2시행이 있다. 바꿔쓰기는 7개의 연습문항과 93개의 본문항으로 구성되며 단기 기억력 검사에 사용된다.
폐경기 여성에서 상기 검사항목과 여성 호르몬과의 연관성을 확인하기 위해 사용군과 비사용군에서 에스트라디올을 검사하였다.
통계는 상기 검사를 사용군과 비사용군에서 실시하여 각각의 점수을 비교하여 유의한 차이가 있는 지를 확인하기 위해 SPSS for Windows를 이용하여 t-test로 검증하였다. 또 에스트라디올 농도와 각 검사항목과의 상관관계를 알아보기 위해 Pearson's correlation(r)를 구하였다.
결과
폐경기 환자에서 에스트로젠 사용군과 비사용군의 조사 대상자들의 평균나이는 사용군에서53.5세, 비사용군에서 53.8세였으며 평균교육기간은 사용군에서 13.8년, 비사용군에서 14.4년이었다. 평균 폐경기간은 사용군과 비사용군에서 각각 3.87년과 4.13년으로 유의한 차이는 없었다.(표 1) 또한 사용군에서의 에스트로젠의 평균 사용기간은 2.2년이었다. 사용군과 비사용군에서의 평균 에스트라디올 농도는 각각 98.45mIU/ml와 29.68mIU/ml이었다. 시행한 검사중 BDI 그리고 숫자외우기 중 바로 따라 외우기에서 유의한 차이가 있었다.(표 2) 그리고 에스트라디올농도와 검사 항목간의 상관관계는 모두 유의한 상관관계가 없었다.(표 3)
고찰
여성에서 호르몬 변화에 따른 기분의 변화는 월경전기, 임신, 산욕기 등에서 관찰되는데 폐경이후 급격한 신체내 호르몬 상태의 변화는 신체적 증상과 함께 정신적인 변화를 동반한다. 여기에서 폐경이후 발생하는 우울증은 개인의 사회심리학적 환경과 더불어 여성의 급격한 호르몬 변화에 기인하는 것으로 알려져 있다.
본 연구는 폐경에 따른 호르몬의 변화를 겪은 폐경기 여성에서 에스트로젠 보충요법을 받고 있는 군과 받지 않고 있는 군사이의 우울증상의 차이를 비교한 것으로 연구 결과 폐경기후 에스트로젠 사용군에서 비사용군에 비해 유의하게 낮은 우울점수를 나타냈는데, 이는 에스트로젠이 폐경기 여성에서 우울 증상에 효과가 있다는 이전의 연구와 일치했다.(Gerdes 등 1982) 본 연구에서는 우울증상의 평가를 위해 자가 측정척도 BDI를 사용하여 비교 하였다.
1980년대의 연구에서는 폐경과 연관된 심리학적 증상은 에스트로젠에 효과적으로 치료될 수 없다는 결론이었다.(Bungay 등 1980) 그러나 에스트로젠이 폐경과 연관된 혈관운동성 증상, 질 건조증의 호전과 골다공증의 예방에 도움이 된다는 것은 잘 알려져 있었다. 최근의 가장 중요한 사실 중 하나로 에스트로젠 복용 여성에서 심혈관 질환으로 인한 사망률이 감소한다는 보고가 있다.(Henderson 등 1986) 여러 문헌에서 심혈관 질환으로 인한 사망률의 감소는 에스트로젠 장기복용의 주된 잇점이라고 밝혔다.(Lobo 1990；Henderson 등 1991)또한 주요우울증의 발병이 폐경기 이후에 증가 한다는 한 연구 보고가 있다.(Weissman 1996) 체내 에스트로젠 농도의 감소가 우울증의 발병에 기인한다고 가정할 수 있으나 여러 생화학적 근건에 따르면 에스트로젠 단독 치료로는 폐경기 여성의 우울증에 효과적이지 않다는 보고도 있다.(Oppenheim 1986) 그리고 다른 연구결과도 우울증 치료에 에스트로젠이 도움이 되지 않았다고 보고하였다.(Schneider 등 1977；Coope 1981)
그러나 폐경여성의 우울증 치료에 보조적인 에스트로젠의 사용은 매우 효과적이고(Schneider 등 1977) 기존의 삼환계 항우울제나 세로토닌 재흡수 차단제(SSRI)에 반응하지 않는 경우에도 보조적인 사용이 효과적 이었다.(Stahl 1996) Schneider 등(1998)은 세로토닌 재흡수 차단제(sertraline)로 치료한 폐경기 여성에서 에스트로젠을 동시에 투여한 경우가 투여하지 않은 경우보다 항우울제에 대한 반응이 높았다고 보고하였다. 에스트로젠은 건강한 폐경기 여성으로 우울하지 않는 경우에도 기분를 향상시키고 건강한 느낌(feeling of well-being)을 갖게 한다.(Daly 등 1993；Limouzin-Lamothe 등 1994；Schneider 등 1977；Palinkas와 Barrett-Connor 1992 )
Campell과 Whitehead(1977)는 이중맹검 연구에서 에스트로젠에 의한 우울증상의 향상은 폐경기후 혈관운동성 증상을 지닌 여성에서 신체적 증상의 호전에 기인한 것이라고 하였으며 신체적 증상이 덜한 여성에서도 독립적인 효과가 있었다고 하였다. 한편 Derman 등(1995)은 82명을 대상으로 한 연구에서 에스트로젠 치료후 혈관운동성 증상의 호전이 높았으며 BDI로 평가한 우울증상에서는 다소의 호전을 보고하였다.
에스트로젠의 우울증상에 대한 효과는 뇌의 신경전달 물질인 세로토닌에 의해 조절되는데 뇌의 세로토닌 결핍인 우울증의 원인으로 고려되고 있다.(Holzbauer와 Youdim 1973) 그리고 에스트로젠이 세로토닌를 분해하는 효소인 type A monoamine oxidase를 억제 함으로
서 세로토닌을 증가시켜 우울증상의 완화에 기여한다는 보고가 있다.(Holzbauer와 Youdim 1973；Luine 등 1975；Luine 과 McEwen 1977)
결론적으로 폐경기 여성에서의 세로토닌과 노르에피네프린의 기능은 감소되며 이러한 신경전달물질의 감소는 아마도 우울증의 취약성을 증가시키는 것과 연관이 있을 것이다. 그러나 에스트로젠이 이 취약성에 어떻게 작용하는지 지금까지 정확히 밝혀져 있지 않다.
McEwen(1991)는 에스트로젠의 다양한 뉴론에 대한 영향은 기분과 행동의 조절에 연관이 있고 항우울 효과가 있다고 제안하였다.
Halbreich 등(1995)은 폐경기 여성에서 나이에 듦에따라 인지기능이 유의하게 감소하지 않는다고 하였으나 그후 연구에서 몇몇 인지기능검사시 가임기 여성에 비해 폐경기 여성에서 점수가 낮게 나왔다.(Halbreich 1995) 또한 60일간 0.1mg의 에스트라디올 페취를 착용한 결과 인지기능검사 점수의 향상을 보였다. 일부 인지기능검사 즉, 바꿔쓰기, 게스탈트 검사, trail making A and B test와 치료후 혈장내 에스트라디올 농도사이에 상관관계가 성립되었다.(Halbreich 1995)
본 연구에서 폐경기후 주의집중력에 대해서는 에스트로젠 사용군과 비사용군에서 숫자외우기중 바로 따라 외우기에서만 차이가 있고 거꾸로 외우기, 두 점수의 합과 바꿔쓰기 결과에는 유의한 차이가 없어 두 군간에 차이가 있다고 할 수 없는데 이는 Ditkoff 등(1991)의 연구결과와 일치를 보이고 있다. 그리고 상기한 Halbreich(1995)의 연구결과와 달리 본 연구에서는 혈장내 에스트라디올 농도와 숫자외우기, 바꿔쓰기 점수사이에 유의한 상관관계가 없었다. 이러한 차이는 주로 본 연구와의 대상군의 인구학적 차이와 에스트로젠의 용량, 용법 및 투여기간의 차이 등 실험방법의 차이에 기인한다고 생각된다.
Hackman과 Galbraith(1976)는 에스트로젠을 복용한 대상에서 주관적인 기억력의 향상을 보고했지만 객관적 검사에서는 관찰되지 않았으며, 주관적인 기억력의 향상은 에스트로젠으로 인한 전반적인 기분의 향상에 기인한다고 하였다.
본 연구의 제한점으로는 첫째 인구학적 변수를 완벽하게 통제하지 못하여 대상군의 사회경제적 지위, 의료기관의 유용성, 에스트로젠 사용에 따른 다른 여러 측정되지 않은 변수가 연구 결과에 영향을 주었을 것이다. 두 번째는 폐경기 여성에서 우울증상을 유발할 수 있는 에스트로젠 사용이외의 다른 여러 사회경제적 요인에 대해서는 조사되지 못했다. 세 번째는 에스트로젠 사용군에서 에스트로젠 사용이전의 우울증상과 주의집중력을 측정하지 못하여 에스트로젠의 효과를 직접적으로 평가하지 못하였다. 마지막으로 에스트로젠 사용군에서 실제 사용하는 에스트로젠의 용량에 대한 정보가 부족하여 에스트로젠의 정량적 연관성을 측정할 수 없었다.
결론적으로 본 실험을 통해 에스트로젠이 폐경기 여성에서 우울증상의 경감에 효과적이나 인지기능의 한 부분인 기억력 및 주의집중력에는 효과가 없음을 확인할 수 있었다. 그러나 앞으로 다수의 연구집단을 대상으로 한 에스트로젠 용량을 통제하는 전향적인 연구가 필요할 것이다.
요약
본 연구는 폐경기 여성에서의 에스트로젠 치료에 따른 우울정도와 주의집중력의 차이를 평가하기 위해 폐경이 된 지 1년이 지난 폐경기 여성을 대상으로 사용군과 비 사용군으로 나누어 각각 30명을 대상으로 했다. 검사 도구는 한흥무 등(1986)이 표준화한 Beck의 Beck depression inventory(BDI)를 사용하여 사용군과 비사용군으로 나누어 평가하였다. 그리고 주의 집중력의 평가는 K-WAIS(염태호 등 1992)의 소검사 항목인 숫자외우기와 바꿔쓰기을 사용하였다. 에스트로젠 사용군과 비사용군에서 각각의 검사 항목에 대해 t-test로서 유의한 차이가 있는지 비교하였다. 더불어 사용군과 비사용군에서 혈중 에스트라디올 농도를 측정하여 각 검사항목과 상관관계가 있는지 Pearson's correlation(r)를 통해 확인하였다. 결과는 BDI와 숫자외우기 중 바로 따라 외우기에서만 유의한 차이가 있었으며 다른 항목에서는 차이가 없었다. 그리고 혈중 에스트라디올 농도와 검사 항목간의 유의한 상관관계는 없었다. 본 실험을 통해 에스트로젠이 폐경기 여성에서 우울증상의 경감에 효과적이나 기억력 및 주의집중력에는 효과가 없음을 확인할 수 있었다.