Korean Journal of Biological Psychiatry

교신저자：이민수, 136-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1
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서     론

   정신분열병의 원인 중 생물학적 요소의 중요성이 강조되어 왔으며 생물학적 요인 중에서도 유전적 요소가 중요한 부분을 차지하고 있을 것으로 추정되고 있고(Krapelin 1907) 이는 가계유병률 연구, 쌍생아 연구, 양자 연구등의 간접적인 연구들을 통해 지지되었다(Tsuang 등 1982). 최근 분자유전학적기법의 발달은 정신분열병의 병인론에 중요한 수용체의 분리를 가능하게 하여 원인론적 분류의 가능성을 제시하고 있으며 유전적 요소에 대한 직접적인 연구를 가능하게 하였다. 최근에는 생물학적 병인론적 분류를 시도하여 치료반응에 대한 예측인자로서의 가능성을 밝히려는 연구들이 진행되고 있다.
   지금까지 외국에서는 도파민 수용체 아형의 연관(linkage) 및 연합(association)연구가 활발히 진행되어 오고 있으나 일관성 있는 유의한 결과는 아직 없는 실정이다(Coom 등 1993 ；ZRavindranathan 등 1994；Saha 등 1994). 전통적으로 항정신병 약물의 주요한 작용부위로 생각되던 도파민 D₂ 수용체와 도파민 D₄ 수용체의 대립유전자(allele)와 clozapine에 대한 치료반응간의 비교를 시도하기도 하였으나 유의한 결과를 얻지는 못하였다.(Mana 등 1998；Peter 등 1994) 그러나 세로토닌 수용체 유전자와 clozapine의 반응사이에 연관이 있다는 보고(Arranz 등 1998)가 있어 관심을 끌고 있고 세로토닌 수용체 유전자의 다형성 또한 clozapine 반응을 전적으로 결정하는 것이 아니므로 항정신병약물의 반응에 영향을 주는 후보 유전자의 다른 다형성에 대한 연구가 요구된다.
   항정신병약물 반응의 예측인자로서 가능한 후보 유전자들은 도파민 수용체 유전자와 세로토닌 수용체 유전자등 여러 가지 수용체의 유전자가 가능하다. 특히 도파민 가설은 최근까지 정신분열병의 원인과 관련하여 중요한 가설로써 여러 연구에서 지지되고 있으며(Crow 1987；Seeman 1987) 이는 도파민 수용체 유전자가 항정신병약물 반응의 예측인자를 연구함에 있어서 적절한 후보 유전자일 수 있다는 것을 나타내주는 것이다. 이 중 도파민 신경전달을 매개하는 역할 때문에 도파민 D₅ 수용체 유전자는 정신분열병의 원인에 있어 중요한 후보가 될 수 있고 본 연구에서는 도파민 D₅ 수용체 유전자에 주목하였다.
   국내에서는 김준모 등(1999)이 정신분열병 환자군과 정상대조군에서 DRD5 유전자의 T978C 다형성 분포를 조사하여 양 군에서 T978C 변이의 발생빈도가 차이가 있는지, 그리고 T978C 변이가 정신분열병과 상관성이 있는지를 밝히려 하였으나 직접적인 원인적 상관성은 발견되지 않았다. 현재까지 도파민 D₅ 수용체 유전자와 정신분열병의 병인과의 관계를 나타내는 직접적인 증거는 아직 발견되지 않고 있다(Sommer 등 1993). 그러나 도파민 D₅ 수용체 유전자가 정신분열병의 증상에 대한 표현인자로 작용하거나(Seeman 1993), 개인의 질병에 대한 취약성의 차이 등에 영향이 있을 것이 예측되므로 도파민 D₅ 수용체 유전자가 정신분열병의 경과에 있어서 어떤 영향을 미치는지에 대해 보다 더 연구가 필요할 것이다.
   본 연구에서는 도파민 수용체에 작용하는 항정신병약물에 대한 개개인의 반응이 도파민 수용체의 유전형의 변이와 관계있는지 알아보기 위해 한국인 정신분열병 입원 환자에서 도파민 D₅ 수용체 다형성의 대립유전자 및 유전자 다형성이 정신분열병의 치료반응과 연관성이 있는지를 조사하였다.

연구대상 및 방법

1. 연구대상
   본 연구는 1998년 4월부터 1999년 3월까지 용인 정신병원에 입원하고 있는 18세부터 65세 연령의 환자 중 정신장애 진단통계편람 제 4 판(DSM-Ⅳ)의 기준에 의해 정신분열병의 진단기준에 부합되는 총 116명의 환자를 대상으로 하였다. 한 가계에서 한 환자만 선택하였고, 구두 혹은 서면으로 연구에 동의한 환자를 대상으로 하였다.
   정신분열병 이외의 다른 합병된 정신질환이 있는 환자, 정신지체 환자, 알코올 중독 및 약물남용의 정신과적 과거력이 있는 환자, 선천적 기형이나 신경학적 질환이 있는 환자 등은 연구대상에서 제외하였다.

2. 연구방법

1) 유전자형 분석

(1) Genomic DNA의 정제
   말초 혈액 1.5ml를 13,000rpm에서 1분간 원심분리하여 혈청을 제거하고, 남은 pellet에 ACE shocking solution(NH4Cl 8g, Na2EDTAH2O 1g, KH2PO4 0.1g을 증류수 1l에 녹인 용액)을 500μl을 넣고 서서히 3분간 흔들어 적혈구를 제거한다. 상기 과정을 2회 반복한다.
   상층막을 깨끗이 제거한 후 남은 pellet에 400μl의 nucleic lysis Buffer[Tris(pH 8.0) 10mM, NaCl 400mM, EDTA 2mM]를 넣고 pellet을 잘 섞어준다. 여기에 10% SDS 27μl와 proteinase K 10μl를 첨가하고 56°C에서 2시간 동안 반응시키고 saturated NaCl 135μl를 넣고 상온에서 15분간 방치한다. 13000rpm에서 1분간 원심분리한후 상층액을 새 관에 옮긴 후 2배 부피의 에탄올에 넣고 침전된 DNA를 회수하여 새 관에 옮긴다. 이 DNA를 70% 에탄올로 세척한 후 건조시키고, 증류수 100μl에 녹인다.

(2) 중합효소연쇄반응(Polymerase Chain Reaction：PCR)을 이용한 유전자형의 판별
   DRD5 유전자에서 엑손에 위치한 돌연변이(mutation)인 T978C를 찾아내기 위하여 Sommer 등(1993)의 방법을 수정한 조건으로 중합효소연쇄반응(Polymerase Chain Reaction：PCR)을 시행하였다. 이때 T978C 부위의 다형성을 확인하기 위하여 사용한 시발체(primer)는 Sommer등(1993)이 사용한 것으로 디자인하였다. 또한 2개의 가성유전자의 증폭을 방지하기 위해 상방향(upstream)으로 하였으며 기능성 유전자와 다른 가성유전자 염기배열을 보이는 부위를 포함시켰다. 이때 사용한 시발체의 염기 배열 순서는 다음과 같다.
   시발체 I(5′-CCGGAGGGCCTTCG- 3′)과 III(5′-CCTGGGAGGAGGACT- 3′)은 C 대립유전자를 증폭하는데 사용하였고 시발체 II(5′-CCGGAGGGCCTTCA- 3′)와 III(5′-CCTGGGAGGAGGACT- 3′)은 T 대립유전자를 증폭하는데 사용하였다.
   중합효소연쇄반응은 PCR 완충액(10mM Tris HCl(pH 8.3). 50mM KCL. 1.5mM MgCl 2 0.01% gelatin)2.5ul에 200 uM dNTP. 각 primer 0.1uM. DMSO 10%(w/v). Taq polymerase 0.5 units. template DNA 250~500ng을 혼합하여 전체 25ul 반응용량이 되게 하였다. 자동온도조절기를 이용해 94°C에서 30초, 50°C에서 30초, 72°C에서 30초 30주기를 반복 수행하였고 마지막으로 72°C에서 10분간 1주기를 연장수행하였다.

2) 임상증상의 평가
   임상증상의 평가는 기준선과 48주에 각각 Positive and Negative Syndrome Scale(이하 PANSS)를 기초로 시행하였다. PANSS는 Kay 등(1987)이 만든 엄격한 기준에 따라 시행하였다. 치료반응군의 기준은 PANSS 점수가 기준 점수에 비해 48주후 20% 이상 감소된 경우를 치료반응군으로 정의하였다. 연구 시작 전에 본 평가에 참여하는 평가자들은 평가자간 신뢰도를 높이기 위해 평가척도에 대한 workshop에 참석하여 video tape를 통하여 평가자간 일치도가 0.8 이상인 상태로 안정될 때까지 연습시행을 하였다.

3. 통계분석
   치료반응군과 비반응군 간에 있어서 각각의 유전자 형(a1a1, a1a2, a2a2)들의 빈도를 비교하기 위하여 chi-square 검증법을 사용하였다. 또한 대립유전자의 빈도 역시 동일한 방법으로 분석하였다. 통계프로그램은 SPSS/PC＋ version 10.0을 사용하였고 모든 통계적 유의수준은 0.05이하로 하였다.

결     과

1. 인구사회학적 특성
   본 연구에 참여한 환자는 총 116명(남자 69명, 여자 47명)이였으며, 치료반응군은 30명(남자 18명, 여자 12명) 비반응군은 86명(남자 51명, 여자 35명)이었다. 치료반응군과 비반응군의 평균연령은 각 39.03±5.69세, 39.60±7.65세였고, 발병연령은 각 22.53±5.50세, 22.60±6.20세였다. 평균 연령과 남녀비, 발병 연령, 아형에 따른 분류, 가족력의 유무 그리고 이전 입원 횟수에서 두 군간에 유의한 차이는 없었다. 약물용량은 연구기간 동안 치료 효과와 부작용에 의해 조절되었고 투여된 항정신병약물들의 평균 용량은(클로로프로마진의 역가로 치환한 용량기준시) 각각 1146±678mg, 1165±779mg 였고 두 군간에 유의한 차이는 없었다(표 1).

2. DRD5의 유전자형에 따른 분포
   a1a1형은 25명으로 21.6%, a1a2형은 67명으로 57.7%, a2a2형은 24명으로 20.7%를 차지했다. 대립유전자 a1과 a2의 발현율은 각각 79.3%, 78.4%이었다(표 2).

3. DRD5 유전자형과 치료반응과의 관계
   48주간 항정신병약물로 치료한 후 PANSS 점수를 기초로 각 유전자형간의 치료반응을 비교하였다. a1a1 유전자형에서는 PANSS 점수에 따른 반응군과 비반응군을 비교했을 때 비반응군에서 보다 높은 빈도를 나타났으나(반응군：13.3%, 비반응군：24.4%) 이 차이가 두 군간에 통계적으로 유의하지는 않았다. a1a2 유전자형에서는 반응군과 비반응군이 각각 63.3%, 55.9%로 반응군의 빈도가 보다 높았지만 역시 유의한 차이는 없었다. a2a2 유전자형에서도 반응군의 빈도가 높았지만 유의하지는 않았다(반응군：23.3%, 비반응군 19.8%).
   대립유전자의 빈도를 반응군과 비반응군으로 나누어 분석해보았을 때도 유의한 차이를 나타내지 않았다(표 3).

고     찰

   도파민 가설은 정신분열병의 생물학적 병인론으로 가장 유력한 지지를 받고 있다. 많은 항정신병 약물들이 도파민 수용체 차단제이며 이들 약물들이 정신분열병 증상을 개선시킨다는 점과 정신분열병 환자의 뇌에 대한 양전자 방사 단층촬영술(Positron Emission Tomography；PET)등을 통해 도파민 수용체의 중요성이 강조되어 왔다. 또한 정신분열병 환자에서 도파민 D₂ 수용체의 밀도가 증가되어 있다는 사실이 정신분열병에서 도파민 수용체 이상의 증거로 제시되었다(Seeman 1987). 이후 도파민 수용체 유전자를 정신분열병의 병인에 있어 중요한 후보 유전자로 생각하여 도파민 수용체 유전자의 구조적 변이와 항정신병 약물에 대한 임상적 반응의 상관성을 찾으려는 시도가 있었지만 현재까지 이는 성공적이지 못하였다(Shaikh 등 1994；Rietschel 등 1996).
   현재까지 다섯 개의 도파민 수용체 아형이 분리되었으며 이중 도파민 D₅ 수용체 유전자는 도파민 D₁ 수용체 유전자와 상당한 동질성을 보인다. 도파민 D1 수용체는 뇌에 가장 많이 분포하는 수용체로서 신경원의 성장과 분화를 조절하고 도파민 D₂ 수용체의 활동을 조절하는 중요한 수용체이다(Rao 등 1991). 또한 최근의 연구에서는(Okubo 등 1997) D₁ 수용체가 음성증상과 연관이 있으며 Wisconsin card sorting test에서 낮은 수행을 나타내왔다. 더욱이 선택적인 도파민 D₁ 수용체 길항제인 SCH 39166의 투여가 양성증상에는 효과가 없으나 음성증상에 어느 정도 효과가 있었다(Den Boer 등 1995). 도파민 D₅ 수용체 유전자는 1개의 기능성 유전자(functional gene)와 2개의 가성 유전자(pseudo gene)가 있으며, 이는 각각 4p_16.1, 2p_11.1-p_11.2, 1q_21.1 염색체 상에 위치하고 있음이 밝혀졌다(Grandy 등 1992；Nguyen 등 1991). 이러한 도파민 D₅ 수용체 유전자 m-RNA는 D₁ 수용체 유전자, D₄ 수용체 유전자와 함께 대뇌 변연계 및 대뇌피질에 일차적으로 분포되어 있으며 선조체(striatum)에는 밀도가 적다(Rappaport 등 1993). 도파민 D₅ 수용체는 D₁ 수용체보다 내인성 신경전달물질 도파민에 대한 10배 이상의 친화력을 보여 이 수용체가 도파민체계를 유지하는데 중요하며(Weinshank 등 1991) 도파민으로 매개되는 사건과 D₂ 수용체 활성의 조절에도 관여하므로 D5 수용체의 유전자는 정신분열병에 대해 특히 좋은 후보유전자가 될 수 있다.
   최근까지 도파민 D₅ 수용체의 정신분열병의 병태생리에 대한 역할을 규명하려는 연구가 많이 이루어지고 있지만 아직까지는 명확치 않은 상태이고(Sobell 등 1995；Sommer 등 1993), 국내에서도 김준모 등(1999)이 환자-대조군 연구를 통해 이를 검증하려 하였으나 도파민 D₅ 수용체 다형성과 정신분열병 간에 원인적 상관성을 찾지 못하였다. 하지만 아직까지도 대립형질 발현정도의 차이가 정신분열병의 병리와 관련이 있을 가능성은 배제할 수 없어 이에 대한 연구가 계속되고 있다. 더욱이 도파민 D₅ 수용체 유전자에 있어서는 항정신병약물에 대한 임상적 반응의 상관성에 대해 아직 연구된 바 없다.
   이러한 배경에서 본 연구는 도파민 유전자 다형성이 정신분열병의 병인과 관련이 있고 임상반응에 영향을 준다는 가설하에 도파민 D₅ 수용체 다형성과 임상적 반응의 상관성을 비교한 연구이다. 그러나 연구결과 각 유전자형에 있어서 48주의 항정신병약물 치료 후에 평가한 PANSS 점수의 변화는 유의미한 차이가 없었다. a1a1 유전자형에서는 반응군에 비해 비반응군에서 보다 높은 빈도를 나타냈고 a1a2, a2a2 유전자형에서는 반응군의 빈도가 보다 높았지만 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 대립유전자의 빈도도 역시 반응군과 비반응군 간에 유의한 차이를 나타내지 않았다. 이는 D₅ 수용체 이외의 다른 도파민 수용체 유전자 다형성과 항정신병약물 치료반응간의 상관성을 조사한 이전의 연구결과와도 일치하는 것이다(Mana 등 1998). 즉, 정신분열병 환자를 항정신병약물로 치료하는 경우에 있어서 도파민 수용체 유전자 다형성이 임상반응에 영향을 미치지 않는다는 것을 의미한다.
   하지만 정신분열병의 원인이 다양하고 이질적인 면을 고려할 때 단순한 방법으로 치료결과를 예측하기란 어려울 것으로 보인다. 본 연구의 제한점은 첫째, 연구 결과를 전체 정신분열병 환자에게 일반화시키기 어렵다는 것이다. 본 연구가 지역사회 정신분열병 환자들을 대상으로 한 연구가 아니고 특정병원에 장기간 입원해 있는 만성 정신분열병 환자들을 대상으로 시행한 연구라는 점을 지적해야 하겠다. 둘째, 환자마다 인구학적 변인 및 복용하는 약물등이 광범위하고 이질적이어서 동일집단으로 보기에 어려움이 있다. 셋째, 본 연구에 포함된 환자들은 만성 정신분열병 환자들로 이미 연구 시작 전에 항정신병약물을 투여 중이었고 항정신병약물 투여 전후의 변화를 비교할 수 없었다.
   따라서 적절한 집단을 대상으로 하여 특정 항정신병 약물로 치료하는 경우에 유전자형과 약물치료 전후의 치료반응을 비교하는 연구가 향후 필요할 것이며 또한, 항정신병약물이 도파민D₅ 수용체에만 작용하는 것이 아니고 D₁ 수용체부터 D₄ 수용체까지 모두 작용하므로 이들 수용체에 있어서도 유전자 다형성을 고려하는 종합적인 분석이 필요할 것이다. 또한 도파민 수용체 이외에 항정신병약물의 작용과 관계있는 다른 수용체들도 약물에 의한 치료반응에 영향을 미친다. 그 근거로서 세로토닌 수용체 유전자 다형성과 항정신병약물 반응사이에 상관관계가 있다는 연구결과도 있다(Arranz 등 1998).
   요약하면, 본 연구는 다양한 항정신병약물로 치료받은 116명의 만성 정신분열병 환자들을 대상으로 도파민 D₅ 수용체 유전자 다형성과 치료반응간의 관계를 조사하였다. 연구 결과 유전자 다형성과 PANSS로 측정한 임상 반응간에는 상관성이 없었다. 하지만 본 연구 결과만으로 도파민 D₅ 수용체 다형성과 항정신병약물 치료간에 상관성이 없다고 단정할 수는 없고 본 연구의 결과를 확인하는 작업들이 뒤따라야 할 것이다.